不同中医证型的肩袖损伤与肩峰形态的相关性研究*

廖志浩，魏合伟，陈 希，万 雷，叶国强，刘治军，郑维蓬，陈 胜

（广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510240）

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腱组织的总称，其功能主要是上臂外展过程时使肱骨头向关节盂方向牵拉，维持肱骨头和关节盂成为中心支点的作用[1]。当肩袖损伤时，将减弱上臂外展功能。现今普遍认为，肩峰的形态结构异常将使肩袖组织长期遭受肩峰下的撞击、磨损而引起退变。本研究通过对肩袖损伤患者进行中医辨证分型，并对不同中医证型肩袖损伤患者的关节镜下肩峰形态进行Bigliani分类[2]，并对数据进行统计学分析处理，探讨不同中医证型的肩袖损伤与不同的肩峰形态之间的互相影响，并为早期行肩袖修补和肩峰成形术的必要性提供客观依据；同时也阐明了“筋”与“骨”的互相影响，从而引起大家对“筋骨并重”[3]理念的重视。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月～2019年6月在广州中医药大学第三附属医院运动医学科的肩袖损伤患者60例，按照诊断标准、纳入标准进行筛选，将患者分为气滞血瘀组、血不荣筋组、肝肾亏虚组各20例。所有患者均行肩关节正位、Y形位、MRⅠ，以及在行关节镜下行肩袖修补术时镜检肩峰形态情况。

1.2 诊断与辨证标准

1.2.1 西医诊断标准[4]肱骨大结节处或肩峰下区域压痛阳性，夜间疼痛加重；肩关节外展、上举活动受限，活动时或有摩擦音；肩坠落试验阴性，疼痛弧征阳性；肩关节MRⅠ提示肩袖损伤。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医筋伤学》[5]中的有关中医辨证标准，分别辨证为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、血不荣筋型3型。气滞血瘀证：肩部肿胀、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜间痛剧，关节活动受限；舌暗红、脉弦涩。肝肾亏虚证：肩部萎软无力，活动受限，肌肉萎缩；舌淡，苔薄白，脉细弱。血不荣筋证：肌萎筋缓，肩部活动乏力，面色苍白少华；舌淡苔少，脉细。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合上述诊断及辨证标准[5]；②年龄20～80岁，性别不限；③患者充分知情，并同意参加镜下研究，签署相关同意书。

1.3.2 排除标准①合并严重心脑血管、肾病等；②合并肩袖损伤、肩关节已融合或僵硬、无法活动者；③局部有皮肤感染、骨髓炎等；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤既往对本研究所使用的药物过敏者。

1.4 方法 患者入院后，由两名高级职称医师参照《中医筋伤学》及患者临床症状、体征，四诊合参，对患者进行中医辨证分型，并将辨证结果分为气滞血瘀型、血不荣筋型、肝肾亏虚型3种证型。患肩于术前进行肩关节X片正位、Y形位、磁共振检查。患者若同时存在双侧肩袖损伤，只治疗较重的一侧。

1.5 观察指标

1.5.1 Bigliani分类 如图1，Ⅰ型为扁平型（特点：肩峰下缘光滑，肩峰平直）、ⅠⅠ型为弯曲型（特点：肩峰下缘为弧形，凸面向上，尖端圆钝光滑）、ⅠⅠⅠ型为钩型（特点：肩峰下缘不光滑，末端钩状突起）。

图1 肩峰形态Bigliani分类

1.5.2 肩峰指数 如图2，患者肩关节正位X片上测量肩胛盂平面到肩峰外缘之间的距离GA和肩胛盂平面到肱骨头外侧面之间的距离GH。肩峰指数AⅠ=GA/GH。

图2 肩峰指数的测量

1.6 统计方法 采集数据，建立数据库，使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，对符合正态分布及方差齐性数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验；对不符合正态分布数据使用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 表1结果显示：各证型组间男女性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄方面，气滞血瘀组低于血不荣筋组，差异有统计学意义（P＜0.01）；气滞血瘀组低于肝肾亏虚组，差异有统计学意义（P＜0.01）；血不荣筋组与肝肾亏虚组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；病程方面，气滞血瘀型肩袖损伤的平均病程较肝肾亏虚型短，差异有统计学意义（P＜0.01）；而血不荣筋型的平均病程较肝肾亏虚型短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3种证型患者一般资料比较（f，±s）

