原发性肝癌营养不良患者主要照护者营养干预培训方案的应用及效果评价

邓润菊 陈俊英 徐小玲 谯晓燕 汪廷 冯霜 黄纯杰

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国第四位恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因[1]。预计到2035年PLC发病将达到2400万人, 已严重威胁着我国人民的生命与健康[2]。肝部分切除是肝癌患者的主要治疗手段，但是肝切除术后的患者更容易出现营养不良的指征[1]。 营养不良[3]指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象，恶性肿瘤营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。有研究报道[4]，肝癌患者营养不良发生率高达74.36%，营养不良可导致并发症 、放化疗不良反应及术后病死率均增高，肿瘤对治疗的反应降低、术后恢复时间延长等多种严重后果。有研究表明[2-3]，30%～60%的癌症患者营养不良的程度与临床结局的好坏相关，甚至全球每年有200万肿瘤患者死于严重的营养不良[4]，因此恶性肿瘤患者营养不良问题一直受广大学者的高度重视。

肝癌营养不良患者自理能力比较差，需要照护者协助，主要照护者全程正确地参与患者营养管理，能直接影响患者的营养状态、手术耐受程度及康复。本研究拟对肝癌营养不良患者主要照护者实施营养干预培训方案，提升主要照护者营养相关知识水平，使主要照护者为患者提供更适宜的饮食结构，再用柯氏评估模型对培训方案进行效果评价，从而达到改善患者营养状况的目的。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除条件

纳入条件：入院诊断为原发性肝癌的营养不良患者；患者及照护者意识清楚，具有一定读写能力；知情同意，自愿参加。

排除条件：患者合并其他器官系统严重疾病或其他恶性肿瘤者；患者既往有精神病史及精神障碍者，严重智力和认知障碍者；患者或照护者住院期间不配合治疗者；患者或照护者沟通困难者。退出：中途不愿意参与本项研究者；中途失联或死亡者。

1.2 研究对象

本研究采用类实验研究设计方法，于2020年7月—2021年1月在重庆市某三级甲等医院肝胆胰外科行手术切除且入院诊断为营养不良的68例原发性肝癌患者及其主要照护者68名为对照组；2021年2—8月行手术切除且入院诊断为营养不良的70例原发性肝癌患者及其主要照护者70名作为观察组。两组患者及主要照护者均完成了研究，无中途退出者。两组患者及其主要照护者性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,见表1、表2。本研究经医院伦理委员会审核。两组患者及主要照顾者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组主要照护者一般资料比较

1.3 干预方法

1.3.1 对照组住院期间按照日常工作安排，给予患者常规围术期营养管理及健康宣教，出院后按常规延续护理计划随访。

1.3.2 观察组对患者的主要照护者行个体化具体化的营养干预培训方案，具体内容如下。

（1）成立多学科协作营养干预小组：本研究由护士主导，项目组成员包含2名主治医师，1名营养师，1名副主任护师，3名主管护师及3名实习护生，是由医营护构成的多学科团队。由研究小组成员的副主任护师负责整个项目的统筹与推进，2名主管护师对患者行营养风险筛查及评估，制订相关问卷及护理措施，主治医生和营养师负责专业知识咨询、制订患者营养改善方案并对主管护师制订的相关问卷及营养干预措施进行审核，1名主管护师带领3名学员进行临床资料采集，查阅文献、整理资料及汇总。

（2）营养不良的评估：研究小组护士对患者采用病历分析、线上回访、面对面访谈法，收集患者性别、年龄、文化程度等一般资料。应用NRS2002营养风险评估表从体重指数（BMI）、近期体质量变化、膳食摄入变化、疾病严重程度4个方面对每例患者入院时行营养风险筛查，营养风险评分≥3分为高风险。高风险患者由营养师介入，通过人体测量（BMI）、上臂肌围、白蛋白、前蛋白、血红蛋白、淋巴细胞、PG-SGA、膳食摄入等方面对研究对象进行营养评定，评定为营养不良的肝癌手术患者为研究对象，由医营护团队根据患者具体情况制订相应的营养计划。

