前外侧单切口手术入路在Pilon骨折合并腓骨骨折的效果及对骨折端愈合、踝关节功能的影响

冯炜炜 徐厚高 陈金 崔巍 王慧

Pilon骨折属于胫骨远端骨折，累及胫距关节面，较复杂多变，可造成胫骨远端关节面粉碎严重、合并骨缺损等[1]，多为高能量创伤所致，同时常伴腓骨骨折，占75%～85%，可伴严重软组织挫伤、胫骨干骺端压缩性移位等，对患者日常生活工作可造成很大影响，需及时处理[2]。既往临床多应用传统的切开复位内固定方法来治疗该骨折，术中多应用双切口入路，术野范围相对较大，造成创伤更大，容易加剧骨折周边软组织再损伤，双切口入路手术时间比较长，容易增加感染风险，且皮肤张力在长时间手术止血带放松后可造成缝合困难，进而引发皮肤坏死、造成骨外露，不利于手术效果及术后愈合[3]。近年来临床医疗技术不断进步，前外侧单切口手术入路逐渐用于该骨折治疗中，其对骨折端血供影响较小，符合骨折治疗所提倡的生物学原则[4]。本研究将前外侧单切口手术入路用于2018年5月-2021年1月苏州市相城人民医院收治的34例Pilon骨折合并腓骨骨折患者中，旨在评价其效果及对骨折端愈合、踝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月-2021年1月苏州市相城人民医院收治的Pilon骨折合并腓骨骨折患者68例为研究对象。（1）纳入标准：①年龄＞18岁；②经临床症状、影像学手段确诊为Pilon骨折，且合并腓骨骨折；③均为新鲜且闭合性骨折；④均符合手术指征。（2）排除标准：①病理性骨折；②既往有相同部位骨折病史；③存在重要神经血管损伤；④严重心脑血管疾病；⑤关节面内侧严重粉碎；⑥合并筋膜间室综合征；⑦合并肝肾功能异常；⑧合并心理、精神疾病；⑨有手术或麻醉禁忌证；⑩妊娠期、哺乳期女性。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各34例。对照组，男20例，女14例；年龄19～71岁，平均（45.12±2.03）岁；骨折原因：重物砸伤11例，交通事故15例，高空坠落8例；AO分型：43-A1型8例，43-B1型16例，43-C1型10例；伤后就诊至手术时间6～15 d，平均（10.57±1.39）d。观察组，男19例，女15例；年龄20～72岁，平均（45.25±2.11）岁；骨折原因：重物砸伤10例，交通事故14例，高空坠落10例；AO分 型：43-A1型9例，43-B1型15例，43-C1型10例；伤后就诊至手术时间7～15 d，平均（10.72±1.48）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组入院后均抬高患肢牵引制动，同时给予改善循环、充分消肿等对症处理，对照组采取前内-后外侧双切口入路手术治疗，行传统手术入路方式，经后外侧入路后对腓骨进行妥善固定，并恢复腓骨长度，应用解剖锁定接骨板固定骨折断端，后在踝关节前内侧距离外侧切口＞7 cm处行前内弧形切口，充分显露关节面，术中应用克氏针辅助固定及复位，之后近端经皮插入相应接骨板，并于远近端分别拧入相应螺钉固定。于C臂机透视下复位效果满意后，予以常规关闭切口。

观察组前外侧单切口入路手术治疗，术前对胫骨干骺端损伤长度及部分进行精准判断，以腓骨前缘为起点沿骨折部位切开至踝关节处，形成“L”形切口，远端弧形延伸，沿腓骨前缘将伸肌上支持带纵向切断，于外踝上5～7 cm处的肌肉间隙与骨间膜间寻找腓动脉穿支，注意避开或结扎以预防术后血肿。术中注意避免损伤腓浅神经，牵开小腿前间隙软组织，充分显露胫骨远端，保存全层皮瓣后避免对皮下组织进行分离，并切断下胫腓前韧带，直视下使骨折块复位，按照传统手术复位顺序进行固定操作，先对腓骨进行复位，对胫骨远端及关节面进行有效恢复，若干骺端缺损严重可填入植骨。于C臂机透视下确认复位效果，满意后应用钢板对胫骨远端及腓骨进行固定操作，并对韧带、支持带进行修复，之后以生理盐水对伤口进行反复冲洗，常规闭合切口。