表1 3种证型患者一般资料比较（f，±s）

注：与血不荣筋组比较，⑴P＜0.01；与肝肾亏虚组比较，⑵P＜0.01

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2.2肩峰形态 表2、表3和图3显示：根据Bigliani分类，气滞血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰为主，分别占35%、60%；血不荣筋型患者以Ⅱ型肩峰为主，占70%；肝肾亏虚型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰为主，分别占35%、45%；3种证型患者的肩峰形态比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。经LSD检验多重比较发现，肝肾亏虚型患者的肩袖损伤合并肩峰形态异常程度较气滞血瘀型和血不荣筋型均严重，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 3种证型患者Bigliani分类情况比较（n/例）

表3 肝肾亏虚型与其余两种证型的肩峰增生程度LSD检验结果

图3 镜下的肩峰形态

2.3 肩峰指数 表4、表5结果显示：3种证型患者的肩峰指数差异有统计学意义（P＜0.01）。经LSD检验多重比较发现，肝肾亏虚型患者的肩袖指数较气滞血瘀型和血不荣筋型均高，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明肝肾亏虚型患者的肩峰增生程度表现最为严重。

表4 3种证型患者的肩峰指数比较（±s，n=20）

表4 3种证型患者的肩峰指数比较（±s，n=20）

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表5 肝肾亏虚型与其余两种证型的肩峰指数的LSD检验结果

3 讨论

肩袖损伤当属中医学中肢体经络病症中“痹证”。《医林改错》认为肩痛多由于局部经筋受损，血瘀肩中，气机不畅，不通则痛。而《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，若肝血盈满，则筋健壮；肾主骨，若肾精充足，则骨刚强。另外，若血不荣筋，不荣则痛，而正气不足，外邪易乘虚而入则发为此病，因此可分为气滞血瘀、血不荣筋、肝肾亏虚3种证型。

“筋骨并重”的思想在清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》中即有体现。筋是联络的纽带，是肢体活动的动力；骨为全身之支架，起负重作用[6]。筋伤后，骨干缺乏连接，易致活动受限，废用性骨萎，而筋伤后的异常活动易使骨干间撞击，磨损骨头并导致骨质增生。而骨折时，暴力常同时导致软组织拉伤，而手法复位或手术更加使创伤加重，随即出现一系列的僵硬、粘连、萎缩、挛缩、肿胀等。因此，伤筋可动骨，动骨可伤筋，两者有密不可分的联系，并可相互影响。这就要求在诊断和治疗中一定要把筋伤和骨伤放在同等重要的位置上，相互兼顾，缺一不可，故须把“筋骨同治”的原则贯穿在骨伤科诊疗的全过程中[7]。

一方面，Neer提出的内源性撞击理论认为，肩峰前角的增生和肩峰下间隙的减小，会反复挤压和摩擦肩袖组织，导致肩袖的慢性磨损[8]。肩袖-肩峰间隙具有特殊性，软组织间的间隙有限，当肩关节上举、外展活动时，极易发生摩擦、撞击现象，引起肩袖组织水肿充血，继而出现变性、撕裂，造成关节反复肿胀，时轻时重。因此，大部分学者认为，成形后的肩峰可带来益处，可扩大肩峰下间隙，减少术后的机械摩擦和再撞击；成形后的肩峰会有渗血，血液中的骨髓干细胞及相关的介质富血小板血浆（PRP）可促进肩袖愈合[9]；肩峰成形后的间隙增大，可增加手术的操作空间、缩短手术时间。另一方面，部分学者认为，当肩袖损伤后，水肿和出血释放出的炎症介质可刺激肩峰下滑囊组织，出现变性[10]；另外，由于肩袖损伤后，肩袖不能正常地引导肱骨头的运动，肱骨头产生不稳，当肩关节上举、外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变，肩峰发生硬化、增生或囊性变，继而形成ⅠⅠ型、ⅠⅠⅠ型肩峰[11]。