（3）个体化具体化的培训方案： ①在院期间以多媒体形式对患者的主要照护者行多媒体集体宣讲每周1次，发放营养指导宣教手册，宣讲内容包括肝癌营养不良患者饮食原则；如何为患者提供高维生素、高热量、优质蛋白的食物；如何纠正肝癌营养不良患者不良的饮食习惯；优化饮食结构对肝癌营养不良患者的意义。②在院期间一对一进行饮食指导，主管医师、营养师和护士根据患者喜好、胃肠功能及血清学指标，确定营养方式及膳食种类。主要照护者协助护士记录患者食物的摄入量、种类及饮水量，研究小组成员计算患者摄入的营养元素和热量等，保证患者摄入的营养元素在目标范围内，摄入量和目标量差距较大，则加强对主要照护者的指导，并优化患者饮食结构。按患者及照护者需求设置指导次数。③微信群里每月1次照护者联谊会，照护者之间互相沟通、学习，相互鼓励，尤其是擅长烹饪的照护者可以向大家分享烹饪经验，为患者提供色香味俱全的饮食，改善患者饮食结构及食欲。④由医营护团队根据患者营养不良状况及机体需要量制订每周食谱，每日食谱含有详细谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类及油脂类的名称、每样食物的食用量及食物之间互换量，督促照护者根据患者喜好搭配食物，确保患者每日能量及营养物质摄入量充裕。⑤每日进食打卡，在院患者由主要照护者在饮食记录卡上记录，出院患者由其主要照护者在微信小程序上进行饮食打卡。主要内容包括每次进食时间、食物种类、进食量及患者有无恶心呕吐等情况，科研小组成员根据饮食打卡情况及肠外营养摄入量计算患者每日营养素和热量的摄入量，摄入量和目标量相差较大时强加指导并根据患者及主要照护者调整指导方法，确保患者每日营养摄入量达标。③～⑤项干预措施从入院开始到患者出院后1个月。

1.4 对培训方案进行效果评价

基于柯氏模型，从主要照护者营养知识得分、护患满意度及患者营养不良改善情况3个方面进行效果评价。柯氏模型[5]是由美国 Kirk-patrick于1959 年提出，是目前应用最广泛、操作性最强的培训效果评估模型，能够全方位地评价培训效果。目前被众多学者[6-7]应用于医务工作者的培训中，并且取得满意效果。该效果评估模型为逐渐递增的4个层级：反应层、学习层、行为层和结果层。本研究中，反应层评估主要照护者对整个治疗过程中的护理满意度；学习层评估整个培训后主要照护者营养相关知识的掌握情况；行为层通过自评和他评的方式进行，评估主要照护者从观念到具体行为的转变，通过饮食记录卡及微信小程序上食谱打卡及照护者联谊会进行评估；结果层评估患者营养不良改善情况。

（1）营养评定：应用主观全面评定法（SGA）对两组患者进行营养评定。SGA分为5个部分，第一部分是对于体质量丢失的评分；第二部分是疾病和年龄的评分；第三部分是代谢应激状态的评分；第四部分是体格检查，通过脂肪、眼窝脂肪垫、三头肌皮褶厚度、肋下脂肪、肌肉、四肢、体液等来综合进行总体消耗的主观评分；第五部分是整体评估评分（PG-SGA），通过对患者的体质量、营养摄入情况、营养相关的症状、功能、体格检查分为ABC 3级。当SGA评分≥3分则需要对主要照护者实施营养干预培训，并对症状和实验室检查结果进行适当的护理干预。

（2）营养相关知识：营养相关知识问卷由4个方面20个条目组成，每个条目采用Likert 5级评分法，从“完全不会”到“全都会”，由1分逐渐增到5分，总分为20～100分。

（3）护理满意度：主要照护者护理满意度包括3个方面共10个条目，每个条目评分为0～10分，总分为0～100分，评分越高越满意。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验 。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养不良情况比较

两组患者入院第3天时营养不良发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）； 出院时及出院后1个月，观察组营养不良发生率均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05） ，见表3。

