常规超声对上尿路梗阻诊断的临床应用价值

刘 佳，盛志博，刘楠楠

(吉林国文医院 超声科，吉林 长春136100)

上尿路梗阻(UTOs)可造成不同程度的肾功能损害，其病因主要包括泌尿系结石、原发或继发的输尿管狭窄、输尿管肿瘤、输尿管囊肿以及外源性压迫等。尿路梗阻时，尿液排出不畅，引起梗阻部位近端的输尿管和肾脏积水，长期或重度的肾积水可导致肾实质受压、血流减少，甚至肾功能衰竭。早期明确病因、及时解除梗阻，有助于患肾功能的恢复，且对于恶性肿瘤患者的生存和预后至关重要。超声检查相较于静脉肾盂造影(IVP)和CT尿路成像(CTU)等放射性检查而言不存在辐射暴露，可重复性好，方便且经济，尤其适用于儿童、孕妇以及对碘造影剂过敏或伴有肾功能不全患者的诊断和术后随访。本研究通过回顾分析经吉林国文医院诊治的UTOs患者，讨论常规超声对其诊断的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年7月于吉林国文医院收治的UTOs患者115例，左侧59例，右侧47例，双侧9例。临床表现腰、腹部疼痛87例，肉眼或镜下血尿53例，排尿不适27例，无症状体检偶然发现24例。其中，男性63人，女性52人，年龄12-86岁，平均(45.23±12.97)岁。所有患者入院后均完善尿常规及肾功能检查，经手术或病理明确病因。术前常规超声检查声像图留取主要包括二维灰阶模式、彩色多普勒模式以及频谱多普勒模式。本研究为回顾性研究，经吉林国文医院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器和方法

1.2.1仪器 使用Esaote MyLabTwic彩色超声诊断仪及Philips Epiq 7彩色超声诊断仪器。对梗阻处定位寻找选用凸阵低频探头，探头中心频率3.5 MHz(3.0-5.0 MHz)，对梗阻处病因定性诊断辅以线阵高频探头做补充扫查，探头中心频率7.5 MHz(7-12 MHz)。

1.2.2检查方法 检查前准备：所有患者取平卧位及左、右侧卧位扫查，检查前1小时饮水约500-1 000 ml，充分充盈膀胱、输尿管及肾盂。对于肠道气体干扰较重的患者可使用开塞露通便做肠道准备。扫查方法：首先在二维灰阶模式下观察肾脏形态，测量肾脏大小、实质厚度以及肾盂分离宽度，观察有无肾结石或占位性病变并记录大小及数目。沿扩张的肾盂向内下方连续加压扫查，重点扫查输尿管扩张与未扩张的交界处，即梗阻部位所在。然后调节仪器，显示清晰梗阻部位，重点观察管腔内有无结石、狭窄或外压性病变，对可疑的输尿管肿瘤性病变，切换高频探头作为补充扫查，观察部位、数量、形态、蒂和内部血流等细节。最后打开彩色多普勒模式观察肾内血流分布，打开频谱多普勒模式测量肾内动脉阻力指数(RI)。对于输尿管部分节段扫查难度较高的患者由高年资医生协助完成，需尽可能长的显示输尿管全程，避免遗漏病变。

1.2.3图像、数据分析及判定标准 常规超声对梗阻处定位的描述依照输尿管走形解剖分段，腹段为输尿管肾盂输尿管移行处至跨越髂总动脉处，盆段起自髂总动脉前方至膀胱后壁，膀胱壁内段斜穿膀胱壁止于输尿开口处。常规超声对梗阻病因的诊断包括：结石、肿瘤、狭窄、外源性压迫、原因未确定。彩色多普勒模式重点观察肾内血流分布，调节仪器使尽可能多的显示肾实质叶间动脉为宜，以“分布正常”、“分布减少”、“分布稀疏”、“未见明显血流”描述。频谱多普勒模式测量肾内动脉血流速度及RI值，以RI>0.70提示存在合并肾功能不全可能。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 临床病理诊断结果

