双手慢性钙化性关节周围炎1例

廖思敏，邓小虎，赵玉荣，杨春花，张江林，朱 剑

解放军总医院第一医学中心 风湿免疫科，北京 100853

钙化性关节周围炎是因钙质沉积在肌腱、韧带、关节囊或关节周围其他软组织内而得名，于1907年被Charles[1]首次报道。钙化性关节周围炎常累及大关节，以肩关节最常见，髋、膝、肘、腕关节、椎间盘也相继有报道[2-3]，而指间关节、掌指关节受累相对少见。本文报道双手慢性钙化性关节周围炎1例并文献复习，以期为临床医师在鉴别双手多关节炎方面提供更多诊疗思路。

1 病例资料

1.1病史 患者，女性，32岁，因“双手指疼痛4年，加重半年”入院。2017年无诱因出现双手第2、3、4指近端指间关节，右手第2指掌指关节，左手第2、3掌指关节疼痛，多次在当地诊所接受指间关节红茴香注射液和利多卡因注射，多关节疼痛可缓解，但反复发作，每年发作2 ~ 3次。2019年起出现双手掌指关节疼痛伴肿胀明显，再次行上述药物局部注射治疗。至今注射次数超过20次，其中双手第2近端指间关节最频繁，均超过5次。2021年7月起指间关节注射上述药物后肿痛不能缓解，影响握拳，于2021年8月就诊解放军总医院第一医学中心风湿免疫科。病程中无其余关节肿痛，无皮疹、口眼干，无光过敏、面部红斑、猖獗齿、雷诺现象等。既往史、个人史、家族史无特殊。

1.2入院后查体 体温36.7℃，心率75/min，呼吸18次/min，血压119/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。体形正常，自主体位。皮肤、淋巴结、肺、心脏、腹查体未见异常。关节查体：左手第2、4指近端指间关节双侧、第3指近端指间关节外侧、右手第2、3、4指近端指间关节双侧膨大；左手第2近端指间关节压痛。余关节查体无异常。

1.3辅助检查 血常规：血红蛋白130 g/L、红细胞计数3.99 × 1012/L、白细胞计数3.98 × 109/L、血小板计数273 × 109/L；补体C3、补体C4、免疫球蛋白IgG、抗瓜氨酸化蛋白抗体(anticitrullinated protein antibodies，ACPA)、类风湿因子、抗核抗体谱、HLA-B27阴性；尿常规、粪常规、C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率、肝肾功能、凝血、电解质、肿瘤标志物、甲状腺功能正常；病毒、细菌、真菌、布氏菌筛查、结核干扰素试验(T-spot)筛查阴性。

1.4影像学检查 双手正位X线片(图1A)：双手第2、3、4近端指间关节间隙旁，右手第2掌指关节间隙旁见多发点片状高密度影，软组织影肿胀，余骨未见明确骨质改变。左手第2近端指间关节超声(图2)：关节周围见少量低、无回声区，最厚处2 mm。低、无回声区内见少量点状高回声飘浮和致密性点状强回声，彩色能量多普勒血流(PDI)显示其内未见明显血流信号。左手第2近端指间关节骨面光滑。肩、肘、膝、踝关节X线片未见异常。双手MRI(右手MRI冠状位图1B)：双手第2 ~ 4近端指间关节周围见结节状长T1短T2信号影，相邻周围见软组织内斑片状长T1长T2信号影，余骨质形态信号未见明确异常。

图1 影像学检查 A：双手X线片；B：右手MRI冠状位可见关节周围钙质异常信号影(箭头)

图2 左手第2近端指间关节超声，钙质沉积(箭头)

1.5病理 左手食指桡侧指间关节周围穿刺物病理：纤维组织内见灶状钙化(图3A蓝箭头)，组织细胞、慢性炎细胞浸润和多核巨细胞反应(图3A红箭头)，小血管增生(图3B)。

图3 关节周围物质穿刺病理 A：蓝箭头为钙质沉积；红箭头为巨细胞；B：血管增生(箭头)

