上消化道早癌患者改良牵引辅助ESD治疗的微创性及远期并发症观察

许婷,曲巧燕,王玥，吕述静

上消化道癌为消化系统常见恶性肿瘤之一，一旦发展至中晚期便会失去治疗的最佳时机，治疗时手术切除率低、预后差、5年生存率低，早诊断、早治疗对提高患者生存率尤为重要[1]。随着近年来恶性肿瘤筛查技术的不断发展，人类体检意识的增强，每年被发现出的上消化道早癌患者数量不断上升，其治疗方案的选择成为临床医师的关注重点[2]。内镜黏膜下剥离术(ESD)是一项治疗上消化道早癌及癌前病变的新技术，现已发展成熟，可完全切除病灶，且具有创口小、安全性高、疼痛程度低、术后恢复时间少等优点，大部分患者5年生存率超过90%[3]。但ESD技术要求高、操作难度大，易受病变的大小和位置的影响，特别是在无法暴露黏膜下层的黏膜剥离过程中，操作难度更大，手术时间明显延长，术后出口、穿孔风险高[4]。创造良好的手术视野成为解决以上问题的关键，受各种外科牵引技术的启发，内镜辅助或改良牵引技术应运而生。本研究对112例上消化道早癌患者进行治疗研究，探讨改良牵引辅助ESD的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获我院医学伦理委员会批准。选取2019年12月至2020年12月我院上消化道早癌患者112例,按照随机数表法分为观察组与对照组，各56例。其中观察组男27例，女性29例；年龄40～70岁，平均年龄(56.15±8.42)岁；食管癌32例，胃癌24例；肿瘤直径0.5～2 cm，平均肿瘤直径(1.29±0.37)cm；对照组男26例，女性30例；年龄41～70岁，平均年龄(56.08±8.69)岁；食管癌33例，胃癌23例；肿瘤直径0.5～2 cm，平均肿瘤直径(1.31±0.35)cm。两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合上消化道早癌诊断标准[5]；②符合手术指征；③未发生淋巴转移；④签署知情同意书。排除标准：①中晚期上消化道癌；②合并其他恶性肿瘤；③合并严重肝、肺、肾及心血管疾病；④精神疾病者；⑤免疫功能、凝血功能异常者；⑥有交流障碍无法配合研究者。

1.2 方法

(1)对照组患者采用传统ESD治疗。①术前处理：患者术前禁食、禁水8 h，术前6 h服用复方聚乙二醇电解质散(药名：舒泰神，生物制药股份有限公司，国药准字H22044039)清洁肠道，患者行全麻；②病灶标记：患者行侧卧或仰卧位，首先在GVE0200P胃镜(上海成运内窥镜设备有限公司)镜头段带透明帽，用1.2%卢戈氏染液喷洒到明确病变部位、边界，应用Hook刀(KD-620LR)电凝标记病灶范围(边缘3.0 mm)，标记点间隔2.0 mm；③黏膜下注射：将1 mL肾上腺素[山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H14020812，规格：1.0 g(按C13H13N5O5S2计)]、1 mL亚甲蓝(济川药业集团有限公司，国药准字H22088164)和100 mL生理盐水配制为混合液，采用内镜注射针沿电凝痕迹多点黏膜注射，直至病灶充分抬举；④剥离瘤体：使用Hook刀沿病灶边缘标记点外3.0 mm处切开黏膜层，逐层剥离，必要时可结合IT刀(KD-611L)剥离黏膜下层，操作过程中保留瘤体完整，直至肿瘤完整剥离；⑤止血和清创：对于细小血管出血，可直接使用Hook刀或IT刀电凝止血，对于粗大血管或动脉出血，以止血钳电凝；剥离后电凝创面上的裸露小血管以预防出血，用软组织夹(南京ROCC-D-26-195-C)夹闭肌层缺损处或可疑损伤处，使用55-0162型钛夹(杭州市桐庐医疗光学仪器总厂)缝合创面，回收标本。传统ESD治疗食管早癌操作步骤见图1。

