桂枝附子汤加薏苡仁汤联合依托考昔治疗风寒湿痹型肩周炎36例*

徐嘉祺，谢 珏，钟传棋，杨功旭.△

（1 湖北中医药大学，湖北武汉430065，2 湖北中医药大学附属湖北省中医院，湖北武汉 430070）

肩周炎作为骨科门诊的常见病，是指肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑膜囊的慢性非特异性炎症[1]，本病好发于40岁以上的人群，不及时予以治疗干预，患肩容易出现疼痛加重、关节活动严重障碍，属中医学“痹症”的范围[2]，祖国医学称之为“漏肩风”。现代医学治疗肩周炎的目的为控制局部炎症，缓解局部疼痛，首选非甾体抗炎药，如依托考昔片[3]。祖国医学运用中药治疗肩周炎多从整体出发，经临床观察发现，肩周炎以风寒湿痹型多见[4]，《金匮要略》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧…桂枝附子汤主之[5]”，桂枝附子汤符合其中辨症、辨证的思想。薏苡仁汤首见于《类证治裁》[6]，为治疗痹症的代表方剂，在辨病思想的指导下广泛用于痹症的治疗。笔者发现在辨症、辨证、辨病三结合的思想[7]指导下，两方与依托考昔联合使用能明显缓解风寒湿痹型肩周炎患者的症状，故本研究将桂枝附子汤加薏苡仁汤联合依托考昔治疗风寒湿痹型肩周炎的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 湖北省中医院2019 年11 月～2020 年12月收治的72例肩周炎患者作为研究对象，按随机数字表法将其分成治疗组和对照组，每组各36 例。治疗组中，男19 例，女17 例；年龄47～75 岁，中位数53 岁；平均病程(3.18±2.65)个月。对照组中，男15例，女21 例；年龄4～69 岁，中位数50 岁；平均病程(3.52±2.23)个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经湖北省中医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准①符合肩周炎的诊断标准[3]：40 岁以上；肩部疼痛；夜间疼痛，常被痛醒；较少肿胀；肩关节活动度明显受限；肩臂肌肉萎缩；肩峰下广泛压痛；慢性劳损史，感受风寒史。②符合风寒湿痹证的诊断标准[8,9]：肩部自觉沉重；肩部串痛；恶风，遇风寒疼痛加重；大便溏泄；口淡黏腻；舌质淡或暗，苔白腻，脉浮紧或浮涩。③符合辅助检查标准X 线片无明显异常[3]。④患者对本研究均知情同意并签署同意书。

1.3 排除标准①主动活动受限，被动活动影响较少[10]；②上举和外展功能正常，喙突部痛点封闭有明显止痛效果者；③疼痛弧试验阳性者；④有明显外伤史者；⑤压痛点可随肱骨的旋转而移位者；⑥肩峰撞击征阳性[11]；⑦起病急，局部明显红肿热痛伴有发热，口渴等全身症状，实验室检查可见白细胞及中性粒细胞增高，血沉增快，确诊为化脓性肩关节炎的患者；⑧肩关节弥漫性肿胀，伴有乏力，低热，盗汗等全身症状，关节液检查可见结核菌，X片可见关节间隙变窄，关节面破坏影，确诊为肩关节结核的患者[12]。⑨合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重的原发性疾病的患者；⑩孕期及哺乳期妇女；就诊前已接受治疗的患者；未按规定用药或入组后仍接受其他治疗,无法判断疗效者。

1.4 治疗方法 两组病人均在指导下接受肩关节康复活动训练：1）划圈运动：病人弯腰至90°，健肢扶住桌椅稳定住身体，患肢肘关节保持伸直,做顺时针方向和逆时针方向的旋转运动,范围由小到大,方向相互交替；2）“爬”墙运动：病人站立，身体面向墙，手指逐渐向上爬行,直至因疼痛而不能再向上,刻画记号,次日再向上爬；3）体后拉手：双手向后,让健侧手拉住患侧腕部,渐渐向上拉,反复进行；每种动作，2次/天，10min/次。

对照组在肩关节康复活动训练下，口服常规药物依托考昔片(美国默沙东公司产,剂型及包装为60mg/片,5 片/盒,批准文号为H20120130)进行治疗，60mg/次，1次/日，连续治疗4周。