两组术后均给予止痛、抗感染治疗，术后第2天鼓励患者拄拐下床活动，注意避免患肢负重，术后2周可拆线，术后3周指导患者行不负重的踝关节屈伸锻炼，术后6周指导患者行负重锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）于术后6个月应用Mazur等[5]制定的踝关节症状与功能评分对两组进行评价，优：＞90分，患者无肿胀、疼痛等症状，步行正常未受到限制；良：80～90分，患肢有轻微肿胀、疼痛症状，可正常步行且不受限；可：70～79分，患肢活动时可出现疼痛，为正常活动度的1/2，步态表现正常；差：＜70分，踝关节明显肿胀，患者行走或静息时均有疼痛症状，为正常活动度的1/2以下，存在跛行情况。良好=优+良+可。（2）记录两组骨性愈合、下床活动、负重行走及住院时间。（3）于术前、术后1个月对两组踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度及矢状位角度进行测量。（4）应用美国足踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分（AHS）[6]对两组术前、术后1年进行测评，主要内容包括功能（50分）、疼痛（40分）、对线（10分），总分100分，分数越高足踝功能表现越好，该量表信效度为0.861。（5）记录两组术后并发症情况，并发症包括软组织感染、皮肤坏死、血管损伤。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复位优良率比较

观察组治疗后复位优良率为97.06%，明显较对照组82.35%高（P＜0.05），见表1。

2.2 两组康复指标比较

观察组骨性愈合时间、下床活动时间、负重行走时间、住院时间均较对照组短（P＜0.05），见表2。

表2 两组康复指标比较[d，（±s）]

表2 两组康复指标比较[d，（±s）]

组别 骨性愈合时间 下床活动时间 负重行走时间 住院时间观察组（n=34） 96.25±9.26 5.49±1.27 152.48±15.82 9.05±1.52对照组（n=34） 170.49±12.35 7.63±1.68 214.91±19.75 12.17±1.94 t值 28.044 5.925 14.386 7.382 P值 0.000 0.000 0.000 0.00

2.3 两组踝穴指标比较

术前，两组踝穴指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，两组踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度及矢状位角度均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组踝穴指标比较（±s）

表3 两组踝穴指标比较（±s）

组别 踝穴高度（mm） 踝穴宽度（mm） 踝穴深度（mm）术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月观察组（n=34） 34.53±1.58 29.69±0.85* 45.01±1.85 38.79±1.21* 41.03±2.01 34.12±1.34*对照组（n=34） 34.59±1.55 32.75±1.24* 45.06±1.91 42.13±1.72* 41.07±2.08 38.26±1.86*t值 0.158 11.868 0.110 9.261 0.081 10.530 P值 0.875 0.000 0.913 0.000 0.936 0.000

表3（续）

2.4 两组足踝功能评分比较

术前，两组AOFAS-AHS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组AOFASAHS评分均高于术前，且观察组均高于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组足踝功能评分比较[分，（±s）]

表4 两组足踝功能评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 功能 疼痛 对线术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年观察组（n=34） 23.06±1.27 44.71±3.64* 16.93±1.07 35.83±3.18* 3.16±0.85 7.28±1.68*对照组（n=34） 23.12±1.35 35.62±2.04* 16.99±1.15 29.76±1.95* 3.21±0.93 6.01±1.24*t值 0.189 12.702 0.223 9.488 0.231 3.547 P值 0.851 0.000 0.824 0.000 0.818 0.000

2.5 两组并发症发生情况比较

观察组并发症的发生率为2.94%，较对照组的20.59% 低（P＜0.05），见表 5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

Pilon骨折合并腓骨骨折是临床常见的一种骨折类型，主要是高能量创伤导致，常伴严重软组织损伤，可增加手术难度及风险。Pilon骨折合并腓骨骨折的治疗目的为获取关节面解剖复位，有效恢复力线，维持关节稳定性，促进骨折愈合，达到无痛负重运动的目的，同时积极预防并发症[7]。