(2)观察组患者在对照组基础上采用体外圈套器牵引辅助技术，在黏膜剥离过程中，出现病灶推翻不佳或视野暴露困难时可进行牵引，该时刻进行退镜操作，将钛夹插入内镜，在钛夹一侧臂上打结固定棉线，打为圈状后与圈套器(Olympus SD-211U-25单股钢丝钢圈，直径0.3 mm)连接固定，将圈套器收紧于透明帽外，圈套器距离透明帽边缘约2.00 mm。重新送镜至病灶处，释放推出圈套器后适当收紧，调整钛夹位置以获得需要的牵引方向，并将钛夹连同圈套器一同固定于病变黏膜层上，推送或牵拉圈套器使黏膜下层手术视野充分暴露，边进行黏膜注射边将病灶完整切除，用圈套器将病灶随内镜一同退出，术后常规止血、缝合。体外圈套器牵引辅助ESD治疗步骤见图2。

(3)两组患者术后3、6个月各复查一次胃镜，观察创面愈合程度。

1.3 观察指标

(1)统计两组完整切除、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间各项信息。肿瘤完整切除评价标准：如果没有肿瘤组织残留，并且一次性将标本切除，瘤体完整，病理学水平达到底切缘及侧切缘均呈阴性，则认为内镜下该肿瘤完全切除。

(2)测定两组术前、术后3 d应激相关指标，采用日本西门子全自动生化分析仪以酶联免疫吸附法(ELISA)测定肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平，试剂盒由美国GBD公司提供；以放射免疫法测定皮质醇(Cor)水平，试剂盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

图1 传统ESD治疗食管早癌操作步骤 A：碘染确定病灶范围；B：电凝标记病灶周边；C：剥离瘤体

图2 体外圈套器牵引辅助ESD治疗步骤 A： 碘染后标记病灶边缘；B：病灶口侧切开；C：病灶呈环形切开；D：固定带线钛夹；E：体外牵引下剥离

(3)测定两组术前、术后1月血清肿瘤标志物水平，采用美国贝克曼公司ACCESS全自动化学发光免疫分析系统测定癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)，以ELISA测定血管内皮生长因子(VEGF)水平。

(4)两组术前及术后3、6、9月疼痛程度和生活质量，以视觉模拟评分法(VAS)[6]评估患者疼痛程度，以简明健康状况调查表(SF-36)[7]评估患者生活质量，VAS分为0～10分，评分越高，患者疼痛越剧烈；SF-36量表共8个维度，每个维度0～100分，分值越高，患者生活质量越好。

(5)计录两组患者术后6月并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组完整切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术前、术后3 d应激相关指标比较

术前两组NE、E、Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d两组NE、E、Cor水平均显著高于术前(P<0.05)，术后3 d观察组NE、E、Cor水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术前、术后3 d应激相关指标比较

2.3 两组术前、术后1月血清肿瘤标志物水平比较

术前两组CEA、VEGF、CA125水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1月两组CEA、VEGF、CA125水平均显著低于术前(P<0.05)，术后1月两组CEA、VEGF、CA125水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 两组术前及术后3、6、9月疼痛程度和生活质量对比

重复测量方差分析显示两组时间、组间及组间与时点交互均有统计学意义(P<0.05)，两两比较：术前两组VAS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随着时间的推移VAS评分逐渐下降，SF-36评分逐渐上升(P<0.05)，术后3、6、9月观察组VAS评分显著低于对照组，SF-36评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5 两组术后6月并发症发生率比较

观察组术后6月并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表3 两组术前、术后1月血清肿瘤标志物水平比较

表4 两组术前及术后3、6、9月疼痛程度和生活质量对比分)

