循证护理在规范儿科护士尿液标本采集及处理行为中的应用

高艳 胡肖银 李佳琦 钱倩 乐洁 张彩凤

广州市妇女儿童医疗中心 510000

尿路感染是婴幼儿常见的细菌感染性疾病之一，可累及肾脏，由于反复感染可导致肾脏损伤及瘢痕形成〔1〕。尿液检验是临床实验室三大常规检查项目之一，是泌尿系统疾病诊断、疗效观察及预后的重要常规检查项目，也可间接反映全身代谢性及循环系统的功能〔2〕。尿液标本的采集及处理是尿液检验分析前质量控制的关键环节〔2〕。婴幼儿年龄小，不能自行如厕，每次尿量少且排尿不规律，采集时间难控制，加之护士对尿液标本采集及处理的知识缺乏、重视度不足，留取不能如厕的婴幼儿尿液标本是儿科病房的一个护理工作难点。既往研究多侧重于尿液标本的具体采集方法，如尿袋法、棉球法、改良尿袋法、膀胱刺激法等〔3-6〕，而关于护士对尿液标本采集及处理的规范行为及认知方面研究较少。本研究旨在通过循证护理实践探讨护士层面因素对婴幼儿尿液标本采集效果的影响，以期为婴幼儿尿液标本采集的有效管理提供实证参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择广州市妇女儿童医疗中心小儿呼吸科病房的19名临床一线护士。19名护士中，工作年限方面：5年内护士占38.46%，6～10年护士占23.08%,10年以上护士占38.46%；文化程度：本科占79.36%,大专及研究生各占15.38%及5.26%；职称：主管护师占50%，护师及护士各占27%及23%。本次研究分为循证实践前后的两次调查，纳入患者为2019年4～11月的92名住院婴幼儿，每组分别纳入46名。纳入标准为：年龄24月龄及以下，家属知情同意自愿配合者。排除标准为：会阴处、耻骨区域或腰椎旁区皮肤过敏、破损等皮肤异常婴幼儿。两组住院婴幼儿在年龄、性别、体重方面差异无统计学意义。本研究已获得该单位医学伦理委员会批准，伦理批号：穗妇儿科伦〔2019〕第41401号。

1.2 方法

循证实践前，采用常规方法留取尿液标本，包括向家属宣教尿液标本留取的目的及需留取的量；不统一留取方法，多采用尿袋法或尿袋棉球法；留取时机随机；标本留取后不标注具体留取时间等。循证实践在原先常规管理的基础上，运用循证证据指导实践，具体措施如下：

1.2.1成立循证实践小组 循证实践小组主要人员共13名，2名具有护理硕士学历，从事循证实践方法学的教授，负责证据转化方法学的指导；2名具有护理硕士学历、主管护师职称且在儿科工作10年以上的接受过循证方法学培训的研究者，负责项目的实施、团队的培训、证据实施流程控制及数据管理；1名具有本科以上学历、副主任检验科技师负责尿液标本采集的质量控制；8名具有本科以上学历的儿科护士负责证据的应用。

1.2.2循证评价 基于临床实践需求及查阅文献确立问题“如何规范儿科护士对住院婴幼儿尿液标本采集及处理行为？”，检索BMJ Best Practice 、UPTODATE、临床决策循证数据库、护理循证检索平台、英国国家临床医学研究所指南网、加拿大安大略注册护士协会、苏格兰院际指南网、JBI循证卫生保健中心数据库、美国国立指南网、中国医脉通指南、ACP Journal Club、Cochrane Library、PubMed、中国知网、万方医学网、欧洲泌尿外科协会官网近五年的文献，最终纳入6篇文献，其中指南4篇〔7-10〕，证据总结1篇〔11〕，系统评价1篇〔12〕。总结护理证据，根据证据内容制订11条审查指标(见表1)，并结合该院临床护士及患者实际情况，制订适合该院的护理方案。

表1 审查指标

1.2.3循证护理的实施方案 依据证据内容对临床现状及证据应用影响因素进行评估,循证实践小组制订了住院婴幼儿尿液标本收集及处理的循证实践方案,方案形成后,循证实践小组与医院管理层、检验科的专家就方案的临床可行性进行分析和讨论,得到了一致认可。①尿液标本采集方法的选择：根据患儿年龄采取不同的尿液留取方法，6月龄内患儿采用膀胱刺激法留取尿液标本，即在婴幼儿喂奶后20～25 min后清洗其会阴部皮肤，家长双手抱婴幼儿腋下，使其双腿悬垂，护士轻柔地用手指指腹叩击婴幼儿耻骨皮肤区域，频率约为100次/min，持续30 s，随后在腰椎旁区用拇指划圈按摩30 s，重复交替进行，直到排尿，另一名助手在婴儿会阴部附近放置一个尿液收集器，以收集尿液，这一过程最多持续5 min。6月龄及以上患儿采用尿袋法留取尿液标本。②尿液标本留取的准备工作：留取尿液标本前，提供母乳喂养或提供适合患儿年龄和体重的配方奶，提高一次性尿液留取成功率。对6个月龄内患儿施行膀胱刺激法前，对其进行安抚，以防止/减轻哭泣。护士应用肥皂洗手或消毒液擦手，用温水或肥皂彻底清洁婴儿的生殖器，并用无菌纱布擦干。③尿液标本留取过程中的注意事项：护士在婴幼儿喂奶后20～25 min开始采集尿液标本。护士采用隔空清洁采集尿液法，由受过培训的护士进行尿液标本采集。④尿液标本的处理及送检:尿液标本如不能立即送达实验室,护士可将标本保存于2～8 ℃冰箱中,在 24 h内仍可进行培养。护士从患者处取回尿液标本,倒入收集容器,在容器上贴标签,标注实际收集日期与时间,然后送往实验室检查。留取病房标本的传送应由经过培训的专人负责且有制度约束。白班院内每隔30 min均会有运送人员进行标本的运送，夜班护士每隔1 h查看标本盒，有标本及时致电运输队送检。