1.6诊断、治疗和随访 患者为青年女性，有双手小关节反复疼痛，多次关节局部注射红茴香和利多卡因注射液，病初疼痛可缓解，近半年疼痛加重伴肿胀，炎症指标、类风湿因子、ACPA等风湿科抗体全阴，不符合类风湿关节炎、结缔组织病、脊柱关节炎的典型特点。根据患者血尿酸和关节超声图像，痛风、假痛风不考虑。患者感染指标筛查全阴，感染性关节炎不考虑。结合患者双手X线、MRI和病理结果，提示异物钙质沉积，该患者诊断考虑钙化性关节周围炎。给予患者美洛昔康7.5 mg 2次/d口服治疗，疼痛缓解。半年后电话随访患者仍有轻微疼痛，间断口服美洛昔康。

2 讨论

钙化性关节周围炎常为多关节炎，平均发病年龄为45岁，更年期女性发生率更高[2]。临床表现为关节疼痛、肿胀，局部皮肤发红，甚至少部分患者可以出现发热[4]。实验室化验不特异，炎性指标C反应蛋白、红细胞沉降率以及血常规等正常；关节液微生物培养阴性。该病以钙质沉积在肩关节最常见，发生率为2.7%[5]。Sandstrom[6]于1938年首次系列报道320例钙化性关节周围炎病例，提出将该病分为三型：急性、慢性和潜伏性。急性钙化性关节周围炎常为自限性，4周内患者症状可自发缓解。而慢性钙化性关节周围炎为反复关节疼痛且持续时间4周以上。在Sandstrom[6]发表的研究结果中除肩关节外，受累部位还可有肘、腕、髋、膝等，但都以钙质沉积在大关节更为多见，手、足小关节受累少见。2020年Tomori等[4]总结既往仅有61例病例报道手钙化性关节周围炎，其中近端指间关节受累最多，其次为远端指间关节，而掌指关节受累十分罕见。61例手钙化性关节周围炎患者中仅有3例合并掌指关节受累。我们报道的这例32岁女性手慢性钙化性关节周围炎患者，受累关节全部为小关节，分别是6个近端指间关节和1个掌指关节，无肩、膝等大关节受累。

钙化性关节周围炎病因目前仍不清楚，但认为韧带、肌腱、滑囊等部位因机械、代谢或其他因素导致的缺氧是使得钙质沉积在关节周围的主要原因[2]。急性钙化性关节周围炎中有约1/3的患者有外伤史[2]。部分慢性钙化性关节周围炎患者合并钙、磷代谢异常。当钙、维生素D摄入过度，或钙调节蛋白缺乏，或罹患甲状旁腺疾病、慢性肾病均可因血钙、血磷浓度升高，使钙质易沉积在软组织内[7]。Mirahmadi[8]报道了9例尿毒症患者血液透析后出现腕、膝钙化性关节周围炎，提出当血钙与血磷乘积大于75 mg/100 mL时，钙质易沉积在关节周围软组织内。另外长病程且血糖控制不佳的糖尿病患者也是钙化性关节周围炎高发的风险人群。Mavrikakis等[9]开展的对照研究发现，824例成年人糖尿病患者中有262例(31.8%)出现钙化性肩关节周围炎，与320例年龄性别匹配的健康人群相比发生率明显升高；且发生钙化性关节周围炎的这部分患者接受胰岛素治疗平均7.4年。可能的原因：胰岛素缺乏会抑制胶原合成，易使更多的成纤维细胞衰老死亡，堆积在结缔组织中，后期形成钙化物质；胰岛素对于黏多糖合成非常重要，在糖尿病动物模型鼠中发现关节和关节周围的黏多糖显著减少，从而继发硫酸软骨素及钙离子沉积在关节周围[10]。本例手钙化性关节周围炎患者既往无糖尿病、甲状腺疾病、肾病等基础病，且查血糖、电解质、肝肾功能均正常。长期接受外源性物质局部关节注射，可能是其继发钙质沉积的原因。在接诊钙化性关节周围炎患者时需仔细询问外伤史或是否有共患病，可为临床医师在了解病因上提供一定的证据。

