6446例胃癌内镜下病灶部位特点回顾性分析

马婷,隋玥,卢俊会,陈星

胃癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，据2020年世界卫生组织最新统计数据显示，胃癌全球发病率居全部恶性肿瘤的第五位，而我国的胃癌发病率占全世界41%，居恶性肿瘤第二位[1]。晚期胃癌患者5年生存率低于30%[2]，而早期胃癌患者的5年生存率超过90%[3]，因此胃癌的早诊早治是改善患者预后的重要手段。目前我国早期胃癌检出率低[4-6]，由于早期大多无特异临床表现，往往患者在就诊发现时病灶已处于进展期。因此，提高我国高危地区早期胃癌的检出率是临床工作的一个重要课题。既往研究报道显示，无论是早期胃癌还是进展期胃癌均以胃下部多见，而胃上部和胃中部癌少见[7]。而近十多年来，胃上部癌的发病率呈惊人的上涨趋势[8]。全国胃癌协作组第二次会议资料显示，我国山西、甘肃、湖北及天津等地胃癌以贲门癌最高发[9]。柴宝等[10]研究发现，山西省胃癌发病部位以胃上部为主(44.96%)，目前关于该省胃癌的具体部位特点尚无大数据的研究和探讨，本研究通过对2011—2021年在山西省肿瘤医院内镜中心接受胃镜检查且经病理诊断为胃癌患者资料进行回顾性分析，旨在掌握山西省胃癌内镜下好发部位特点、不同部位胃癌发生的人群差异性、不同部位胃癌慢性萎缩性胃炎患病情况和H.pylori感染的差异，为该省胃癌早期检出提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011—2021年于山西省肿瘤医院内镜中心接受胃镜检查者共106 816例，应用内镜报告系统检索第一诊断为胃癌，且经病理证实者14 579例，检出率为13.6%。选取6 446例病例纳入本次回顾性研究。其中男性5 190例，女性1 256例，男女比为4.1 ∶1，平均年龄为(61.56±10.28)岁。纳入标准：①首次接受胃镜检查者；②组织活检后经病理诊断为胃癌者。排除标准：①临床资料不完善者；②多发性胃癌者；③检查前行放疗或化疗者；④残胃手术后继发胃癌者；⑤体内继发或原发其他部位癌变者。

1.2 胃镜检查方法

检查前服用二甲硅油散(国药准字H51023896)5.0 g及盐酸达克罗宁胶浆(国药准字H20041523)20 mL，检查使用高清电子胃镜(GIF-HQ290、GIF-HQ290Z、GIF-H260，日本 Olympus公司；EG-L590ZW、EG-600WR、EG-590WR，日本 Fujinon 公司)。胃镜检查在常规丙泊酚麻醉下或清醒状态下进行。操作者均为有10年以上内镜工作经验、年工作量>3 000例的高年资医师。胃镜报告中记录病变情况，必要时行活组织取样及病理学检查。

1.3 观察指标判断标准

(1)年龄：按照联合国卫生组织对年龄的定义，将患者分为青中年组(64岁及以下)及老年组(65岁及以上)。

(2)胃癌病灶部位：根据《日本胃癌分级》[11]将胃癌病灶部位在解剖学上分为三个区域：上1/3(U)、中1/3(M)和下1/3(L)区，分别对应胃上部(贲门胃底部)、胃中部(胃体部)、胃下部(胃窦部)(图1)，再依据规范胃镜检查和摄片[12]，将贲门癌的病灶部位按照胃镜倒镜观察时沿顺时针方向分为贲门小弯、贲门前壁、贲门大弯、贲门后壁四个象限(图2)，2个部位以上则定义为全周侵犯。

(3)胃癌、慢性萎缩性胃炎和H.pylori感染的诊断：胃癌均经病理证实；慢性萎缩性胃炎依据内镜下木村·竹本分类法诊断[13]；碳-13 、碳-14呼气试验或快速尿素酶试验阳性诊断H.pylori感染。