115例UTOs患者中，梗阻位于肾盂输尿管移行处35例，腹段27例，盆段19例，膀胱壁内段34例。梗阻原因中尿路结石32例；输尿管肿瘤38例，包括良性输尿管息肉13例，恶性尿路上皮癌25例；输尿管良性狭窄39例，包括先天性输尿管狭窄6例，炎症22例，结核5例，增生3例，医源性狭窄3例；输尿管囊肿3例；外源性压迫3例，包括腹膜后占位2例，妊娠1例。肾功能正常66例，肾功能不全49例。

2.2 超声诊断结果

2.2.1超声对梗阻定位的诊断 在35例梗阻位于肾盂输尿管移行处患者中，超声正确诊断35例；在27例梗阻处位于输尿管腹段患者中，超声正确诊断24例，另3例患者因重度肥胖扫查不佳；在19例梗阻处位于输尿管盆段患者中，超声正确诊断14例，另5例患者因盆腔肠气干扰及过度肥胖扫查不佳；在34例梗阻处位于膀胱壁内段患者中，超声正确诊断33例，另1例因患者年龄较大且伴有高血压肾病，膀胱尿量少，未能充分充盈显示输尿管壁内段。

2.2.2超声对梗阻病因的诊断 在32例尿路结石患者中，超声正确诊断29例，其中3例输尿管盆段结石因未能清晰显示盆段输尿管而漏诊。在38例输尿管肿瘤患者中，13例良性输尿管息肉超声正确诊断7例，误诊为先天性输尿管狭窄3例、炎症1例、恶性肿瘤1例，漏诊盆段输尿管息肉1例；25例恶性尿路上皮癌超声正确诊断22例，另2例超声仅显示梗阻处管腔略窄、透声欠佳，误诊为输尿管炎症，另1例因肿物位于输尿管膀胱壁内段，仅伴有轻度肾积水和输尿管扩张、膀胱充盈欠佳漏诊。在39例输尿管良性狭窄患者中，超声正确诊断先天性输尿管狭窄5例、输尿管炎症17例、结核4例、医源性狭窄3例；提示输尿管狭窄但未明确狭窄病因3例；余7例患者中，2例误诊为输尿管恶性肿瘤，2例因患者膀胱过度充盈超声仅提示输尿管轻度积水考虑憋尿所致而漏诊，3例输尿管腹段炎性狭窄超声扫查不全漏诊。余3例输尿管囊肿及3例输尿管外源性压迫超声均正确诊断。

2.2.3超声对患肾功能的预测 二维灰阶超声测量患侧肾脏体积增大30例，体积缩小2例；实质厚度变薄7例。彩色多普勒模式显示肾内血流分布正常56例，分布减少22例，分布稀疏12例，未见明显血流4例。频谱多普勒模式测量患肾肾内动脉血流RI值>0.70的51例，患侧与健侧肾内动脉RI差值大于0.06的36例。综合上述指标，预测肾功能不全43例。

2.3 诊断符合率

常规超声对UTOs定位诊断符合率92.2%(106/115)，对梗阻性质诊断符合率83.5%(96/115)，对肾功能不全预测符合率87.8%(43/49)。

3 讨论

UTOs是泌尿外科的常见病及多发病，指发生在输尿管膀胱开口以上的泌尿系梗阻，可引起患侧肾盂及输尿管积水，是导致肾功能损害的重要原因之一。根据梗阻部位及病因的不同，临床表现和治疗手段均有不同，总体的治疗原则是及时、有效地解除梗阻，最大程度恢复患肾功能[1]。患者临床主要表现为腰腹部酸胀、疼痛，不同程度的肉眼或镜下血尿以及排尿不适等。对于肾结石掉落到输尿管所致的急性UTOs，患者可有突发剧烈的腰腹部绞痛，沿输尿管走形放射，而长期慢性UTOs患者可仅表现为轻微的肾区胀痛。尿常规检查可有血尿或脓尿，肾功能检查可伴有不同程度的肾功能不全。在儿童中，最常见的病因是先天性肾盂输尿管狭窄，在青壮年中结石、损伤及炎症较为常见，而在中老年中，恶性肿瘤则更为常见，本研究纳入对象资料与文献相符[2-3]。