治疗组在肩关节康复活动训练下，采用桂枝附子汤加薏苡仁汤联合依托考昔口服，依托考昔用法与对照组一致。桂枝附子汤加薏苡仁汤组方：桂枝12g，生姜6g，大枣10g，炙甘草6g，制附片12g，薏苡仁30g，苍术10g，当归10g，川芎7g，制川乌先煎3g，羌活10g，独活10g，酒威灵仙10g。每日1 剂，水煎，蒸发浓缩至300mL左右，分两次早晚饭前30min服用，连续治疗4周。

1.5 观察指标 治疗开始后，每周记录治疗前、治疗后患者的VAS 评分、Constant-Murley 评分[13]以及皮疹、头昏、恶心呕吐等特殊症状。VAS 评分，范围为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，评分越高说明疼痛越重[15]；Constant-Murley 评分用于评价治疗前后肩关节功能的变化，评分包括肩关节疼痛、活动度、肌力等项目，满分为100 分，评分越高说明肩关节功能越佳[16]；疗效标准参考《中医病证诊断疗效标准》[8]制定：显效：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；有效：肩部疼痛减轻，活动功能改善；无效：症状无改善。

1.6 统计方法 采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均值加减标准差（）来表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验;两样本等级资料比较，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床疗效比较 总有效率治疗组为91.7%，对照组为77.8%，2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表1）

表1 两组临床疗效[n=36，例（%）]

2.2 VAS评分比较 治疗前，VAS 评分组间差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）；治疗4 周后，两组VAS 评分均较治疗前有所降低（P＜0.05），且治疗组VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示治疗组对减轻肩部疼痛的效果优于对照组（见表2）

2.3 Constant-Murley 评分比较 治疗前，Constant-Murley 评分组间差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）；治疗4 周后，两组Constant-Murley 评分均较治疗前有所提高（P＜0.05），且治疗组Constant-Murley评分高于对照组（P＜0.05），提示治疗组对改善肩关节功能的效果优于对照组（见表2）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分、Constant-Murley评分比较（，n=36）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分、Constant-Murley评分比较（，n=36）

注：与干预前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.4 安全性分析 在使用药物的4周中，治疗组36例病人均无不良反应，对照组36 例病人中2 例病人出现胃部灼热，3例病人出现恶心症状。

3 讨论

肩周炎作为骨科的常见病，表现为疼痛及功能障碍两大主症，时常严重影响到病人的生活质量和睡眠质量，目前现代医学普遍认为肩周炎的形成与炎症反应机制、纤维化机制、神经源性机制及内分泌机制有关，四种机制相互促进。急性期以炎症反应为主，炎性细胞释放的细胞因子诱导成纤维细胞的聚集和增殖，导致纤维化的发生，疼痛刺激传入后，感觉神经纤维轴突大量释放神经肽，进一步加重疼痛和功能受限[17]。针对炎症反应机制，现代医学主要运用非甾体抗炎药治疗此类疾病，依托考昔作为一种COX-2抑制剂,通过选择性的抑制COX-2从而阻止炎性产物的合成，起到消炎、镇痛的作用。单用依托考昔部分患者易出现消化道症状，而与其他药物联合使用，具有增强药物疗效，降低不良反应发生的可能性[18]。

中医认为肩周炎是属于“痹症”的范围，因本病的发生与外感风寒湿邪有关，故又称之为“漏肩风”。“漏肩风”一名，最早见于清代《疡科心得集·辨历节风漏肩风论》，高秉均：“《金匮》云，风寒湿三气杂至，合而为痹也，漏肩风，肩骱酸楚，或疼痛漫肿[19]。”中医认为肩周炎的形成主要为患者年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，致营卫不和，卫表不固，风寒湿邪乘表虚而入，风邪束缚卫表，湿性粘滞堵塞经络血脉，寒性可使津液及血液凝集，最终导致血脉瘀滞，寒湿之邪凝聚于肩关节，筋肉拘急挛缩，不通则痛[20]，证属桂枝附子汤证，病属痹症，故本病的治疗要以调和营卫，祛风温经，除湿通痹为主。

桂枝附子汤始载于《伤寒杂病论》，本方即桂枝汤加制附子去芍药，“主治伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧……”，程林曰：风淫所胜，则身烦疼；湿淫所胜，则身体难转侧。风湿相搏于营卫之间……故用桂枝附子汤温经以散风湿[5]”。“六气之中，寒居其首…湿则无寒不成湿[21]”，桂枝附子汤之病机为卫阳虚又感风寒湿邪，阳虚难以化寒湿[22]，故桂枝附子汤在祛风邪的同时，温阳祛寒以化湿邪，为治疗风寒湿痹证的代表方剂，此方既对症也对证，可解决主要矛盾，缓解紧急之势。薏苡仁汤首载于林佩琴所著的《类证治裁》[6]，李士材曰：“治着痹者，利湿为主[23]”，本方培土健脾，土强可以胜湿，用于风寒湿痹关节肌肉疼痛、沉重、畏寒者[6]，为祛湿通络止痛之强剂，治疗痹症的代表方剂[24]，在辨病思想的指导下，明确治疗的靶向，重视疾病的特异性，在缓解症状的同时解决疾病之根本。