1.4 统计学方法

图1 胃癌病灶部位分布

图2 内镜下观察贲门各个部位示意图 A:贲门小弯；B:贲门前壁；C:贲门大弯；D:贲门后壁

2 结果

2.1 病灶部位分布

6 446例胃癌患者中，胃上部癌(贲门胃底部)3 258例(50.5%)，其中贲门小弯846例(26.0%)，贲门前壁137例(4.2%)，贲门大弯114例(3.5%)，贲门后壁959例(29.4%)，全周681例(20.9%)，胃底及其它521例(16.0%)；胃中部癌(胃体部)1728例(26.8%)；胃下部癌(胃窦部)1 460例(22.6%)。胃癌的好发部位为胃上部(图3)，另外，为明确病变好发的具体位置，将反转镜身后贲门小弯正中部位为12点进行测定，进行雷达图分析，距离边缘趋势越明显说明病变越集中，提示贲门癌的好发部位为贲门后壁及小弯侧(图4)。

早期胃癌共686例，胃上部385例(56.1%)，其中贲门小弯90例(23.4%)，贲门前壁18例(4.7%)，贲门大弯4例(1.0%)，贲门后壁260例(67.5%)，贲门全周4例(1.0%)，胃底及其他9例(2.3%)；胃中部135例(19.7%)；胃下部166例(24.2%)；早期胃癌同样以贲门部好发(图5)，贲门部早期胃癌雷达图分析显示，早期贲门癌几乎绝大多数集中于贲门后壁，说明贲门后壁为早期贲门癌的最好发部位(图6)。

图3 胃癌的病灶分布 图4 贲门癌的病灶分布 图5 早期胃癌的病灶分布 图6 早期贲门癌的病灶分布

2.2 不同部位胃癌性别、年龄分布情况

胃上部癌男女之比5.5∶1，胃中部癌男女之比3.3∶1，胃下部癌男女之比3.2∶1。三组胃癌男女比例分布整体具有统计学差异(P<0.001)，两两比较胃上部癌相比胃中部癌与胃下部癌的男女比例分布具有统计学差异(P<0.001)，提示胃上部癌男性占比相较于其他部位更高。胃中部癌与胃下部癌的男女比例分布无统计学意义(P>0.05)。

胃上部癌老年组占68.2%(2223/3258)，胃中部癌老年组占51.8%(895/1728)，胃下部癌老年组占54.0%(789/1460)。三组胃癌男女比例分布整体具有统计学差异(P<0.001)，两两比较胃上部癌相较其他部位的年龄段分布具有统计学差异(P<0.001)，提示胃上部癌中，老年组患病率相比胃中部与胃下部更高。而胃中部癌与胃下部癌的年龄段分布差异无统计学意义(P>0.05)。胃癌的病灶与性别、年龄分布情况见表1。

表1 不同部位胃癌性别、年龄分布 (n)

2.3 不同部位胃癌萎缩性胃炎及H.pylori患病情况

全部胃癌患者中，确诊为慢性萎缩性胃炎者共2 782例，萎缩率43.2%。胃上部癌萎缩率26.9%(875/3 258)，胃中部癌萎缩率53.3%(921/1 728)，胃下部癌萎缩率67.5%(986/1 460)。不同部位胃癌萎缩率比较具有统计学差异(P<0.001)，胃下部癌萎缩率显著高于其他部位。

全部胃癌患者中，行H.pylori相关检查者共2 836例，阳性者1 424例，阳性率50.2%。其中胃上部H.pylori感染率37.7%(566/1 503)，胃中部H.pylori感染率55.2%(360/652)，胃下部H.pylori感染率73.1%(498/681)。不同部位胃癌H.pylori感染率比较结果具有显著统计学差异(P<0.001)，提示胃下部癌的H.pylori感染率相较其他部位明显更高。不同部位胃癌患慢性萎缩性胃炎及H.pylori患病情况见表2。

表2 不同部位胃癌萎缩及H.pylori阳性情况 [%(n/N)]

