八段锦干预失眠症患者疗效的Meta分析

侯江涛，郑鸿铭，严梓萁，吴 苑，黄梦芬，廖桂彬， 唐舒婷，陈明榆，李逸婷，陈 斌

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学，广东 广州 510000）

失眠症是一种常见的睡眠障碍。流行病学研究表明，在一般人群中存在失眠症状的约占人群总数的20%～35%［1，2］。失眠症会导致一系列的身心疾病，如心血管疾病、内分泌疾病、肿瘤和精神疾病等［3-6］，同时失眠症所导致的疾病及引起的工作效率降低等直接和间接损害也会给社会和患者自身带来巨大的经济负担［7］。目前失眠症的治疗措施主要包括药物治疗和非药物治疗两个方面［8］。虽然药物治疗失眠症具有疗效稳定、见效快等优势，但也容易产生诸如头昏、口干等不良反应，且长期服用安眠药物容易导致患者对药物产生耐药性和依赖性［9］。非药物治疗如失眠的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for insomnia，CBTI）、放松疗法、八段锦、冥想等体育锻炼、刺激控制疗法、生物反馈疗法等，也是指南所推荐的治疗失眠症的方法，且据研究报道非药物治疗如CBTI、体育锻炼等，从长期疗效来看要优于药物治疗［8，10-13］。

八段锦是中国传统的运动疗法之一。它起源于宋朝，距今已有八百多年历史［14］。中医认为失眠是由于阳盛不能入阴， 导致阴阳不能相交所致，而八段锦具有调节脏腑、调和阴阳的作用，大量研究表明，八段锦可通过八式动作刺激对应的不同脏腑，以协调身体的情绪状态，从而改善失眠症患者的睡眠质量［15-19］。研究表明八段锦等运动疗法干预失眠症的作用机制，可能与其直接作用于人体的中枢神经及植物神经系统，提高人体生物电活性，升高体内褪黑素水平，以及抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴的过度活跃从而抑制过度觉醒相关［20-23］。目前开展的一些随机临床试验也显示八段锦可有效改善失眠患者的身心状态及失眠症状，在改善睡眠质量、提高睡眠效率等方面均有积极作用［24-25］。然而，国内外关于八段锦应用于失眠症患者的随机对照实验研究存在诸如样本量少、试验对象的纳入排除标准不规范，随访时间过短、失眠症疗效标准不客观、不统一等问题，甚至有些研究仅以患者的主观感受为疗效标准，对治疗是否有效、患者是否被治愈无明确的规范［26］。同时，国内外也缺少对八段锦用于失眠症患者的疗效进行荟萃分析或系统评价的相关研究。因此本研究采用荟萃分析的方法，评价八段锦干预失眠症患者的效果。希望通过本研究，能更加客观地反映出八段锦对失眠的治疗效果，为八段锦治疗失眠症提供循证依据，以推动八段锦广泛应用于失眠症患者，从而改善失眠症患者的睡眠及生活质量，降低社会及患者的经济负担，推动国家传统体育事业的发展。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

检索的数据库包括：PubMed、考克兰图书馆 、EMBASE、知网、万方与CBM，各库检索的时间范围均从建库至2020-12-04。使用的中文检索关键词为：“失眠、睡眠障碍、八段锦”等，英文检索关键词为：“Disorders of Initiating and Maintaining Sleep、Sleep Initiation Dysfunctions”，“Baduanjin、eight-section Brocade”，“Randomized controlled trial、controlled clinical trial、drug therapy、randomly、groups”等。使用主题词及自由词进行组合检索，并根据不同的数据库要求进行适当调整，图1展示的为PubMed使用的检索式。

图1 PubMed数据库检索策略

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型为随机对照实验，且文献已公开发表可以获取完整的数据；②诊断标准：符合PSQI评分≥5分或《中国成人失眠诊断与治疗指南》［27］、《睡眠障碍国际分类（ICSD）》［28］、《中国精神障碍分类与诊断标准》［29］等；③干预组为八段锦，对照组为不同于八段锦的常规治疗手段；④结局指标：PSQI评分。

1.2.2 排除标准

①Meta分析、综述、病案报道、会议论文、基础研究等；②文献重复发表、数据缺失或信息无法利用；③八段锦作为辅助疗法或八段锦与其他疗法结合；④对照组及干预组干预手法无准确描述。

1.3 文献筛选及资料提取

应用NE进行文献管理，由2名研究者分别根据纳入标准、排除标准对文献进行筛选，如双方存疑，则由双方针对该文献进行再次阅读及分歧协商。提取的资料包括作者、年份、语言、样本量、干预时间及措施、疾病类型（功能性或器质性）、PSQI各项评分等。

