提高经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉闭塞技术成功率的辅助靶标手段

李铜强，刘家成，周 晨，石 钦，王迎亮，黄松江，杨崇图，陈 杨，熊 斌

门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常见的并发症之一，发病率为1%～32%［1］。PVT会加重门静脉高压，导致胃食管静脉曲张出血和顽固性腹水，从而影响患者生存期和生存质量［2］。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）已被证明是治疗PVT的有效手段［3-6］。然而有研究显示，TIPS成功率和获益与门静脉主干栓塞程度相关［7］。当血栓发展为100%阻塞门静脉主干，绝对没有血流时，被定义为门静脉闭塞（portal vein occlusion，PVO）［8-9］。完全闭塞的门静脉和常伴有的门静脉海绵样变增加了TIPS难度［10］，导致建立分流道失败的风险大大增加。本文介绍两种辅助靶标手段，即经皮经肝门静脉靶标（percutaneous transhepatic portal vein target，PTPVT）和肝动脉导丝靶标（hepatic artery guide wire target，HAT）技术，以提高对PVO患者应用TIPS的技术成功率。

1 材料与方法

1.1 手术患者

2016年9月至2021年3月，共有22例患者在武汉协和医院经门静脉增强CT的静脉造影（computed tomography venography，CTV）被诊断为PVO并接受TIPS治疗，术中应用了辅助靶标手段。

1.2 治疗过程

术前患者接受临床检查，包括常规血液、尿液和粪便检验，肝肾功能、凝血功能、心电图、CTV和/或MRI等检查，以及抗病毒、调整肝功能等对症治疗。所有患者均签署了手术知情同意书。

PTPVT-TIPS术：超声导引下，用21 G Chiba针（美国Cook公司）对肝内门静脉分支进行经皮肝穿刺，交换导丝置入5 F或6 F导管鞘，使用导管行门静脉造影，以确认门静脉闭塞和侧支循环情况；引入导丝探及肠系膜上静脉或脾静脉，再次造影；穿刺右颈内静脉，引入10 F长鞘置于肝右或肝中静脉中，引入TIPS穿刺针经肝以门静脉中导管或扩张后球囊为靶标，穿刺门静脉右支或左支；造影导管置于门静脉主干或分支中，造影确认门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉和侧支循环通畅或闭塞情况，用弹簧圈或生物胶阻塞侧支循环；测量分流道开通前的门静脉压力，交换长导丝置于肠系膜上静脉或脾静脉远端，引入6 mm×8 cm球囊导管（美国Bard公司）扩张穿刺道，先后植入适当长度的8 mm直径裸支架和Viabahn腹膜支架（美国Gore公司）并于门腔分流道中释放［11］，再用球囊导管扩张（图1）；造影复查分流道情况，测定门静脉和右心房压力。门静脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）定义为门静脉压力与右心房压力之差。

图1 PTPVT-TIPS术治疗PVO患者影像

HAT-TIPS术：采用Seldinger技术穿刺右股动脉，经股动脉鞘将5 F导管（美国Cook公司）置于腹腔动脉和肠系膜上动脉处行造影，观察间接门静脉造影情况；将5 F导管或3 F微导管（日本Terumo公司）置于肝右或肝左动脉分支行造影，根据肝动脉和门静脉空间关系并以导丝或导管为指引穿刺门静脉分支（图2），后续TIPS操作同前。

图2 HAT-TIPS术治疗PVO患者影像

术后予以抗凝及预防感染、肝功能障碍、肝性脑病等治疗。

1.3 随访

术后1、3、6个月，以后每6个月进行随访，评估患者复发性出血、血液检查、凝血指标和影像学检查情况。支架功能障碍定义为支架内血栓形成或狭窄，导致临床症状和/或需要手术干预［5］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理和分析。正态分布的计量资料以均值±标准差表示，计数资料以频数（百分比）表示。通过配对t检验比较TIPS前后相关实验室指标。Kaplan-Meier曲线用于评估累积支架通畅率和再出血率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

22例患者中，男12例（54.5%），女10例（45.5%），年龄（54.3±11）岁（31～75岁）。其中乙型肝炎肝硬化11例（50.0%），血吸虫肝硬化5例（22.7%），丙型肝炎肝硬化2例（9.1%），乙醇性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫合并乙型肝炎肝硬化、隐源性肝硬化各1例。临床症状：消化道出血20例（90.9%），顽固性腹水2例（9.1%）。术前Child-Pugh分级：A级7例（31.8%），B级13例（59.1%），C级2例（9.1%），平均评分（7.6±1.9）分；其中Yerdel分型：3型14例，2型8例。22例患者均有不同程度的门静脉海绵样变，15例有脾切除史。见表1。

表1 22例PVO患者基线特征

TIPS术中对22例患者应用辅助靶标手段，其中11例应用PTPVT技术，10例应用HAT技术，1例两种辅助手段联合应用。1例失败，技术成功率为95.5%（21/22）。术中未出现危及生命的严重并发症。建立分流道成功的患者PPG由（28.4±7.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（12.1±4.5）mmHg（P＜0.01）。中位随访时间14.9个月（1～48个月）。随访期间，有5例患者出现支架内狭窄或血栓形成，其中1例经球囊血管成形术后支架恢复通畅，累积支架通畅率为81.8%；6例患者发生静脉曲张再出血，累积再出血率为27.3%；3例患者术后1个月内出现肝性脑病；1例患者术后1个月因发生感染死亡，见表2。手术前后实验室检查指标比较见表3。

