肩关节镜修复术联合玻璃酸钠腔内注射治疗肩袖损伤的临床研究＊

曾展鹏 郑伟杰

肩袖损伤是临床常见肩关节疾病，常伴有肩关节疼痛、上肢抬举无力等表现，长期发展极易导致肩关节粘连，对患者肩关节运动造成影响[1]。当前最广泛的治疗方式是肩关节镜袖修补术，可有效修复受损肩袖，以改善患者肩部功能，但术中需行部分肩关节囊切除，易损伤关节囊完整性，且肩袖修复后所产生的纤维组织增生，易在肌腱周围形成粘连带，限制关节活动，影响术后肩关节功能恢复[2]。因此，如何有效改善肩关节功能是关键。玻璃酸钠作为一种高分子直链聚糖，具有营养、润滑肌腱的作用，可通过抑制炎症介质释放，减少术后关节粘连，目前已被广泛应用于多种关节疾病，但关于其辅助用于肩关节镜修复术以治疗肩带损伤患者的报道较少[3]。基于此，本研究将探讨玻璃酸钠腔内注射辅助治疗肩袖损伤患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将2020年1月-2021年12月广州市番禺区中医院收治的61例肩袖损伤患者分为对照组（n=30）和试验组（n=31）。纳入标准：（1）符合肩袖损伤的诊断标准[4]；（2）肩袖损伤分级[5]为Ⅱ、Ⅲ级；（3）均为单侧损伤；（4）损伤组织前后径在50 mm内。排除标准：（1）对本研究所用药物过敏；（2）近3个月内有肩袖损伤治疗史；（3）伴类风湿性关节炎等累及肩关节疾病；（4）依从性差。对照组，男18例，女12例；年龄47～73岁，平均（60.00±7.17）岁；患侧：左侧14例，右侧16例；肩袖损伤分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。试验组，男17例，女14例；年龄46～70岁，平均（59.97±7.76）岁；患侧：左侧15例，右侧16例；肩袖损伤分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级10例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组手术均由同一组医生执行。对照组给予肩关节镜修复术治疗。全身麻醉起效后，控制患者收缩压在90～100 mmHg，取侧卧位，标出肩峰、肩锁关节、喙突骨性标志及前后标准入路、前外侧入路、前肩峰下入路，常规消毒铺巾。建立肩关节镜光源系统及工作套筒，后入路进入肩关节，探查盂肱关节前方，探查肱二头肌长肌腱、冈上肌、肩胛下肌等，明确肩袖关节面损伤和关节滑膜增生情况，并清理增生滑膜及粘连情况。其后将关节镜转入肩峰下间隙，外侧入路进刨削刀清理肩峰下滑囊及肩峰下表面，肩峰下骨质增生，予清理肩峰下骨质增生行肩关节成形术。最后探查见冈上肌前方撕裂口，对大结节骨床进行打磨，根据撕裂程度，置入1～2枚直径为4.5 mm的带线锚钉，过线钩依次过线缝合损伤肩袖，用1～2枚肌腱韧带锚钉对尾线进行固定，剪去尾线，缝合伤口。

试验组在对照组基础上给予玻璃酸钠腔内注射治疗：手术皮肤切口缝合完毕后，即刻于肩关节腔内注射玻璃酸钠注射液（生产厂家：生化学工业株式会社，批准文号：注册证号H20140533，规格：2.5 ml/支）2.5 ml，于术后 2、3 周再次行患侧肩关节玻璃酸钠注射，操作过程严格按照无菌原则进行。

两组术后均由手术医生指导肩关节功能锻炼。第一阶段（术后0～4周）：这个阶段的首要目标是减轻术后疼痛肿胀，维持适当的关节活动度，预防失用性肌萎缩和防止关节粘连，应以被动活动为主，避免肩部的软组织再次受损。第二阶段（术后5～8周），逐步过渡至主动功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组肩功能、炎症反应及肩关节活动度。（1）肩功能。治疗前、治疗2个月后，采用Constant-Murley肩关节评分（CMS）[6]进行评估，该量表包括疼痛（0～15分）、日常生活活动（0～20分）、主动活动范围（0～40分）、肌力（0～25分）4个维度，得分越高肩功能越好。（2）炎症反应。治疗前、治疗2个月后，检测两组C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及红细胞沉降率（ESR）情况。（3）肩关节活动度。治疗前、治疗2个月后，采用量角器对上举、外展、外旋进行测量。上举：将测量器的轴心贴在肩峰上，其中一只测量臂平行于腋窝中线，沿上臂纵轴移动另一只臂，两臂之间夹角；外展：以测量角轴心贴于肩关节后，健侧臂与身体中心线保持平行，患臂从靠近身体部位向外侧远离身体；外旋：肘关节弯曲90°时，掌心向上，整个前臂向外张开。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩功能