1.4 文献质量评价

采取考克兰系统评价的偏倚风险评价工具评价文献质量，使用RevMan 5.4软件可视化偏倚风险。

1.5 统计学分析

对提取的数据使用由考克兰协作网提供的软件RevMan 5.4进行研究。采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验。若P＞0.1且I2＜50%则认为同质，选用固定效应模型，反之则认为存在异质，选用随机效应模型。如存在异质性，则对纳入文献进行敏感性分析及亚组分析。由于本次分析的研究间存在较高的异质性，为了明确异质性的来源，考虑到对睡眠质量的干预效果可能与疾病种类有关，故按照研究对象是否为器质性病变患者对其进行亚组分析。对于睡眠障碍、睡眠药物依赖、睡眠时间考虑其与干预措施及干预时间相关，据此进行亚组分析，PSQI总分，考虑所涵盖的研究内容广泛，考虑到干预时间可能与睡眠质量的干预效果有关，故对其进行亚组分析。数值型变量资料采用均数差 （MD）为效应分析统计量。计算95%可信区间（95%CI），P＜0.05为差异有显著性意义，用倒漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索得到207篇文献，剔除重复文献后剩余139篇。依据纳入及排除标准进行进一步剔除，最终纳入2012年至2020年发表的共13篇文献，根据PRISMA声明绘制文献筛选流程图，如 图2［16，30-48］。

图2 文献筛选流程

2.2 文献基本特征和质量评价

最终纳入文献13篇，共1022例患者。其中八段锦治疗组511例，对照组511例，纳入文献基本信息见表1。按照考克兰系统评价的“偏倚风险评价”工具对纳入研究从随机方法、盲法、分配隐藏、结局数据完整性、选择性报道风险等方面进行质量评估，纳入文献的偏倚风险见图3和图4。

图4 纳入文献偏倚风险总结图

表1 纳入文献的基本特征

图3 纳入文献偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PSQI各项评分结果

效应分析统计量使用MD，运用随机效应模型进行合并，其中睡眠质量共纳入8项研究，合并后森林图见图5［16，30，35，38-39，43，47-48］。入睡时间共纳入8项研究，合并后森林图见图6［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠时间共纳入8项研究，合并后森林图见图7［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠效率共纳入8项研究，合并后森林图见图8［16，30，35，38-39，43，47-48］。睡眠障碍共纳入7项研究，合并后森林图见图9［30，37，40-41，44-45，49］。睡眠药物依赖共纳入7项研究，合并后森林图见图10［16，30，35，38-39，43，47］。日间功能障碍共纳入7项研究，合并后森林图见图11［16，30，35，38-39，43，47］。PSQI总分共纳入10项研究，合并后森林图见图12［16，30，31，33-35，37，39，45，47，50］。合并后Meta分析结果显示，八段锦干预后失眠患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍，PSQI总分评分降低，结局指标得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。睡眠药物依赖评分改善无统计学意义（P=0.05）。且各组结局指标间均存在较大的异质性，合并分析结果见表2。

表2 Meta分析结果合并

图5 两组PSQI评分睡眠质量比较的森林图

图6 两组PSQI评分入睡时间比较的森林图

图7 两组PSQI评分睡眠时间比较的森林图

图8 两组PSQI评分睡眠效率比较的森林图

图9 两组PSQI评分睡眠障碍比较的森林图

图10 两组PSQI评分睡眠药物依赖比较的森林图

图11 两组PSQI评分日间功能障碍比较的森林图

图12 两组PSQI评分总分比较的森林图

2.3.2 亚组分析

本次分析的研究间异质性较高，为探索异质性，对纳入研究进行敏感性分析。初步敏感性分析无法筛查出高敏感性文献，考虑到八段锦对失眠症患者的干预效果可能与疾病种类有关，考虑到上述原因，对其进行亚组分析。结果显示：八段锦对于失眠患者睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、日间功能障碍评分、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠药物依赖及PSQI总分的改善均显著高于对照组（P＜0.05），睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、日间功能障碍评分结局指标组间异质性明显降低（I2＜50%）。但睡眠时间、睡眠障碍、睡眠药物依赖及PSQI总分亚组中仍存在较大的组间异质性，考虑睡眠时间、睡眠障碍、睡眠药物依赖与干预措施及干预时间关系密切，PSQI总分改善与干预时间相关性较大，故对上述结局指标再次行亚组分析，亚组分析结果见表3。

表3 亚组分析结果

2.3.3 发表偏倚分析

研究结果中仅有PSQI总分的研究结果大于10项，故以PSQI总分为例进行漏斗图分析，以标准误（SE）为Y轴，效应量作为X轴，结果显示漏斗图对称性一般，见图13。其中有5项研究结果位于95%可信区间外，提示以PSQI总分评价疗效的研究存在一定程度的发表偏倚，且可能由于研究间的异质性引起，由于纳入的研究异质性较大，考虑发生偏倚的原因可能与试验组干预时间不同等或样本量偏小有关。