因此，本研究通过选取60例肩袖损伤的患者，由两名高级职称医师对患者进行中医辨证分型。采用Bigliani分类标准对不同中医证型肩袖损伤的关节镜下肩峰形态进行测量分类，并测量肩峰指数，对数据进行统计学分析处理。结果：（1）病程方面，气滞血瘀组肩袖损伤的平均病程较肝肾亏虚组短，而肝肾亏虚组的平均病程较血不荣筋型长，但差异无统计学意义。（2）肩峰形态方面，气滞血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰为主，分别占35%、60%；血不荣筋型患者以Ⅱ型肩峰为主，占70%；肝肾亏虚型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰为主，分别占35%、45%；3种证型患者的肩峰形态比较差异有统计学意义，LSD检验结果显示肝肾亏虚型患者的肩袖损伤合并肩峰形态异常程度较气滞血瘀型和血不荣筋型均严重。（3）肩峰指数方面，3种证型患者的肩峰指数差异有统计学意义，LSD检验结果显示肝肾亏虚型患者的肩袖指数较气滞血瘀型和血不荣筋型均高。由此可见：肝肾亏虚型肩袖损伤的关节镜下肩峰增生程度较气滞血瘀型和血不荣筋型均高，肩峰指数也高，说明肝肾亏虚型肩袖损伤与肩峰增生程度最为密切。

从临床研究发现，肝肾亏虚型肩袖损伤病程最长，常无明显外伤史或有较久的轻微扭伤史，常伴有肩部萎软无力，活动受限，肌肉萎缩，舌淡，苔薄白，脉细弱等症状及体征。肝主筋，若肝血盈满，则筋健壮；肾主骨，若肾精充足，则骨刚强。因肝肾亏虚型的病程较长，增生的肩峰反复挤压和摩擦肩袖组织，导致肩袖的慢性磨损[12]；而撕裂的肩袖又引起不稳导致反复撞击，炎症因子又反复刺激肩峰下滑囊导致肩峰增生，如此恶性循环，故肩峰形态偏向ⅠⅠ型和ⅠⅠⅠ型[13]。而气滞血瘀型常有明显外伤史，见于损伤早期，伤后肩部肿胀、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜间痛剧，关节活动受限，舌暗红、脉弦涩。当跌扑损伤后，血溢脉外，气机阻滞，血行不畅，瘀而不通，不通则痛，痛则筋脉拘急，肢体活动不利，功能失调[14]。因其病史较短，“伤筋”和“动骨”的恶性循环过程短，因而肩峰形态偏向Ⅰ型。而血不荣筋型的病程也相对偏长，常因伤后日久未愈，常伴有肌萎筋缓，肩部活动乏力，面色苍白少华，舌淡苔少，脉细等症状及体征。该证型患者多由于年龄老迈，阴血衰弱，生阳不振，故血不能荣筋，筋萎不收[15]。然而由于年迈体弱，活动量偏少，因此磨损程度较肝肾亏虚型相对减轻，肩峰形态常偏向ⅠⅠ型。

综上所述，研究不同证型肩袖损伤患者的肩关节镜下肩峰形态，可在一定程度上为肩袖损伤的中医辨证及早期修复肩袖、使肩峰成形或减压的必要性提供客观依据；指导肝肾亏虚型的肩袖损伤患者行肩峰成形术，为患者提供更优的治疗方式；同时也阐明了“伤筋”和“动骨”的相互影响，从而引起对“筋骨并重”理论的重视。