表5 两组术后6月并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

上消化道早癌病变相对表浅、局限，发生转移可能性少，治愈的可能性高，ESD因其创伤小、住院时间短、费用低、病灶完整切除率高等优点受到广大临床患者的青睐[8]。在治疗上消化道早癌尤其是黏膜层肿瘤病灶时，盲目的对切除病灶会提高手术出血和穿孔风险；对较大范围的食管病变进行治疗时，随着切割的深入，可操作空间会不断变小；对操作困难的部位进行治疗时，往往需要倒进操作，若此时病灶暴露不充分，操作难度会进一步加大[9-10]。良好的手术视野可有效解决上述问题，提高手术成功率和安全性，而牵引辅助技术是提高手术视野的有效方法[11]。

本研究中，观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间均显著少于对照组。观察组术后6月并发症发生率显著低于对照组。表明改良牵引辅助ESD治疗上消化道早癌可明显减少手术时间、术中出血量和术后恢复时间，降低远期并发症发生风险。其原因可能为：采用改良牵引辅助技术时可获得更好的病灶展翘度，使黏膜或黏膜下层充分暴露，提高术野清晰度，减少手术盲区，便于手术操作，减少手术时间，提高剥离后的创面平整完度高，并有效避开较大血管，减少出血风险，降低术中及术后并发症发生率[12]；良好的手术视野还有利于治疗医师迅速明确出血部位，及时进行止血，降低出血风险；圈套器由钛夹固定送至病灶处，在倒镜操作中较为容易，在钛夹固定圈套器的同时，对病灶组织黏膜进行钳夹，降低圈套器脱落可能性[13-14]；圈套器固定于需要切除的病灶边缘进行牵引，可达到“可推可拉”，钛夹固定位置可根据病灶情况选取固定点，既可利用圈套器张力达到向口侧端牵引对黏膜进行剥离，又可将剥离的黏膜推向肛侧端，操作灵活，术后还可直接通过圈套器将剥离下来的病灶组织取出，不需要更换双腔镜，有效降低肿瘤掉入腹腔的风险[15-16]。术后根据钛夹固定位置准确对口侧端进行判断，有利于后期行病理检查结果，明确病灶侧面和底部边缘累及情况，且圈套器鞘管光滑，直径比牵引线粗，牵拉时不会损伤周围黏膜[17-18]。

本研究中，术后3 d两组NE、E、Cor水平均显著高于术前，术后3 d观察组NE、E、Cor水平显著低于对照组。NE、E、Cor是反映机体应激程度的指标，上消化道早癌患者行手术治疗治疗会因手术创口、失血而引起应激，使NE、E、Cor水平升高[19]。与传统ESD相比，采用改良牵引辅助ESD治疗可明显减少术中出血量和手术时间，减少因术野不清晰盲目操作带来的损伤，使机体应激程度下降。本研究中，术后1月两组CEA、VEGF、CA125水平均显著低于术前，术后1月两组CEA、VEGF、CA125水平比较差异无统计学意义。CEA、CA125是上消化道常见血清肿瘤因子，与癌细胞增殖、分化具有较大关系，VEGF是重要的血管新生调节因子，参与癌细胞的转移、侵袭[20-22]。两种手术术后1月CEA、VEGF、CA125水平无明显差异，其可能与两组手术病灶完整切除率有关。

本研究中，随着时间的推移VAS评分逐渐下降，SF-36评分逐渐上升，术后3、6、9月观察组VAS评分显著低于对照组，SF-36评分显著高于对照组。表明改良牵引辅助ESD治疗可降低上消化道早癌患者术后疼痛程度，改善患者生活质量。其可能与改良牵引辅助ESD治疗时患者术后恢复快、手术安全性高、术后并发症发生率低有关。

综上，改良牵引辅助ESD用于上消化道早癌治疗中可缩短手术时间，减少术中出血量和术后恢复时间，降低术后应激程度和疼痛程度，改善患者生活质量，且远期并发症发生率低，值得临床推广。