钙化性关节周围炎病理过程分四期[2]。第一期为钙化前期：肌腱中胶原纤维转化为纤维软骨；第二期为形成期：钙质结晶沉积；第三期为吸收期：白细胞、淋巴细胞和巨细胞浸润包绕结晶；第四期为钙化后期：钙化周围形成新的微血管和胶原纤维。该病病理表现为镜下可见钙化物质似沙瘤样结构，周围包绕以中性粒细胞为主的炎细胞[2]。本例患者病理表现可见钙化灶、炎细胞、巨细胞和小血管增生。钙化性关节周围炎核心过程为钙质晶体形成，通过X线衍射法和红外光谱分析发现大部分钙质成分为羟磷灰石，碳化磷灰石、磷酸八钙、磷酸三钙等也有报道[11]。本例患者未能提取局部钙化物质送检化学成分分析。

因钙化性关节周围炎累及小关节罕见，尤其是当出现双手近端指间关节和掌指关节受累并持续时间长时，接诊此类患者常容易延误诊治。钙化性关节周围炎临床表现与炎性关节炎相似，均为关节疼痛、肿胀，并表现为多关节受累，但钙化性关节周围炎累及双手时常有远端指间关节受累并且无明显晨僵，类风湿因子和类风湿关节炎特异性抗体阴性，由此可与类风湿关节炎相鉴别。另外钙化性关节周围炎无其他系统表现，自身抗体阴性，可与结缔组织病相鉴别。少有报道钙化性关节周围炎出现椎间盘受累，可表现为背痛或腰痛，且持续时间长，但其疼痛性质多为机械性腰背痛，故可与脊柱关节炎相鉴别[3]。其余需鉴别的关节炎还包括痛风、假痛风、感染性关节炎。影像学检查在鉴别时非常重要。长病程痛风和感染性关节炎常出现骨质破坏，且感染性关节炎病变范围弥漫，MRI下可见骨髓水肿；而钙化性关节周围炎X线表现为关节囊内或在邻近的肌腱/肌腱周围组织和韧带内的钙化，边界均匀，无骨皮质改变[2]；钙化物质在MRI上表现为边界清楚的低信号影，而钙质周围软组织可出现软组织水肿，但无骨质破坏和骨髓水肿改变[2]。本例患者X线与MRI均符合既往报道的钙化性关节周围炎影像学改变。关节超声虽然不是诊断钙化性关节周围炎的必要检查，但可帮助鉴别假痛风。假痛风可见软骨内钙质沉着，关节间隙对称性变窄，而钙化性关节周围炎无此表现。另外骨科相关疾病如陈旧性骨折反应、反应性骨膜炎、骨软骨瘤样增生钙化在鉴别诊断时也需要考虑[4]。综上，钙化性关节周围炎诊断需要结合临床表现、实验室风湿相关的阴性结果和影像学手段来排除其他炎性关节炎和骨科疾病。

治疗方面，本例患者在口服非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)及不再接受局部药物注射治疗后，疼痛明显缓解，随访半年患者仍有间断疼痛，但未复查X线。钙化性关节周围炎治疗策略为缓解疼痛和减少钙质沉积[12]。保守治疗如休息、夹板固定可选择；如关节症状明显，且累及大关节时超声引导下细针减压、体外冲击波治疗、关节镜下切除、开放减压也可考虑[13]。药物方面可选择非甾体类抗炎药NSAIDs，虽然有文献报道NSAIDs在减轻疼痛和缓解钙质再形成方面有效，但Kim等[12]对10例急性钙化性关节周围炎患者的研究发现，口服非甾体类抗炎药患者在第3个月时疼痛评分仍有4.3，第6个月时疼痛评分为3.3；X线复查结果为16个受累关节在第3个月时仍有13个(76%)关节有钙化，在第6个月时有11个(64%)关节有钙化。Zufferey和So[14]应用IL-1RA(anakinra)治疗5例口服NSAIDs 48 h仍无效的急性肩钙化性关节周围炎患者，随访至第42天发现4例患者症状消失，1例患者疼痛复发。但因仅有1篇研究报道，故该药物的疗效和影像学改善程度不确定。

总之，钙化性关节周围炎累及小关节少见，累及近端指间关节和掌指关节更为罕见，在诊断和鉴别时需充分结合其基础病、临床表现、化验结果、影像学检查来排除其他模拟该病的可能。我们报道这例女性双手慢性钙化性关节周围炎的诊治经过，并通过复习总结文献，以期加深临床医师对该病的认识，减少误诊。