4例糖原贮积症IXa型报道及文献回顾*

陈思杏 ,吕自力 ,唐 清 ,陆霜霜 ,黄 丽 ,陈秀奇 ,兰连成,单庆文△

（1.广西医科大学第一附属医院，南宁 530021；2.右江民族医学院附属医院，百色 533000）

糖原贮积症IX 型（glycogen storage disease type ixa，GSD IX）是磷酸化酶激酶（PHK）缺陷所致的先天代谢性疾病，发病率约为1/10万[1]。GSD IXa型是由编码PHK 的α 亚基的PHKA2 基因突变引起的，以X连锁隐性的方式遗传，是GSD IX型最常见的类型。PHK由4个不同的亚基组成，分别为α、β、γ 和δ 亚基。其中α 调节亚基是由位于X 染色体的PHKA2基因编码。PHKA2基因突变可能会损害亚基、PHK 全酶的稳定性或导致酶的失调[2]。本文收集了4 例GSD IXa 型患儿的临床资料，并结合文献进行了比较和分析,以加深对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过检索2016—2022 年我院住院电子病历系统，筛查出最终诊断为GSD IX，同时为PHKA2基因突变的患儿4例。

1.2 方法 收集患儿的病例信息，包括一般资料、临床表现、辅助检查、诊治及随访。在获得患儿监护人知情同意的情况下，对患儿进行肝组织穿刺活检或基因检测，并收集相关结果。

2 结果

2.1 一般资料 4 例患儿均为男孩，发病年龄在10～42 个月，因“肝功能异常”入院，其中2 例患儿是在入园体检发现肝功能异常。例1 患儿外祖父有“肝癌”病史，曾祖父因“肝硬化”去世。

2.2 临床表现 4 例患儿均存在肝肿大，无脾脏肿大。肝脏肿大程度可分为：轻度：肝肋下3 cm以内；中度：肝肋下3 cm 以上至脐；重度：肝脏超过脐水平；极重度：肝多已入骨盆，并横过中线。按照上述标准，4 例患儿肝肿大程度均为中度肿大，质地中等，边界钝。例1患儿有长期腹胀，入院查体腹部膨隆；例2 患儿伴有上呼吸道感染症状，表现为咳嗽、流涕。例1、例2 患儿身材矮小（＜P3），例3 患儿身材中等（P25～P50），例4患儿身材偏矮（P10～P25）。

2.3 实验室及影像检查 病程中4 例患儿均有肝功能异常，表现为转氨酶升高，例2患儿不伴谷氨酰转肽酶升高。2例患儿胆汁酸升高。例1、例2患儿存在轻度贫血，其中例2 患儿为小细胞低色素性贫血，符合既往地中海贫血的诊断。在代谢指标方面，3 例患儿有高乳酸血症；2 例患儿有高甘油三酯血症；2 例患儿空腹血糖偏低；例1 患儿血串联质谱发现甲硫氨酸降低。所有患儿的血铜、铜蓝蛋白、血氨未见异常，未见眼K-F环。4例患儿腹部B超示肝脏肿大伴或不伴肝实质回声增粗增强，其中3 例患儿行无创肝纤维化超声检查，肝脏硬度值未见异常，但其中1例患儿提示存在轻度脂肪肝，见表1。

表1 4例GSD IXa患儿临床特征

2.4 病理检查 4 例患儿均进行了肝组织活检，均符合糖原贮积症。光镜下可见肝小叶结构存在，肝细胞体积普遍增大，其中例3 患儿肝细胞呈透明样改变。3 例患儿汇管区增宽，见少许纤维组织增生。3例患儿马松染色显示胶原纤维增生；4例患儿过碘酸希夫染色阳性（PAS：+～+++），胞质内可见特征性红色颗粒，经淀粉酶处理后，红色颗粒消失。例1～例3患儿病理肝炎纤维化评分为G1S1，例4患儿评分为G0S0。例1患儿的肝脏病理组织学改变情况，见图1。

图1 例1患儿肝脏组织穿刺病理图片（×200）

2.5 基因分析 行一代基因测序，4 例患儿均检测到PHKA2基因突变，遗传来自母亲。例1患儿在第33位外显子检测到c.3570dupA移码突变，该变异为新突变，会使所编码的蛋白质自第1 191 位氨基酸Asp 开始发生编码紊乱，并使得蛋白质翻译提前终止。例2 患儿在第25 位外显子检测到c.2746C＞T（p.R916W）错义突变，该突变既往已有报道[3]，在2746号核苷酸由胞嘧啶C变为胸腺嘧啶T的半合子突变，导致第916 位氨基酸由精氨酸变成色氨酸。例3 患儿为exon27-33 半合子缺失，大片段缺失，属于低频变异，为致病突变，该突变在国外亦有相关报道[4]。例4 患儿在第5 位外显子检测到c.496C＞T，该突变为无义突变，使得编码蛋白质发生截短而丧失正常功能。该突变未见文献报道，ESP6500、千人基因组、dbSNP 和ClinVar 数据库未见收录，该变异亦为新突变。