方中桂枝发汗解肌、温通经脉，桂枝、得生姜、炙甘草、大枣可辛甘化阳,以养阳气；加以制作附片温经散寒，除湿止痛，本方证以风湿相搏为表证，大量运用附子，可针对风湿相搏之身体烦疼[25]；使以甘草，既能制约附子之刚燥，又可调和诸药。薏苡仁健脾燥湿，脾胃运化正常方可濡养四肢筋脉，并促进体内湿浊排出，近代张锡纯《医学衷中参西录》用薏米治疗痹症，其曰:“薏米性味冲和，善能清补脾胃，即能荣养宗筋”，薏米主筋急拘挛。苍术发汗祛风湿，同时祛除风邪和湿邪；当归、川芎同用活血通络、祛风止痛；制川乌温经散寒，李时珍：“乌、附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功能犹捷…服之有益无害，不可以常理概论，皆其脏腑案赋之偏”，国医大师李济仁[26]认为寒痹的治疗中川乌不可或缺，川乌虽然具有一定的毒性，但其止痛效果优于附子[27]，配伍得当，先煎去毒，对各种痹症的疼痛症状具有明显缓解效果；羌活、独活、酒威灵仙三者均为祛风除湿止痛之要药，威灵仙始载于《开宝本草》，临床上常用其炮制品酒威灵仙，酒威灵仙因其具有走窜之性，尤善治关节疼痛且疼痛病位偏上者，其通十二经脉，亦可作为引经药，辅助诸药直达病所，在疾病的急性期使用酒威灵仙可防止邪入血分，在疾病的缓解期可达“寓通于补”之法，补虚治本[28]。现代药理学研究表明：桂枝附子汤有一定的抗炎及镇痛作用[29]，其中桂枝对急慢性炎症均有抑制作用[30]；附子所含有的C19二萜生物碱可抑制脊髓以上神经结构中的α-受体，从而表现出中枢性镇痛作用并抑制疼痛传导[31]。薏苡仁汤可明显降低炎性组织中PGE2的含量，具有明显镇痛作用[32]，方中川芎可抑制血栓形成和血小板聚集[33]，增强局部血液循环；川乌（经炮制后的药材或饮片）可中和患者体内的酸性物质，抑制炎性细胞因子的释放，具有抗炎作用[34]；威灵仙用酒炮制后效果更佳，尤其在采用60%乙醇提取法时，可使用最少量的药材达到最大的治疗疗效，并且镇痛、抗炎的效果最佳[35]。笔者在辨症、辨证、辨病三结合的思想指导下，自拟桂枝附子汤加薏苡仁汤联合依托考昔治疗风寒湿痹型肩周炎，临床多见疗效。本研究72 例肩周炎患者中，治疗组5 例病人与对照组3 例病人在治疗前两周因疼痛剧烈难以完成每日的功能锻炼，第3 周后72 例病人每日均能完成锻炼任务。结果显示：2 组患者的VAS 评分、Constant-Murley 评分在治疗后均有改善，且治疗组优于对照组。在使用药物的4 周中治疗组患者不良反应少于对照组。

综上所述，桂枝附子汤、薏苡仁汤合用可祛风温经，助阳活血，除湿通痹，使表邪得解，营卫调和而病愈。肩周炎作为痹症疾病的一种，具有桂枝附子汤证的特点，对症治疗急则治标，迅速解决疾病最突出的矛盾；进一步辨证，在整体观念的基础上确定症状的虚实寒热等属性；最后根据对痹症这一类疾病的统一认识，辨别症、证的特异性，加用薏苡仁汤，两方相互补充，达到标本同治的效果。因此，在辨症、辨证、辨病三结合的辨治理论指导下，相较于单一使用依托考昔片治疗肩周炎，联合使用桂枝附子汤和薏苡仁汤对改善风寒湿痹型肩周炎的肩部沉重、夜间疼痛等症状、改善肩部活动功能具有更好的临床效果。后期可开展大样本随机对照试验，并延长随访时间，以进一步验证其有效性及安全性，便于临床推广应用。