3 讨论

胃癌发生的部位与患者的性别、年龄、预后和组织学类型、生物学行为相关[14]。据近十多年国内外文献报道，胃癌的好发部位很不一致，原因尚不清楚[15]。日本和中国作为胃癌的高发地区，其好发部位不同，有研究表明，日本胃癌好发于胃窦部，可能与萎缩性胃炎发生程度相关，日本中度及重度萎缩性胃炎较多，胃窦癌发生率高[16]。谷越等[17]统计了1 087例胃癌患者的发病部位特征，显示无论是早期胃癌还是进展期胃癌，均以胃窦部最多见，可能与H.pylori引起的慢性胃窦炎及肠化生有关，还可能与胃肠蠕动缓慢，食物容易积聚在胃窦部，导致胃窦部自身消化和致癌物长期滞留有关。韩涛等[18]研究结果同样显示胃癌的好发部位为胃窦部。随着地域变化、居民饮食结构的改变、H.pylori感染、遗传因素等，导致胃癌发生部位在人群中迁移，近年来，胃上部癌的发病率明显增加。有资料显示，我国不同地区胃癌好发部位不同，长江以北地区以胃底贲门癌比例较高，而长江以南地区以胃窦部癌高发[19]。本研究中山西省胃癌的好发部位以胃上部癌最多，占50.5%，其次为胃中部及胃下部，与既往研究中胃窦部高发有一定差异，此为山西省胃癌的发病特点。该地多数人有以主食为主的饮食习惯，人们经常食用腌制食品。另一方面，该省成年男子吸烟比例较高，因此推测该省胃上部癌高发的原因是多方面的，第一，胃上部最易受食物刺激，考虑过量的亚硝酸盐等致癌物质对胃上部黏膜引起破坏而导致癌变[20-21]。另外，烟草中多种有害物质和自由基到达胃上部后会直接损害其黏膜，增加胃上部癌变的风险[22-23]。另外，也可能与该地生活方式、自然气候、水质等相关。

贲门部作为食管与胃的连接部，由于其解剖部位易收缩的特性(会受到受检者的呼吸状态、吞咽、及呕吐等动作而舒缩)，因此内镜医师行胃镜检查时退镜或倒镜较难发现此部位的病灶，极易漏诊。本研究对占比超过1/2的贲门癌的具体好发部位做出进一步的统计分析，发现该省贲门癌的好发部位为贲门后壁(29.4%)和贲门小弯部(26.0%)，与其他地区文献报道基本一致[24]。此外本研究发现该省早期贲门癌中高达67.5%的病灶都集中于贲门后壁，对于该省内镜医师进行早期胃癌的识别有一定的提示意义：该省内镜医师行胃镜检查时，应对贲门部进行仔细观察，利用祛泡剂对贲门部附着的黏液和气泡及时冲洗干净，适当变化充气量，尤其应重点关注贲门后壁及小弯侧的黏膜色调变化和微血管网，对于疑似病变可采用放大内镜、联动成像技术及窄带成像技术等特殊胃镜检查对此部位进行仔细探查，凡出现黏膜色泽变化、糜烂、皱襞粗大、消失、中断或僵硬时，均应提高警惕，必要时对病灶部位进行取检，有助于医师对患者的病变进行有效的早期诊断，利于病情确诊，提高该省早期胃癌的检出率。

