基于超声内镜表现的评分系统鉴别胃黏膜下肿瘤的有效性研究

聂锦山，朱亮，蔡明琰，钟芸诗，张轶群，周平红

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)是指起源于胃黏膜上皮层以下组织的消化道肿瘤，大多数患者无症状，其病变通常在内镜或影像学检查时偶然发现。胃镜检查发现胃SMT的概率约为0.3%[1-2]，包括间质瘤(GIST)、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、神经鞘瘤、纤维瘤等[3-5]，肌源性和神经源性胃SMT有恶性潜能。随着超声内镜(EUS)近数十年来的发展，已被认为是诊断与评估胃SMT有重要价值的工具[6-7]，但EUS不易区分胃SMT的良恶性。内镜下切除或手术切除后组织学检查结果仍是胃SMT性质诊断的金标准。虽然深层活检、EUS引导的细针穿刺抽吸/活检取样(EUS-FNA/EUS-FNB)等可用于胃SMT的病理评估，但其准确性仍不高，因为胃SMT大多在黏膜下层以下，EUS-FNA等方法的诊断率结果参差不齐。因此，对于胃SMT，临床医生处于两难选择：切除还是随访？ 本研究通过评分系统鉴别诊断胃SMT，指导后续的治疗方案的制定。

本研究回顾性分析2017至2018年于复旦大学附属中山医院内镜中心术前EUS检查，诊断为胃SMT而接受内镜下治疗患者的临床资料，以手术术中发现有病灶层次及术后病理为参照，通过术前EUS检查结果所见进行评分，分析其对胃SMT的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年12月复旦大学附属中山医院内镜中心进行内镜下切除明确病理的胃SMT患者共199例。

1.2 治疗方法

1.2.1 器械设备 Olympus GIT-H260胃镜，EU-M2000型内镜超声系统、UM-2R(12 MHz)、UM-3R(20 MHz)微超声探头。采用Olympus EU-M2000 型EUS，超声频率为5、7.5、12、20 MHz，并可互换。超声小探头采用Olympus UM-DP12-25R，探头频率分别为12、20 MHz，探头经胃镜活检钳道插入。

1.2.2 EUS检查 检查前咽喉部利多卡因局部麻醉。胃镜检查发现胃黏膜下病灶后，根据病变大小选择使用的仪器设备，病变<1 cm使用超声微探头，病变>2 cm使用电子环扫型超声内镜，病变1～2 cm的酌情选择检查设备。检查过程中，采用水囊法或水囊法加脱气水充盈法，超声小探头用脱气水充盈法对病变进行扫查，测量并记录病变的大小、外形、边界、回声特征、起源胃壁层次等参数，根据EUS图像特征作出相应诊断。

1.3 资料收集及相关说明

纳入标准：①经内镜下可见胃黏膜隆起性病变 ，诊断为胃黏膜下肿瘤；②病史资料齐全 。 排除标准 ：①有ESD手术禁忌证；②合并其他严重性病变，不能耐受手术 ；③病例资料不完整或缺失；④术后病理诊断不明确；⑤术后明确胃黏膜下隆起为副脾或肝叶压迫 。共199例，男性78例，年龄(57.8±11.8)岁；女性121例，年龄(58.9±9.8)岁。术前超声内镜包括肿瘤的大小、形态、位置(贲门、胃底、胃体或胃窦)、起源层、回声和异质性，内镜治疗情况以及最终病理诊断。EUS下的SMT根据不同层次来源及回声特征，确定EUS的诊断。

1.4 预测胃SMT的组织学特征的评分系统

评分系统包括以下5个基于EUS发现的变量：肿瘤的位置、起源层、回声和形状，肿瘤是否有腔外生长(表1)，确定诊断得分范围，以预测胃SMT的组织学特征。基于GIST，平滑肌瘤多见于胃近端，多低回声，多来源于固有肌层；脂肪瘤，异位胰腺多见于胃远端，多中高回声，多来源于黏膜下层等胃SMT肿瘤学特点设计评分系统，总体假设是：分值越低，更接近平滑肌瘤和GIST的肿瘤特点，而分值越高，则更接近脂肪瘤及异位胰腺的肿瘤特点。