表2 22例PVO患者治疗和随访情况

表3 22例PVO患者TIPS术前与术后实验室检查指标比较（±s）

表3 22例PVO患者TIPS术前与术后实验室检查指标比较（±s）

*与术前相比

实验室指标 术前 术后3～7 d P值* 术后1～3月 P值*总胆红素（μmol/L） 25.2±22.6 27.6±26.8 0.051 27.0±25.3 0.950白蛋白（g/L） 30.2±6.0 29.7±3.8 0.638 31.9±4.3 0.157丙氨酸转氨酶（U/L） 28.4±28.7 39.8±31.9 0.027 27.9±18.4 0.468天冬氨酸转氨酶（U/L） 42.6±38.0 44.4±32.1 0.804 46.7±27.3 0.922肌酐（μmol/L） 63.6±22.1 59.0±20.5 0.064 55.8±20.2 0.446凝血酶原时间（s） 17.1±3.8 17.8±4.1 0.346 16.8±3.1 0.843国际标准化比值 1.4±0.4 1.5±0.4 0.343 1.4±0.3 0.986血红蛋白（g/L） 77.2±16.8 66.2±21.0 0.016 85.4±18.4 0.771血小板（×109/L） 215.2±116.2 209.7±118.1 0.856 197.8±99.1 0.975

3 讨论

对于肝硬化伴PVT甚至PVO患者，TIPS是改善症状和预后的有效手段［12-14］。TIPS已被证明比内镜治疗结合药物治疗更能显著降低再出血风险，无论患者是否伴有PVT［13］。但由于受到技术限制，以前PVO一直被视为TIPS的禁忌证［14］。Chen等［10］研究表明，在PVO患者中，通过经颈静脉途径联合经肝或脾途径行TIPS的技术成功率可能高于单纯经颈静脉途径，采用经肝途径联合经颈静脉途经对PVO患者行TIPS的技术成功率为77.8%。Wang等［1］、Luo等［13］采用辅助手段对PVO患者行TIPS的技术成功率分别为90.7%、91.7%。本研究中涉及的辅助靶标手段包括PTPVT和HAT，使TIPS治疗PVO患者的技术成功率达95.5%，与文献报道相似［15］。

本研究共纳入22例患者，患者19是唯一术后失败者，原因是导丝进入门静脉后始终无法探及肠系膜上静脉，无法植入支架。如果该患者经过溶栓治疗，再开通肠系膜上静脉也许会成功。患者22在TIPS术前1 d经皮经肝途径引入20 cm溶栓导管于门静脉主干-肠系膜下静脉，保留溶栓导管并接受溶栓治疗，次日复查造影显示门静脉、肠系膜上静脉血流较前改善，可引入导丝导管，后引入8 mm球囊行血栓段扩张治疗，并以扩张的球囊为靶标行TIPS针穿刺，分流道建立成功。TIPS能显著降低PVO患者PPG，手术成功患者的PPG由（28.4±7.7）mmHg降至（12.1±4.5）mmHg（P＜0.01）［16-17］。术前与术后实验室检查指标对比提示，TIPS会短暂损害肝功能和降低血红蛋白含量，但术后1～3个月即可恢复至术前水平［18］。

PTPVT可直观地显示PVO患者门静脉闭塞情况，PTPVT辅助TIPS相比单纯经颈静脉途径TIPS有以下优势：首先，PVO患者门静脉分支时常是通畅的，可在超声导引下用细针经皮穿刺，从而将导丝引入门静脉分支，通过旋转导丝使其穿过闭塞部分，即使门静脉血栓机化也可用导丝的硬头端穿刺［13］；第二，引入门静脉中的导丝、导管和扩张的球囊作为门静脉穿刺的靶标，使穿刺更精确；第三，PTPVT辅助下穿刺相对于盲穿刺可减少穿刺次数，穿刺相关并发症如肝损伤可能会减少［19］。

HAT辅助TIPS有以下优势：首先，肝动脉和门静脉同属肝内Glisson系统，其走行和分布范围大致相同，肝动脉直接造影可为门静脉肝内分支的位置和走行提供大致参考［20］；第二，腹腔动脉和肠系膜上动脉造影可间接显示门静脉及其属支的闭塞情况和相对位置关系；第三：肝动脉造影还可保护肝动脉不被穿刺，减少肝动脉损伤风险。

由于TIPS进针方向是肝静脉至门静脉，对于有通畅门静脉分支的PVO患者，PTPVT能更直观地显示门静脉分支的位置和走行，因此较HAT有优势，而对于门静脉分支完全阻塞患者，则行HAT辅助TIPS更合适。两者联合应用能同时反映门静脉流入道和流出道情况，对治疗可能是更好的选择。下述几种情况下PVO不可能再通：①门静脉分支完全栓塞，不允许导丝和导管进入；②门静脉形成纤维索，即使是硬导丝也无法通过；③门静脉属支无法打通。对于无法行TIPS的PVO患者，脾动脉部分栓塞术是推荐的治疗方式［21］。

本研究的局限性主要是作为一项回顾性研究，样本量较小，这与PVO发病率和患者就诊选择相关。总之，TIPS是一种治疗PVO的安全有效方法，根据PVO患者术前影像学检查选择合适的辅助靶标手段，可有效提高TIPS应用于PVO患者的成功率。