幽门异物导致肝-胃瘘、肝左叶脓肿1例

石 静，谢 军，袁玉山，王洪剑，刘臣臣，王 影，陈 颍

1 临床资料

患者男，72岁。因“间歇发热伴腹痛、腹胀半月余”入院。患者半月前无诱因下出现间歇发热、腹胀、腹痛等不适，体温最高达37.3℃，夜间发热多见，进食后出现腹胀、腹痛等不适，当地卫生院给予抗炎、止痛等对症处置未见好转来我院。门诊上腹部增强CT示肝左叶异常密度影，考虑感染伴脓肿形成，胆囊切除术后改变；左肾囊肿，请结合临床（图1①②）。患者10年前行胆囊切除手术。入院查体：腹软，肝左叶区叩击痛（+），全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/min，移动性浊音（-）。

入院后于DSA检查床上行肝脓肿穿刺引流术，术中造影显示肝脓肿引流管通畅，同时见胃腔及十二指肠显影，瘘口位于幽门附近，考虑肝-胃瘘（图1③）。术后第2天，胃镜下见幽门部一塑料异物，插入幽门部，经肝左叶脓腔造影可见瘘口对比剂溢出，行胃镜下异物取出术（图1④）及对肝幽门瘘口行钛夹修补术（图1⑤⑥），术后给予胃肠减压、鼻肠营养管肠内营养、抑酸等对症支持治疗。术后第7天造影瘘口愈合，拔除鼻肠管，经口进食，患者未见明显不适，顺利出院。随访3个月复查上消化道造影未出现上消化道瘘。

图1 诊治过程图像

2 讨论

上消化道异物经胃幽门穿入导致肝左叶脓肿罕见，国内外文献曾报道肝胃共存异物及经十二指肠穿入肝内［1-3］。较大异物一般不易排出胃内而长期滞留［4］。本例患者术前腹部CT显示肝左叶脓肿存在明显气液平面，术后追诉患者无明显口服异物史。可能是患者在进食时误入异物，常规透视检查无法发现，异物先在胃内停留一段时间且未引起症状；后随胃蠕动收缩导致异物在胃内方位的改变，随食物一同通过幽门进入十二指肠过程中，异物刺破幽门后再刺入肝脏引起肝左叶液气脓肿，影像学表现肝左叶脓肿内有明显气液平面，这与文献报道一致［3］。

肝脓肿的CT表现多为密度不均匀、边界不清、低密度液化坏死病灶，病灶内出现气体或气液平面高度提示肝脓肿［5］。肝脓肿气液平面形成可能与肝脓肿组织内存在少数产气菌感染或脓肿与支气管相通［6］。本例患者肝左叶脓肿影像学上表现出明显气液平面低密度影，肝左叶脓腔与胃幽门部局部缺损，因此对于肝左脓肿影像学表现为气液平面的，临床上除了关注产气杆菌导致的异常气体，也应仔细阅读腹部CT平扫片及多平面重建（MPR）注意有无明显的消化道异物存在。

在行肝脓肿穿刺引流时，发现本例患者存在肝-胃瘘，术后及时内镜检查明确消化道异物诊断，及时给予钛夹修补肝胃瘘口，避免了外科修补内瘘，术后禁食、胃肠减压、抑酸、补液等对症支持治疗［7］。3 d后复查造影仍存在瘘口，继续胃肠减压以减轻消化液对瘘口的刺激，给予植入营养管解决了患者摄食障碍，改善机体营养状况，增强免疫能力，从而利于瘘口的愈合。患者1个月后复查造影瘘口愈合后经口进食。

总之，幽门异物导致肝-胃瘘、肝左叶液气脓肿罕见，临床上对于肝脏液气脓肿的患者，术前应仔细阅读腹部CT及MPR排除消化道异物，或及时行胃镜检查并给予相应的治疗。早期消化道瘘可考虑内镜下钛夹修补瘘口及相关肠内营养治疗，也可取得良好的治疗效果。