UTOs的诊断依赖于多种影像学方法。逆行尿路造影和IVP检查常由于尿路梗阻时肾盂压力高而导致造影效果不满意，同时还有引起感染等并发症的风险，临床应用价值有限[4]。CTU虽然没有造影剂的危害，但对于输尿管连续性显示欠佳、对体积较小的输尿管息肉易漏诊，且有一定放射性、价格昂贵，短期内不能重复检查，不易作为术前诊断及术后随访的常规检查方法[5]。肾核素扫描是对肾功能评估和解除梗阻后患肾功能预测的金标准，但肾核素扫描为平面显像，无法对梗阻进行准确定位[6]。常规超声检查对肾积水的检出敏感性高，可以连续动态扫查肾脏及输尿管，实时观察输尿管蠕动情况，彩色多普勒模式观察输尿管开口处喷尿减弱或消失，对于梗阻的诊断特异性亦较高。常规二维灰阶模式可以显示肾脏大小及肾实质厚度，彩色及频谱多普勒模式能够显示肾内血流分布和测量肾内动脉阻力指数[7]。RI值大于0.68-0.70和(或)两侧肾RI差值大于0.06-0.08是诊断急性肾梗阻的可靠指标[8]。同时，RI值可以作为一种敏感指标，有效评估肾灌注状态，作为临床预测肾功能恢复的重要的依据[9]。

本研究纳入的115例UTOs患者，常规超声对于梗阻定位诊断的准确度较高。梗阻位于肾盂输尿管移行处超声诊断符合率达100%(35/35)，位于腹段输尿管超声诊断符合率约88.9%(24/27)，位于盆段输尿管超声诊断符合率约73.7%(14/19)，位于膀胱壁内段输尿管超声诊断符合率约97.1%(33/34)。本研究中常规超声对UTOs定位诊断符合率约92.2%(106/115)。由于输尿管腹段及盆段走形位置深、受患者自身因素及检查者操作手法影响较多，扫查难度大、诊断符合率较低，要提高其显示率不仅需要高分辨率的彩色超声诊断仪，也需要经验丰富的医师使用不同的检查技巧多体位多切面扫查。