2.6 治疗与随访 住院期间予复方甘草酸苷、熊去氧胆酸护肝利胆治疗，4 例患儿肝转氨酶较入院时降低。针对原发病的治疗，其中3 例患儿使用规律服用生玉米淀粉，另外1 例患儿暂予高热卡奶粉喂养，当时患儿并无低血糖的发生。4 例患儿均在随访当中，肝功能、乳酸逐渐恢复正常，其中例4 患儿随访时长6 年，患儿的肝功能好转，空腹血糖、乳酸正常或偏低，身高、体重也随年龄增长，虽生化指标好转，但肝脏肿大仍持续存在。

表2 4例GSD IXa患儿基因突变信息

3 讨论

磷酸化酶是糖原分解的关键酶，催化糖原生成葡萄糖-1-磷酸，而磷酸化酶需要PHK的激活。PHK活性减少或失活可直接影响糖原的分解，造成糖原沉积。GSD IXa 型又称为X 连锁肝糖原增多症（XLG）。XLG 患者可分为两种亚型：其中在XLG 1型中血和肝脏的PHK活性降低，而在XLG 2型中血细胞的PHK 活性正常，不同患者的肝脏PHK 酶活性可能不同[2]。XLG 2 型是由于PHKA2 基因突变，引起α 亚基的一级结构改变，临床表现通常比XLG 1型更轻微[5]。PHKA2基因位于染色体XP22.13，其包括33 个外显子，并跨越65 kb 及更多的片段。GSD IXa 型是X 连锁隐性遗传的疾病，本文4 例患儿均为男孩，既往研究大部分患者为男性，但亦有GSD IXa 型是女性患者的报道[6-8]，PHK 活性的降低，这可能与其中X染色体失活有关。

回顾文献，GSD IXa 型患儿确诊年龄多为幼儿期，年龄最小为新生儿期发病。该病有各种临床表现，多数为轻型，包括肝脏肿大、肝功能异常、生长迟缓、语言发育迟缓、低血糖、高乳酸、高甘油三酯、间断腹泻或便血、特应性皮炎、肌张力减低[7,9]，但也可出现因低血糖而引起的抽搐、乳酸酸中毒继发的肾小管酸中毒[9-10]、肝硬化[11-13]，甚至肝腺瘤[14]等严重表现。一项荟萃分析了183 例GSD IXα 型患儿信息，有15个家庭有GSD IXα家族史。在被详细报道的患儿中，存在肝肿大占93.2%（164/176），出现空腹低血糖者占43.8%（53/121），伴有高甘油三酯血症者占65.3%（64/98）[15]。本研究中的患儿临床表现与先前研究类似，4 例患儿均有肝功能异常及肝脏肿大，3 例患儿（例1～例3）有高乳酸血症，2 例甘油三酯升高，2例患儿有生长发育迟缓。病程中曾有2例患儿患儿空腹血糖偏低，在禁食过程中未发生低血糖症状，这与GSD IXa 型糖异生途径完整，弥补了糖原分解途径障碍的不足有关。临床中GSD IXa型可能出现血糖正常的酮血症，故建议有条件者应同时检测血酮及尿酮。严重低血糖影响三羧酸循环，谷氨酸和天冬氨酸增加导致神经元细胞肿胀或死亡，或直接造成海马体的体积减少和神经元突触改变，临床表现为低血糖性痫性发作、认识和语言发育延迟、周围感觉神经改变。与GSD I型相比，GSD IXa 型神经系统表现多轻微，因为后者较少出现严重的低血糖和乳酸酸中毒[10]。本研究中，4 例患儿均未出现神经系统表现，考虑可能由于患儿无严重低血糖，未对神经系统造成明显影响。因此，关于GSD IXa 型的其他表现仍需要进一步观察及更多的临床研究。

