IgG4相关性肾病1例

吴 玲，辛光大，王 茜

(吉林大学中日联谊医院 肾内科，吉林 长春130033)

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)其特点是受累器官组织的病理改变为淋巴细胞浸润、纤维化病变、闭塞性静脉炎[1]。肾脏是IgG4相关性疾病的一个重要靶器官，称之为IgG4相关性肾病(IgG4-RKD)，主要为肾小管间质性肾炎，其次是膜性肾病，有时可两种病理类型并存，但累及肾盂和输尿管的IgG4相关性肾病较为少见[2]。现将收治的1例IgG4相关性肾病报道如下。

1 临床资料

患者，女，46岁。因右侧腰腹部疼痛3个月于2019年1月9日入院。缘于入院前3个月无诱因出现右侧腰腹部轻度胀痛，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。于当地医院行腹部彩超提示右肾积水、右侧输尿管扩张，口服抗生素后病情无好转。于本院门诊行泌尿系CT平扫提示右肾积水，右输尿管上段占位，建议增强扫描以除外肿瘤病变(图1)。双肾增强CT提示右肾积水，右侧输尿管壁增厚，右输尿管上段占位(图2)。门诊以“右肾积水、右输尿管肿瘤”将患者收入院，进一步诊治。入院后肾功正常，尿常规：尿蛋白±，白细胞+。复查泌尿系彩超：右肾盂肾盏分离1.9 cm，右侧输尿管上段内径0.98 cm，显示长度约3.4 cm，透声差，内似可见絮状弱回声。患者于2019年1月11日行腹腔镜下右侧肾及同侧输尿管切除术。术后大体所见：肾上极及下极见两个淡褐质韧区，大小分别为1.7 cm×1.3 cm×1.2 cm及2.5 cm×1.4 cm×1.2 cm。输尿管长2.7 cm，断端直径0.2 cm，距输尿管断端0.8 cm，输尿管见一质韧区，大小2.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，切面灰白质韧，侵及管壁全层。光镜所见：(右肾)肾下极及上极间质纤维组织结节样增生伴玻变及灶状钙化，灶状淋巴细胞及浆细胞浸润，局部下极结节内散在小灶状肉芽肿，偶见多核巨细胞，周围肾实质萎缩，部分肾小球玻变，间质灶状淋巴细胞浸润；(右侧输尿管)输尿管黏膜慢性炎症，灶状间质纤维组织增生伴玻变，散在淋巴细胞(图3)。结合免疫标记结果考虑IgG4相关硬化性疾病。M片免疫组化：IgG(+)；IgG4(+)；IgG4/IgG阳性浆细胞>40%；κ(散在+)；λ(散在+)。临床诊断：IgG4相关性肾病。术后查相关免疫示IgG 15.60 g/L；IgG4 16.4 g/L；补体C3 0.67 g/L；补体C4 0.18 g/L；IgA、IgE、IgM、C反应蛋白正常。患者术后9个月复查IgG4 1.98 g/L。

2 讨论

IgG4-RKD好发于中老年男性，多数表现为疲劳和腰痛等非特异性症状，主要临床特征是进行性肾功能下降，常伴有肾外器官组织损害，例如胰腺、唾液腺、肺、泪腺、淋巴结等[3-4]。目前国内尚无IgG4-RKD的明确诊断标准，临床上主要借鉴美国及日本IgG4-RKD的诊断标准。美国IgG4相关性肾小管间质性肾炎的诊断标准[5]：①肾小管间质内大量浆细胞浸润，且在浸润区域中IgG4+浆细胞>10个/HP；电镜、免疫组织化学或免疫荧光可见免疫复合物沉积于毛细血管壁或肾小球基底膜上。②影像学：双肾可见小的低衰减信号，圆形或楔形病变或弥漫性斑片状受累；肾脏体积增大。③血清学：血清IgG4或IgG升高。④其他受累器官:如自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、唾液腺炎、大动脉炎、腹膜后纤维化或任何器官炎性肿块。诊断必须具有组织学病理改变，同时有影像学、血清学、其他受累器官中的任何一项指标即可明确诊断。日本肾脏病学会IgG4相关性肾病诊断标准[6]：①存在部分肾脏损害，表现为尿检中尿标记物异常和(或)肾功能下降，可伴有高IgG血症、低补体血症或高IgE血症中的任何一条。②肾脏影像学异常，表现为增强CT见多发低密度病变，肾弥漫性增大，肾脏血管内孤立性肿块，肾盂壁肥厚病变。③高IgG4血症，血清 IgG4>135 mg/dl。④肾组织学异常：a.大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞数量>10个/HP，或IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞比>40%；b.淋巴细胞和(或)浆细胞周围特征性纤维化。⑤肾外组织学：淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维化改变，IgG4阳性浆细胞数量>10个/HP，或IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞比>40%。其中高IgG4血症为必备条件。本例术前检查符合影像学特点，术后病理及血清学符合条件，可明确诊断为IgG4-RKD。

IgG4-RKD主要表现为肾小管间质性肾炎及膜性肾病，累及肾盂和输尿管的IgG4相关性肾病较为少见。而且本病常伴有肾外器官组织损害，不累及其他器官的IgG4-RKD更为少见。国内有报道，48例IgG4-RKD患者中只有3例(6%)患有肾脏病变[7]。

IgG4-RKD累及肾盂及输尿管时可表现为孤立的肾盂占位及肾周围软组织肿块，易误诊为泌尿系肿瘤而行手术切除。徐俏宇等[8]报道一个患者腹部CT检查发现右侧肾盂软组织肿块，肾盂及上段输尿管管壁不均匀增厚，病灶与周围组织边界欠清，渐进性强化。进一步查PET-CT提示恶性病变的可能性大，患者拒绝行病理活检，故行右肾及右侧输尿管切除术，术后病理确诊IgG4相关性肾病；国内还报道1例左侧孤立肾肾盂占位的IgG4相关性疾病，患者既往因腋窝、双侧下颌下、右肾盂肿物等相继行十余次手术，术后病理均提示为淋巴组织良性增生，未行进一步病因分析。最后一次入院因左侧孤立肾影像学表现与此前切除的右肾盂病灶术前的影像学类似，先行左肾盂肿物活检术病理及免疫组化后明确诊断IgG4相关疾病，避免了孤立肾的手术切除[9]。

本例患者泌尿系超声提示右肾盂肾盏分离，右侧输尿管低回声团块，泌尿系CT平扫及增强发现右肾实质类圆形低密度影，右侧输尿管上段可见软组织密度影，其影像学表现与输尿管肿瘤极其相似，因此诊断为右输尿管肿瘤，选择行根治性手术治疗。

本病例提示尽管临床上IgG4-RKD较为少见，且只累及肾脏的IgG4-RKD更为少见，但对于影像学提示一侧肾脏和(或)输尿管占位的患者，需考虑IgG4-RKD的可能，对怀疑IgG4-RKD的患者，应提检血清免疫球蛋白，必要时行穿刺活检明确病理诊断，以减少该病的漏诊、误诊，而非直接手术治疗。目前IgG4-RKD的一线方案推荐糖皮质激素，可加用生物制剂或类固醇保护剂[10]，该病若不及时治疗，则会导致肾脏进行性纤维化，需要长期密切随访。