表3 两组患者营养不良发生率的比较

2.2 两组主要照护者各时段营养知识掌握情况比较

两组主要照护者入院第3天营养知识得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预培训方案与时间之间存在交互作用（F交互=6.524，P<0.001），实施干预培训方案后各时间点营养知识得分比较差异有统计学意义（F时间=11.254,P<0.001），两组间的主要照护者营养知识得分比较差异有统计学意义（F组间=6.582 ，P<0.001），说明对患者主要照护者实施营养干预培训方案能提升主要照护者营养相关知识水平，从而改变照护者的饮食观念，为优化患者饮食结构起积极作用，见表4。

表4 两组主要照护者各时段营养知识问卷得分比较（分）

2.3 两组主要照护者各时段满意度评分比较

两组主要照护者入院第3天主要照护者对护理满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预培训方案与时间之间存在交互作用（F交互=2.213，P<0.05），实施干预培训方案后各时间点护理满意度得分均明显高于干预培训前，差异有统计学意义（F时间=5.241,P<0.001），两组间的主要照护者护理满意度得分比较差异有统计学意义（F组间=8.245，P<0.001），说明对患者主要照护者实施营养干预培训方案能提升主要照护者对护理的满意度，从而使护患关系更和谐，见表5。

表5 两组主要照护者各时段满意度评分比较（分）

3 讨论

3.1 个性化具体化营养干预提升照护者营养相关知识水平及对护理的满意度

原发性肝癌患者是营养不足与营养风险的高发人群，而这一部分患者术后自理能力不足，大多数患者衣食住行均需要主要照护者协助，因此患者的治疗康复中，主要照护者起重要作用。崔雪等[8]对280名晚期肝癌患者主要照护者从疾病知识、医护相关行为、对患者症状的控制、临终关怀知识、对患者的心理支持、家属自身健康等方面进行需求现状调查，其中疾病知识需求和医护相关行为得分最高，晚期肝癌患者主要照护者对这两方面需求也最渴望，这与陈斯雯等[9]的研究相吻合。本研究通过对主要照护者实施营养干预培训，其营养相关知识得分明显提升，观察组出院时及出院后1个月营养知识平均得分高于对照组。因此，日常工作中将健康教育对象由患者扩展到主要照护者，为主要照护者制订标准化、个性化的健康教育路径，可系统性地加强患者及照护者对疾病知识的理解尤为重要。用医护的实际行动带动照护者，让照护者从观念转变到实际行动，按照学组制订的周食谱计划为患者提供优质的饮食结构。本研究中饮食记录卡执行率100%，微信小程序每日饮食打卡执行率为89.24%，绝大多数时段执行得很好，连续2次未打卡时本组研究人员进行根源分析，查明原因，及时采取措施。通过对主要照护者实施营养干预培训，以达到提高患者生活质量，提升护患满意度的目的，本研究中观察组护理满意度高于对照组。

3.2 个性化具体化的营养干预有助于原发性肝癌患者术后康复及改善患者营养状况

翟茂东等[10]对411例入住肝胆胰外科的患者进行营养风险筛查，肝癌的营养风险发生率最高（59.3%），有营养风险的患者并发症发生率为44.7%，对有营养风险的患者应用营养支持后并发症发生率明显下降，无营养风险的患者应用营养支持后并发症发生率未见明显下降，反而升高。本研究纳入对象均为原发性肝癌营养不良患者，经术前调整，两组患者营养状况均得到改善，而观察组经过对主要照护者行个性化具体化的营养干预培训后，营养改善更为明显，因此针对患者主要照护者实施个性化具体化的营养干预尤为重要，可有效改善患者营养状态，从而改善一系列术后并发症。

4 小结

随着加速外科理念的发展，营养干预已成为肝癌综合治疗的重要部分，常规对肝癌患者营养状况进行评估，及早发现和诊断营养不良及程度，及时给予合理的营养支持能提高患者的生活质量，改善患者预后[11]。同时医营护人员应加强多学科协作，加强与主要照护者之间的合作，向患者及其主要照护者强调饮食的重要性，为患者制订适宜的营养改善方案，提高患者合理膳食依从性，提升主要照护者营养认知的观念并转化为实际行动，为患者提供鲜美且营养丰富的饮食，最终改善患者营养状态，提高患者生活质量。