表1 胃SMT评分系统

1.5 标本处理

将内镜下手术切下的病灶放入甲醛液中送检，经病理切片及免疫组织化学染色检查明确切除病灶的病理性质诊断。

1.6 统计方法

采用SPSS18.0软件统计处理数据。计数资料用%表示，Mc Nemar卡方检验分析评分系统应用于不同类型胃SMT的诊断效率。

2 结果

2.1 胃SMT的大小与种类

EUS测量的病灶大小(1.26±0.80)cm(0.2～5.0 cm)。199例患者中，GIST 89例(44.7%)，平滑肌瘤76例(38.2%)，异位胰腺10例(5.0%)，脂肪瘤10例(5.0%)，炎性纤维样息肉8例(4.0%)，神经鞘瘤5例(2.5%)，钙化纤维瘤1例(0.5%)。

2.2 胃SMT的位置

GIST多见于胃底和胃体，分别占46例(51.7%)和30例(33.7%)。平滑肌瘤贲门24例(31.6%)及胃底部23例(30.3%)，相对于GIST贲门10例(11.2%)，平滑肌瘤贲门部更多见。异位胰腺7例(70%)、脂肪瘤6例(60%)、炎性纤维性息肉8例(100%)多见于窦部。

2.3 胃SMT在EUS下的层次和回声特点

追溯199例胃SMT在EUS下的回声层次，我们发现GIST(95.5%，85/89)和平滑肌瘤(97.4%，74/76)主要来源于固有肌层，而异位胰腺(90%，9/10)和脂肪瘤(90%，9/10)则主要来源于黏膜下层(表2)。GIST和平滑肌瘤在EUS多表现为低回声，小部分呈中回声。异位胰腺低回声、高回声、中回声均可见。脂肪瘤多表现为高回声(表2)。

表2 胃SMT的超声回声特点、胃壁层次特点(n)

2.4 胃SMT的形态特点

根据EUS下肿瘤的形态特征和长径短径比例将胃SMT分为3种形态：类圆形(最大截面长径/短径≥0.8)，类椭圆形(最大截面长径/短径<0.8)和不规则形。平滑肌瘤在EUS不规则形51例(67.1%)占优势，类圆形13例(17.1%)、椭圆12例(15.8%)；GIST类圆形43例(48.3%)，不规则形32例(36.0%)，椭圆15例(16.9%)； 脂肪瘤和异位胰腺以椭形为主，分别为9例(90%)、8例(80%)。

2.5 胃SMT腔外生长

本研究中有13例SMT腔外生长，11例(84.6%)均为GIST，另外2例为平滑肌瘤和神经鞘瘤。

2.6 评分系统预测结果

通过卡方检验分析，当评分为0～1分时，评分系统判断病灶为平滑肌瘤的灵敏度75.0%，特异度83.7%，阳性预测值74.0%；当评分为2～3分时，GIST的灵敏度77.5%，特异度72.7%，阳性预测值69.7%；当评分为4～5分时，脂肪瘤的灵敏度80%，特异度97.4%，阳性预测值61.5%；当评分为6～7分时，异位胰腺的灵敏度70%，特异度98.4%，阳性预测值70.0%。(表3，表4)

3 讨论

胃黏膜下肿瘤(胃SMT)来源于胃壁间叶组织，一般不引起明显临床症状，常在胃镜或影像学检查时被发现。EUS可以通过回声特点、形状、起源层次和大小等为胃SMT提供信息。其中间质瘤(GIST)是最常见的胃SMT，通常表现为低回声或混合回声，形状类圆或不规则，EUS上主要起源于固有肌层[8-9]。平滑肌瘤EUS呈现低回声和不规则形状的特征[10-11]，一般多位于黏膜肌层或固有肌层，边界清楚质地均匀，内部可夹杂高回声影。 胃内异位胰腺胃窦部多见[12]， EUS表现多样，黏膜下层起源最多见，少数起源于黏膜层、固有肌层、浆膜层，或多层混杂。内部回声有高有低，亦有混合回声，但以低回声多见，内部回声不均匀，边界大多较清晰。脂肪瘤通常表现为高回声和均匀性，多数起源于黏膜下层[13]，通常呈现低回声或中等回声的不均质样表现，常起源于黏膜下层或固有肌层。诸多的胃SMT单独应用EUS鉴别诊断较为困难，同时胃镜下活检通常病灶较深不能够取到标本，随着内镜下治疗技术的发展，EMR和ESD已逐渐成为获得组织标本的方式[14]。近年来EUS-FNA取得病变组织，但最近的研究不支持在大多数胃SMT中常规使用EUS-FNA组织取样。大多数形态小的胃SMT常生长缓慢[15-16]。然而，随访风险与患者的依从性有关，并可能延迟恶性肿瘤的诊断，为了预测无组织获取的胃SMT的组织学表现，我们借鉴了Seo评分系统[17]，对包括肿瘤的部位、起源层次、回声、形状进行评分。