2020年全球胃癌发病及死亡人群分布显示，男性约占7.2%和9.5%，女性约占4.4%和6.5%[1]，男性胃癌发病人数明显多于女性。据文献统计，2013至2017年宁夏医科大学总医院胃癌男女发病数比例为3.7 ∶1[25]，2004至2016年广州地区胃癌男女发病数比例为1.93 ∶1[26]，而本研究中，该省胃癌患者男女比例为4.1 ∶1，远高于全球胃癌男女比例及国内既往文献报道水平，当前流行病学研究显示，胃癌发病率的性别差异是由多种外源性和内源性因素协同作用的结果。相关文献认为，胃癌发病的性别差异是由慢性感染、饮食习惯、基因变异、遗传易感性、雌激素水平和生活方式行为差异等多种因素协同作用的结果[20,27-28]。既往研究报道，不同性别胃上部癌的患病率差异大，男女之比约3 ∶1[29]，本研究统计了不同部位胃癌患者的男女比例时，发现胃上部癌相比其他部位胃癌男女比例更高，且差异具有统计学意义。这种差异可能与该省男性吸烟、饮酒人群多有关[30]，也可能由于胃上部癌的发病机制不同导致。最新中国胃癌流行病学趋势分析表明60～69岁男性人群是胃癌的高危人群[28,31]。该省胃上部癌不仅多见于男性，而且多见于老年人群，与流行病学数据基本一致，可能与老年人群胃动力学改变、免疫力降低有关，提示对中老年人群，尤其是对中老年男性进行胃镜筛查可以提高山西省早期胃癌的检出率。

慢性萎缩性胃炎是胃癌发生发展的重要环节，目前公认的Correa模式向我们展示了慢性萎缩性胃炎发展至胃癌的详细过程，即慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→黏膜内癌→浸润性癌[32]。经大量研究证实，重度萎缩性胃炎是胃癌的重要危险因素[33]。本研究表明，该省不同部位胃癌患慢性萎缩性胃炎比率不同，胃上部癌萎缩率26.9%，胃中部癌萎缩率53.3%，胃下部癌萎缩率67.5%。不同部位胃癌萎缩率两两比较均具有统计学差异(P<0.001)，胃下部癌萎缩率显著高于其他部位，表明该省胃窦癌或许与黏膜萎缩有关。

H.pylori是一种微需氧的，形态上呈弧形或螺旋状的革兰氏阴性杆菌，专一定居于胃黏膜上皮细胞表面。如果患者胃内检测出H.pylori，且不及时进行杀菌处理，则此细菌将会终身存在于患者胃小凹内。有研究表明，胃癌发生的部位与H.pylori感染有一定相关性，77%的远端胃癌与H.pylori感染有关，而不会引起胃上部癌发生率增加。杨惠珍[34]研究表明胃下部胃癌的感染率(73.53%)明显高于胃上部癌(53.85%)。王辉等[35]研究发现胃下部癌的H.pylori感染率高达74.73%，而胃上部癌H.pylori感染率仅为31.41%，本研究将不同部位胃癌患H.pylori感染率进行比较，发现胃下部癌的H.pylori感染率(73.1%)明显高于胃上部癌(37.7%)，这与既往资料报道基本一致。说明该省胃下部癌与H.pylori感染关系更为密切，其原因可能为绝大多数H.pylori易定居于胃下部，因此H.pylori阳性的患者更易好发胃下部癌。

本研究通过收集大样本数据对山西省胃癌的具体好发部位进行统计分析，并讨论了不同部位胃癌好发人群的差异性及背景黏膜评估等情况，为内镜医师在了解山西省胃癌发病特点及识别早癌方面提供和补充参考依据，从而达到提高该省早期胃癌诊断率的目的。本次研究的局限性有以下几个方面：①由于这是一项回顾性研究，我们无法对研究对象的胃癌患病危险因素，如遗传因素、环境因素、水质、吸烟、饮酒或高盐饮食情况进行分析，今后需要进一步的工作来更充分地了解这些参数如何影响该省胃癌的发病率;②本研究未分析不同部位胃癌病灶的转移情况、生长方式、组织分型及病理分期等病理特征，今后可以对这些数据进一步统计分析，更好地为患者提供个性化治疗提供参考依据;③本研究为单中心研究，虽样本量较大，但仅纳入了山西省肿瘤医院的胃癌患者，可能导致胃癌检出率高于一般地区水平，缺乏普遍性，今后需要大样本的多中心研究进一步确认。

综上所述，该省内镜医师对高龄男性人群应高度警惕胃上部癌的存在，行胃镜检查时尤其注意重点关注贲门后壁及小弯侧，对于黏膜萎缩及H.pylori阳性患者应当警惕胃下部癌的存在。