胫骨远端皮肤软组织较薄，覆盖少，因此血运较差，受到外力及手术创伤后容易破坏血运，且软组织肿胀后无相应容积代偿，造成软组织坏死，若术中采取两个切口，可进一步加剧水肿，进而影响术后恢复[8]。既往临床多应用双切口入路手术治疗Pilon骨折合并腓骨骨折，即通过两个部位切口对不同骨折进行处理，对应骨折直接入路处理为其主要优势，可充分暴露术野，利于医师操作[9]。但双切口可延长手术时间，增加感染风险，且双切口可增加对患者的创伤，加重骨折部位水肿程度，在皮肤状态较差或肢体较细的患者中适应性较差[10]。此外该类骨折接骨板多置于胫骨外侧面，传统的前内侧手术入路放置比较困难，经常需要过度牵拉软组织造成副损伤，且前内侧切口下方软组织及皮肤较少，容积性较差，在受钢板刺激后组织缺血会出现软组织或皮肤坏死，故临床一直积极探寻更加安全有效的手术入路方式[11]。

手术入路在骨折显露复位上非常重要，需根据骨折部位、骨折线方向、粉碎程度、软组织损伤程度、内固定方式等方面进行综合考虑。有研究表示直接入路Pilon骨折，暴露骨折断端位置，可减少软组织剥离及破坏血运，确保较好复位及康复效果[12]，也是本次研究选择前外侧单切口的理论依据。前外侧但切口入路具有以下优势：（1）单个切口对患者创伤较小，利于减少术中出血，从而降低术后并发症相关风险，利于术后恢复。（2）单切口可在同一切口对所有骨折进行处理，利于提高皮肤条件较差患者的手术耐受性，增加手术选择，最大程度对软组织血运进行保护，减少感染风险，从而降低皮肤损伤或坏死的风险[13]。（3）单切口可充分显露胫骨远端、后踝及外踝骨折块，医师可于直视下进行复位，有效恢复腓骨长度，保持踝部稳定性。（4）单切口可从近端延伸至远端，利于较好显露两处骨折部位，基本不会对小腿前间室造成太多干扰，术中肌间隙进入，可较好对胫骨前侧血循环进行保护。（5）Pilon骨折多位于小腿前内或内侧，单切口可避免切口通过内侧软组织损伤部位，不需考虑多切口时皮桥＞7 cm宽度的要求，利于闭合切口，从而降低切口相关并发症[14]。即使术后出现相关并发症，因由骨折及钢板表面大量软组织进行覆盖，通过换药等简单方式处理，感染发生率低，内置物通常不外露。

笔者认为，前外侧单切口手术入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折可于直视下充分显露胫骨远端关节面，通过外牵伸趾肌及胫前肌，可充分暴露内踝关节面，通过内牵可暴露胫腓联合，有效对Pilon骨折的关节面进行复位，获得理想固定效果，从而改善患者踝关节功能[15]。但单切口也存在以下局限：（1）对于累及前、前外侧的B型骨折，涉及外侧关节面粉碎的C型骨折，单切口可以很好地暴露及复位。（2）对于内、后侧柱存在显露不充分情况，在术中复位时需应用克氏针辅助撬拨复位，因为无法直视容易复位失败，从而需联合后内侧切口，钝性分离组织暴露进行补救。孙少美等[16]研究结果显示，观察组治疗优良率为95.45%，较对照组的93.18%高。本研究结果显示，观察组复位优良率较对照组高，与孙少美等[16]研究结果基本一致。提示前外侧单切口入路治疗Pilon骨折效果理想，分析原因可能为前外侧单切口手术入路可较好暴露胫骨远端关节面，直视下利于复位，该切口长度可根据骨折情况进行调节，从而获得最佳效果[17]。本研究结果显示，观察组骨性愈合时间、下床活动时间、负重行走时间、住院时间均较对照组短（P＜0.05）。提示前外侧单切口手术入路可促进患者尽快恢复。本研究结果显示，术后1个月，两组踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度及矢状位角度均低于术前，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。术后1年，两组AOFAS-AHS各维度评分均高于术前，且观察组均高于对照组（P＜0.05）。分析原因可能为前外侧单切口入路通过直视下复位胫骨，固定腓骨，可提供有效的内固定，获取良好软组织覆盖，利于改善患者足踝功能。本研究结果显示，观察组并发症率较对照组低（P＜0.05）。分析原因可能为单切口可减少手术操作时间、切口暴露时间，从而降低感染的风险，还可减少皮肤张力，降低缝合难度，从而降低皮肤坏死的风险[18]。

综上所述，前外侧单切口手术入路治疗Pilon骨折合并腓骨骨折的效果满意，也能促进骨折端愈合，促进踝关节功能恢复，值得推广。