本研究纳入的115例UTOs患者病因主要包括：尿路结石、输尿管肿瘤、输尿管良性狭窄、输尿管囊肿及外源性压迫。输尿管结石导致的UTOs多为急性起病，患者疼痛剧烈，常伴有血尿及恶心呕吐等胃肠道症状。本研究中32例输尿管结石患者中有27例即以剧烈腹痛起病于急诊就诊。对于输尿管结石未引起临床症状的多与梗阻不完全、病程较长或患者耐受性较强有关，此时患者多已有肾功能不同程度的受损。本研究中有2例因腹痛发热等全身感染症状就诊。超声显示肾脏体积增大、重度积水而肾实质变薄，肾动脉RI值增高最大达0.82，肾盂、输尿管全程管腔及膀胱内透声差、见多发大小不等的结石，超声提示已合并脓肾。另外3例盆段输尿管结石因患者症状不明显，仅有输尿管轻度扩张且肠气干扰较重，盆段输尿管显示不佳而漏诊。输尿管肿瘤以恶性居多，大部分发生于尿路上皮细胞，而良性息肉临床少见，多见于儿童和青年男性，以肾盂输尿管移行处最高发，有文献报道，最小年龄为胎儿时期发现肾积水，新生儿期发现肾盂输尿管移行处息肉[10-11]。本研究纳入输尿管息肉样本量少，包括男性7例、女性6例，左侧8例、右侧5例，差异无统计学意义(P>0.05)。输尿管息肉的临床表现主要以间歇性腹痛和血尿为主要症状，早期息肉较小时常无明显症状，部分患者常于体检时偶然发现肾积水而检出，当病灶较大致尿路梗阻时，则以血尿、腰痛或排尿不适就诊。输尿管息肉在超声图像上有特异性，常规超声表现为输尿管内呈颗粒状或结节状中等或略低回声，与输尿管管壁分界清楚，随输尿管蠕动有相对滑动征。利用高频超声补充扫查并结合彩色多普勒模式可在息肉内检出短条状或点状的血流信号。特殊的是输尿管膀胱壁内段较大的或蒂较长的息肉易突入膀胱腔内，需与膀胱三角区占位相鉴别[12]。本研究中有2例左侧输尿管末段息肉即表现为游离于输尿管管腔外漂浮于膀胱腔内的弱回声团块，卷曲似“水草”样，且随着输尿管排尿冲击活动度增加(图1，2)。同时，由于输尿管息肉所致的肾盂输尿管积水较轻，在息肉体积小时极易漏诊或误诊为狭窄或炎症。本研究中13例良性输尿管息肉误诊5例、漏诊1例。恶性输尿管尿路上皮癌超声表现为病变处管壁不规则增厚、僵硬，腔内见与管壁分界不清的实性团块，向周围呈浸润性生长，一般诊断不难。然而由于癌肿易穿透管壁向远处转移，同时癌细胞脱落种植，可能同时并发肾盂或膀胱肿瘤，超声检查重点是全面扫查肾、输尿管及膀胱，避免漏诊其他病灶。在输尿管良性狭窄各种病因间的鉴别中病史有重要意义。在儿童中先天性输尿管狭窄最为常见，可有胎儿时期肾盂分离。超声典型表现为狭窄处以上输尿管明显扩张，而病变处明显变窄且无占位性病变，呈“鼠尾样”或“漏斗状”。输尿管结核患者超声表现为输尿管管壁明显增厚、僵硬且多伴有同侧肾结核及膀胱结核。医源性输尿管狭窄患者多有尿路的侵入性检查或治疗病史。输尿管囊肿也称输尿管黏膜脱垂，多为先天性。超声有典型表现，在膀胱三角区见类圆形囊状结构，壁薄、光滑，呈“金鱼眼”样，随输尿管蠕动，大小不断变化(图3,4)。腹膜后占位及妊娠可导致输尿管受压或移位从而引起UTOs ，解除病因后可有不同程度的缓解。超声彩色多普勒模式可显示梗阻肾皮质血流减少，然而需在同等参数条件下两侧对比观察比较可靠。曹江燕等[13]的研究显示患侧与健侧肾内动脉RI值之差>0.064时诊断上尿路梗阻的特异性和敏感性分别是96.6%和93.0%。RI值≥0.70与蛋白尿或肾小球滤过率同样是肾功能不全进展的独立危险因素[14]。本研究中，肾功能检查异常患者49例，其中5例有糖尿病肾病，6例有高血压肾病，彩色多普勒模式表现为血流分布减少、稀疏、未见明确血流信号，RI值≥0.75。余38例血流分布正常8例，分布减少22例，分布稀疏7例，未见明显血流1例,患肾肾内动脉RI值≥0.70的33例，患侧与健侧肾内动脉RI差值大于0.06的30例。综合上述指标预测肾功能不全患者43例，符合率约87.8%(43/49)。

图3 盆段输尿管明显扩张、内透声差 图4 膀胱三角内类圆形囊状结构，壁薄、光滑，呈“金鱼眼”样

综上所述，常规超声对于UTOs的定位及定性诊断符合率均较高，同时能够为患肾功能的评估提供重要信息。对于孕妇、儿童和有肝肾功能损害不能耐受增强CT或MRI检查的患者，常规超声是UTOs术前诊断、治疗后随访的首选检查和有效方法。