1.2.4障碍因素分析及对策 循证实践前，循证小组成员对19名护士及46名患儿进行临床实践及观察，运用头脑风暴法，对临床实践依从性小于50%的审查指标进行障碍因素和促进因素分析，并提出改进策略。见表2。

表2 影响审查指标依从性的障碍因素、促进因素及对策

1.3 观察指标

护士层面：①护士对婴幼儿尿液标本采集及送检审查指标的依从性。即每个条目选择“是”的护士人数/护士总人数。②护士对尿液标本采集及送检的认知水平。③掌握膀胱刺激术的护士人数及比例。自行编制护士认知水平试卷，共25个单选题目，每个题目设置分数为4分，总分0～100分，循证实践前后各测评一次。患者层面：①一次性留取尿液成功率：即患儿采用尿袋法或者膀胱刺激法一次留取成功例数/总人数。②尿液标本采集时长：即为患儿贴尿袋或者采用膀胱刺激法开始的时间到患儿成功留取尿液标本的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护士尿液标本采集及处理依从性的比较

循证实践前，有7条指标的依从性为0；指标11属于系统层面的审查范畴，有即审计为100%。见表3。

表3 护士尿液标本采集及处理依从性的比较〔%(n/N)〕

2.2 护士对尿液标本采集及送检的认知水平

循证实践后，护士的认知分数由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 掌握膀胱刺激术的人数、一次性留取尿液成功率及尿液标本采集时长的情况

循证实践后，掌握膀胱刺激术的人数、一次性留取尿液成功率及尿液标准采集时长的情况明显优于循证实践前，差异均有统计学意义(均P<0.05)见表4。

表4 掌握膀胱刺激术的人员比例、一次性留取尿液成功率及尿液标本采集时长的情况

3 讨论

3.1 循证护理能够提高临床护士对婴幼儿尿液标本采集及处理规范行为的依从性

尿液检验是住院患者常规检查项目，其标本的采集及处理是检验分析前质量控制的关键点，尿液标本的采集通常由患者本人、医生、护士或护理人员在实验室以外完成，影响因素较多。婴幼儿的尿液标本采集及处理是儿科工作的难点，除了患者本身生理特点之外，儿科护士对婴幼儿尿液标本收集及处理的认知水平也是一个重要的影响因素。随着循证实践的开展，护士对尿液标本采集与处理规范行为的认知明显提高，认知分数由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，认知改变行为，循证实践后，采集时间及采集方法明显改善，保证了尿液标本一次性采集成功率，膀胱刺激法的实施为6月龄以下婴儿尿液标本采集提供了又一种可选择和实施的方法。同时，尿液标本留取后标注了留取时间，打包后及时送检，保证了标本的质量，为临床决策提供了准确依据。

3.2 循证实践能够提高一次性留取尿液成功率，缩短尿标本留取耗时

循证实践开展后，掌握膀胱刺激法的人数从0提高至12，体现了护士由被动应用到主动应用的主观能动改变，护士的工作思维开始植入循证理念，慢慢开始接受最新最佳证据，对尿液标本采集流程有了新的认知。系统评价指出，与非膀胱刺激法相比，膀胱刺激法可提高五分钟内的尿液标本采集成功率，差异具有统计学意义〔13〕。本次循证实践，一次性留取尿液成功率由41.3%提高至76.1%，尿标本耗时由82 min 缩短至22.5 min，减少了采集次数，节约了留取标本时间，有效解决了婴幼儿尿液标本采集过程中的难点，可为婴幼儿快速有效采集尿液标本提供又一种更有效的方法。规范临床护士尿液标本采集及处理行为的同时，改善了患者结局。

4 结论

循证护理的应用，使临床护士进一步认识到尿液标本规范采集的重要性，将循证证据应用于临床实践，规范了护士的操作流程。本次循证实践对尿液标本的采集方法和注意事项、标本留取后的及时处理都有证据支持，经过实践后取得良好效果，使临床最常规的尿液检查更加科学化和细致化，应进一步推广。但本研究也有一些局限性，本研究只涉及本科室的19名护士，建议拓宽研究对象范围，增加样本量，继续探究本循证实践的效用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突