治疗前，两组CMS各维度得分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月后，两组CMS各维度得分均高于治疗前，且试验组均高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组肩功能评分比较[分，（±s）]

表1 两组肩功能评分比较[分，（±s）]

组别 疼痛日常生活活动治疗前 治疗2个月后 t值 P值 治疗前 治疗2个月后 t值 P值试验组（n=31） 4.81±1.12 9.21±1.84 11.237 ＜0.001 6.75±1.48 18.21±1.01 35.423 ＜0.001对照组（n=30） 4.66±1.04 8.24±1.53 10.654 ＜0.001 6.93±1.52 17.02±1.89 22.932 ＜0.001 t值 0.542 2.242 0.468 3.053 P值 0.590 0.029 0.641 0.004

表1（续）

2.2 炎症反应

治疗前，两组CRP、IL-6、ESR对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月后，两组CRP、IL-6、ESR均低于治疗前，且试验组均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组炎症反应指标比较（±s）

表2 两组炎症反应指标比较（±s）

组别 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治疗前 治疗2个月后 t值 P值 治疗前 治疗2个月后 t值 P值试验组（n=31） 65.59±9.05 29.63±6.07 18.279 ＜0.001 200.94±16.45 127.63±17.26 16.971 ＜0.001对照组（n=30） 68.14±9.77 35.45±6.87 15.156 ＜0.001 200.66±17.85 138.90±6.17 18.175 ＜0.001 t值 1.057 3.502 0.064 3.417 P值 0.295 0.001 0.949 0.002

表2（续）

2.3 肩关节活动度

治疗前，两组肩关节上举、外展、外旋活动度对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月后，两组肩关节上举、外展、外旋活动度均高于治疗前，且试验组均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肩关节活动度比较[°，（±s）]

表3 两组肩关节活动度比较[°，（±s）]

组别 上举外展治疗前 治疗2个月后 t值 P值 治疗前 治疗2个月后 t值 P值试验组（n=31） 32.81±3.31 74.75±6.08 33.306 ＜0.001 38.84±4.84 78.38±7.86 23.567 ＜0.001对照组（n=30） 32.90±3.17 67.72±11.70 15.751 ＜0.001 39.24±4.77 69.86±11.43 13.574 ＜0.001 t值 0.108 2.933 0.325 3.382 P值 0.914 0.005 0.746 0.001

表3（续）

3 讨论

肩袖损伤多由撞击、运动等作用于肩关节造成袖子状肌肉样结构损伤引起，极易导致早期肩部疼痛，造成肩关节失稳、关节活动受限，为患者日常生活带来严重影响[7]。肩关节镜袖修补术具有创伤小、出血少、恢复快的优势，是临床用于治疗肩袖损伤的主要手段，可有效修补损伤肩袖，恢复肩关节功能，但修复手术的施行，术中难免会造成组织损伤，易增加局部炎症反应刺激，引起关节内滑液流失，且在术后肩峰成型过程中，肩峰下周围结缔组织及滑囊增生，易造成关节周围软组织粘连，影响术后关节组织修复效果[8]。因此，术后积极采取有效方案以减少关节粘连，促进早期功能恢复至关重要。玻璃酸钠是由滑膜细胞分泌而产生的酸性黏多糖，可对滑膜成纤维细胞进行刺激，以增加内源性玻璃酸钠合成，加快Ⅰ型胶原蛋白形成，减轻关节粘连，促进肌腱愈合[9]，将其辅于肩关节镜袖修补术用于肩袖损伤患者可能会弥补单用肩关节镜袖修补术的不足。