图13 纳入研究中PSQI总分的漏斗图

3 讨论

失眠症是常见的睡眠障碍，且病程慢性化，反复迁延，研究表明约半数的严重失眠患者的病程可持续超过10年以上［51］。流行病学研究发现，失眠症的发病年龄逐年降低，并其发病率呈现不断增长的趋势［52］。随着目前国内外对于失眠症的研究逐步深入，治疗上用药愈发趋向于个体化，强调失眠的非药物疗法在失眠症治疗中的地位，对于特殊人群如老年人、妊娠期妇女、儿童等失眠症的治疗也日益完善［8，53］。但失眠的非药物疗法方面仍存在如患者依从性差，CBTI疗法性价比不足，治疗师数量不足等需要进一步研究改善的方面，相比之下八段锦作为一种简便易学、可操作性高、廉价但疗效可观且能达到身心同治目的的失眠症治疗手段，我们在临床上应给予重视，但国内外对于失眠症诊疗的相关指南却较少关注八段锦等中医特色运动治疗方法，关于八段锦干预失眠的临床疗效等方面也无统一的认识及明确的循证依据，因此本研究旨在通过荟萃分析为八段锦治疗失眠症提供循证依据及临床支持，以期推广八段锦这一简便、高效的失眠症治疗方法，从而提高失眠症患者的生活质量，降低失眠症的治疗成本。

本研究最终纳入13篇相关文献，共计1022名患者，结果提示，与对照组相比，八段锦干预后失眠患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、PSQI总分方面评分得到显著的改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明八段锦干预可显著改善失眠症患者的睡眠，八段锦治疗失眠有其临床价值。但由于研究间异质性较大，为了判断研究间异质性的来源，根据疾病性质、干预时间、干预措施等进行亚组分析。按功能性及器质性失眠分亚组分析后，发现睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、日间功能障碍评分结局指标组间异质性明显降低（I2＜50%），亚组分析的结果发现，无论是功能性失眠还是器质性失眠，八段锦都能显著地改善患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠效率，减轻日间功能障碍程度，此外，本研究还发现八段锦干预器质性病变导致的失眠患者睡眠质量、入睡时间、睡眠效率的评分改善较功能性失眠患者更佳，对于日间功能障碍程度的改善则功能性失眠评分改善较器质性病变更佳。对于睡眠时间的改善方面，亚组分析结果提示八段锦联合常规治疗手段评分降低较单纯八段锦干预效果更佳，差异具有统计学意义。在睡眠时间、睡眠障碍、PSQI总分的改善方面，八段锦干预3个月及以上的疗效优于仅干预3个月的，八段锦干预3个月以上的失眠症患者PSQI总分下降3.76分，而干预3个月的PSQI总分下降1.71分，干预3个月以内的PSQI总分下降无统计学意义，提示临床上八段锦治疗失眠干预疗程应大于3个月，应据此制定相应的临床干预方案，进一步加强对患者的依从性教育。此外，本研究还发现八段锦干预器质性失眠症患者对减轻其睡眠药物依赖有改善作用，这可指导临床上对睡眠药物依赖及成瘾的器质性失眠患者的生活及治疗方式。

本研究存在以下局限性：①纳入研究间的异质性较高，虽进行了敏感性分析及亚组分析，但部分结局指标异质性仍未消除，可能增加潜在偏倚风险；②部分纳入文献的样本量较少，可能导致偏倚产生的风险；③本研究未考虑八段锦动作的规范程度及锻炼的强度，虽纳入的研究未提及不良事件发生，但在实践中应以患者的安全性为原则。

综上所述，本研究通过Meta分析的方法探讨了八段锦干预失眠症患者的疗效，结果显示：与对照组相比，八段锦干预组能改善功能性和器质性失眠症患者的睡眠质量、睡眠效率、入睡时间、总睡眠时间、减轻睡眠障碍程度、日间功能障碍程度及器质性失眠患者的催眠药物依赖；对于睡眠时间短的患者可在八段锦的基础上联合常规的治疗方案；临床上八段锦干预失眠的疗程在3个月以上疗效较好，本研究的结果客观上为八段锦在失眠症患者的临床应用中提供了循证证据。但同时由于本研究纳入文献的样本量较小，未来还需要高质量、大样本的临床研究提供进一步的循证依据，同时未来也需要广大的体育教育专业人员等对八段锦的动作规范及锻炼强度进行更加深入的推广教育及研究，以推动八段锦的规范化，使其可以广泛应用于失眠症患者，从而改善失眠症患者的生活质量，降低社会及患者的经济负担，进一步促进我国传统体育运动的蓬勃发展。