临床上，表现为不明原因的肝肿大、肝功能异常伴代谢指标异常的患儿，考虑存在糖原贮积症可能时，可完善肝穿病理检查协助诊断。GSD IXa 型肝脏组织病理炎症程度多为G1～G2，纤维化程度多数为S1～S3，少部分为S4。其病理表现多样，包括肝细胞脂肪变性及肿胀、肝细胞胞质结构消失、小叶间隔形成、汇管区纤维化、糖原沉积，严重者有门脉三期纤维化、结节性硬化。在本研究中，4例患儿病理均有肝细胞肿胀、糖原沉积，无脂肪变性、肝硬化表现，其中3 例患儿纤维化程度为1 级，1 例患儿无纤维化。例4 患儿转氨酶较例1、例2 患儿高，病理无肝炎纤维化，表明生化异常不能完全预测肝损伤，这与既往报道一致[16]。糖原贮积症的病理组织学可能与分子诊断并不一致，如部分病理符合GSDⅢ型的患儿基因诊断可能为GSD IXa、GSD IXc、GSD Ⅵ型；而病理表现为GSD Ⅳ型患儿，基因诊断符合GSD IXa或GSD Ⅵ型[14]。因此，如有条件应进一步行基因检测以明确诊断。

目前，研究发现PHKA2 基因有多种突变类型。截至2022年4月，人类基因突变数据库（the human gene mutation database，HGMD）记录了166 个PHKA2基因突变。目前发现错义突变/无义突变85个、小片段缺失32 个、剪切突变17 个、小片段插入16个、大片段缺失12个、小片段插入缺失2个，大片段插入2 个，以错义突变为主，尚未发现重复突变、调节突变及复杂突变。本研究4例患儿均为半合子突变，移码突变、错义突变、无义突变、大片段缺失各有1例。回顾文献，与错义突变相比，移码突变对蛋白质的正常功能影响更大。PHKA2 包含可能参与PHK 调节的假定磷酸化位点和钙调蛋白结合位点，基因突变影响PHK 中a 亚基的稳定性，导致PHK 活性降低[17]。除韩国外，亚洲其他国家多为错义突变、无义突变或移码突变。韩国人群的PKKA2基因突变谱中多为大片段缺失，法国及日本则少见[4,17-18]，目前国内尚无PHKA2基因大片段缺失的相关报道。本研究例3 患儿检测到PHKA2 基因外显子27-33半合子大片段缺失，临床表现为肝脏肿大、肝转氨酶升高、高乳酸血症和空腹血糖偏低，这与既往韩国人群中报道的该种突变表现一致。而法国人群中发现有内含子26-33 的缺失，其临床表现在文献中并未详细描述[18]。本研究中例1患儿的第33 位外显子c.3570dupA 及例4 患儿的第5 位外显子c.496C＞T 为致病性新突变，在ESP600、千人基因组、dbSNP 数据库未见收录，增加了PHKA2 基因突变种类。

此外，还发现GSD IXa 型的生物化学及临床表现具有高度变异性，轻者仅有无症状肝肿大，重者发生肝硬化或癫痫样抽搐，其是否为良性病变仍存在一定的争议。因此，该病较GSD IX 型的其他亚型诊断更为困难。既往研究显示，GSD IXa、GSDIXb、GSD IXc 型的平均诊断年龄分别为4 岁、2.34岁、1.8 岁[15]。GSD IXa 型患儿随着年龄增长，GSDIXa 型对葡萄糖的需求减少，因低血糖所致症状显得更轻微，具有独特的生长模式，即早期生长发育迟缓，后期可追赶达同龄儿水平[15,19]，积极的生玉米淀粉治疗可改善患儿低血糖症状、身材矮小及所致的心理困扰，甚至可改善肝纤维化、肝硬化[11]。本研究中，4 例患儿予生玉米淀粉喂养或高热量的食物喂养，例1、例3患儿随访时间尚未超过半年，身高与入院时处于同一百分位。例4 患儿随访6 年，身高水平已达P50，定期检查转氨酶较前好转（末次ALT 27U/L，AST 11U/L），仍有轻度肝大（肋下2 cm）。与既往报道类似，该病患儿生化、代谢指标改善，肝脏肿大仍可较长时间存在。国外指南建议注意定期随访（3～12 个月），监测肝功能、凝血指标等，每1～2年行无创肝纤维化超声检查明确有无肝硬化或腺瘤[20]。

综上，有肝大及代谢指标异常的男性患儿需要考虑GSD IXa 型的可能，GSD IX 型是一种糖原分解异常，糖异生途径完整的糖代谢障碍疾病。GSDIXa型的临床表现多样，与之相关的PHKA2基因变异谱广泛，诊断时间可能相对其他亚型较长，基因检测可早期诊断该疾病。在明确诊断GSD IXa 型后，建议早期积极治疗并长期随访，进行临床症状和实验室生化指标的评估，对该疾病患儿进行优化管理。