肩袖损伤的发生往往伴随着炎症反应，以CRP、IL-6、ESR等为核心的炎症介质可诱导机体发生串联性瀑布样反应，导致疾病恶化，通过下调炎症因子水平可降低机体炎症反应，增强组织修复[10]。本研究中，治疗2个月后，两组CMS各维度得分均高于治疗前，且试验组均高于对照组（P＜0.05）。治疗2个月后，两组CRP、IL-6、ESR均低于治疗前，且试验组均低于对照组（P＜0.05）。说明玻璃酸钠腔内注射辅助治疗可减轻患者炎症反应，促进肩关节功能恢复。可能的原因是肩关节镜袖修补术主要于关节镜下进行，其术野清晰，不仅能有效清除坏死组织，消散炎症介质，完成受损肩袖修复，还能对肩关节渗透压进行调整，以平衡关节酸碱度，改善关节内环境，促进关节恢复[11]。而玻璃酸钠可黏附于肩关节腔组织表面，有效防止炎症递质到达肩部关节内引起炎症扩散，抑制炎症介质释放；同时玻璃酸钠具有黏弹性补充疗法的作用，可通过诱导关节内滑膜细胞大量分泌内源性透明质酸钠，调节关节腔液电解质，从而在受损软骨灶处形成屏障，防止病损扩大，进而保护术后肩关节腔内组织免受损伤，为术后肩关节功能的恢复提供保障[12]；且该物质富含多种活性因子，可对肌腱干细胞进行刺激，加速肌腱细胞生长，促进肌腱胶原合成，利于软骨损伤的修复。另外，黄林峰等[13]在老年膝骨关节炎患者关节镜清理基础上采用玻璃酸钠腔内注射治疗发现，腔内注射玻璃酸钠可长时间控制机体炎症反应，以进一步减少关节疼痛，促进肩关节功能恢复，本研究结果与其相符。

霍卫峰[14]报道证实，对半月板损伤患者先行关节镜手术，而后采取玻璃酸钠腔内注射，其康复效果较半月板良好患者恢复缓慢，但术后12个月两者半月板被动活动度无明显差异，表明关节镜联合玻璃酸钠腔内注射进行关节损伤具有一定可行性。本研究中，治疗2个月后，两组肩关节上举、外展、外旋活动度均高于治疗前，且试验组均高于对照组（P＜0.05）。说明玻璃酸钠腔内注射辅助治疗可改善肩关节活动度。可能的原因是肩关节镜修复术主要于关节镜直视下进行部分增生滑膜切除和关节软骨剥离，有效修复受累肩关节软骨表面，增加局部血液循环，促使毛细血管扩张，以改善肌肉定性，保持身体代谢平衡，增强运动协调性，继而扩大关节活动范围，增加关节活动度[15]。而玻璃酸钠具有较强的润滑作用，其经肩关节腔注射可减少关节软骨间的摩擦力，有效避免因关节长期摩擦导致关节软骨受损而造成的关节活动受限；且该药物可刺激关节腔产生内源性透明质酸钠，润滑肩关节组织，保护关节软骨，有效抑制因软骨摩擦而导致的滑膜疼痛感觉器官兴奋，进而降低疼痛阈值，减轻疼痛，有利于患者早期进行关节锻炼，以增加关节活动，促进肩袖腱骨愈合。此外，龚时国等[16]采用肩关节镜联合玻璃酸钠腔内注射、倍他米松对60例肩袖损伤患者进行比较处理，结果发现肩关节镜联合玻璃酸钠可有效降低术后疼痛评分，扩大肩关节运动范围。胡学飞[17]将关节镜清除术与关节腔内注射玻璃酸钠联合用于50例膝关节骨性关节炎患者中进行研究发现，该方法对改善患者关节活动度具有显著作用。同时陈劲松等[18]以94例半月板损伤患者为例，在关节镜半月板成形术后进行玻璃酸钠注射发现，术后4周联合组膝关节活动度（122.65±7.34）°，较单纯使用关节镜半月板成形术的（110.41±8.26）°恢复好。以上研究均可表明玻璃酸钠腔内注射的优越性。

综上所述，玻璃酸钠腔内注射辅助治疗可有效改善肩袖损伤患者炎症反应，提高肩关节活动度，促进肩关节功能恢复。