表3 根据设定的评分标准得出的诊断评分结果(n)

表4 各种SMT不同评分段呈现特异性诊断评分表

我们的研究纳入了199例胃SMT病人，其中GIST 89例(44.7%)，平滑肌瘤76例(38.2%)，二者合计占SMT病例数的82.9%，是胃SMT最常见的病理类型。然而，在超声内镜检查中，GIST与平滑肌瘤常起源于固有肌层，且内部回声常呈现低回声。不同于其他在EUS下有鲜明特征的胃SMT，比如异位胰腺和脂肪瘤，GIST和平滑肌瘤在EUS中往往难以鉴别，然而二者之间又有种种肿瘤学特点上的差异，比如平滑肌瘤在胃贲门部更为常见，而GIST在胃体胃底部更多见；平滑肌瘤通常呈现均匀的低回声，而GIST的回声异质性更多，常混杂中高的回声信号[18-19]。另外，GIST恶性潜质从极低危至高危不等[20]，GIST的起源层次也常可深达固有肌层深层，生长方式多种多样，瘤体与周围肌层组织界限不够清晰，内镜下不易根治性切除，且操作并发症的发生率高，目前内镜下切除 GIST 的中长期安全性尚缺乏对比研究，仍有争议，最新指南只推荐胃GIST“可酌情开展”内镜下治疗[21]。但平滑肌瘤生长缓慢，发展为恶性肿瘤极为罕见。因此，而大多数平滑肌瘤患者无症状，无症状平滑肌瘤不需要介入治疗，小的病变可以通过内镜或EUS每1～2年监测一次[22]。介于GIST和平滑肌瘤之间鉴别的需求以及肿瘤学上的差异，萌发出设计“诊断评分系统”。

根据这些肿瘤性质特点上的差异，我们建立了一套辨别胃SMT的EUS评分系统。其评分越低，该肿瘤的特点就更接近平滑肌瘤的特征，评分稍高则更接近GIST。通过人为划定一个评分截点，我们设定0～1分为平滑肌瘤，而2～3分为GIST，我们可以得到该评分系统的评价效能，对GIST的灵敏度77.5%，特异度72.7%，阳性预测值69.7%，准确度为74.9%。判断其为平滑肌瘤的灵敏度75.0%，特异度83.7%，阳性预测值74.0%，准确度可达80.4%。

本研究中有13例SMT呈外生性壁外生长，11例(84.6%)为GIST，因其具有明显的特异性，所以本研究将其纳入评分系统中有利于GIST与平滑肌瘤的区分。另外，腔外生长的SMT经常内镜下表现肿瘤直径较小，但实际上外生部分肿瘤直径较大，故不能单纯应用内镜检查代替EUS监测[23]。

异位胰腺最常见于胃窦，以及十二指肠或近端空肠，大多数异位胰腺患者无症状，但也有一些由于分泌激素和酶的刺激而出现症状。罕见的并发症，包括上消化道出血、胃出口梗阻、梗阻性黄疸、肠梗阻和肠套叠；无症状的异位胰腺患者通常可以不经治疗进行监测。但是，有症状、病变扩大或需要诊断确认的患者应接受治疗[24]。胃脂肪瘤是一种少见的良性、生长缓慢的病变，占胃SMT的1%以下[25]。本研究的评分系统当评分为4～5分时，脂肪瘤的灵敏度80%，特异度97.4%，阳性预测值61.5%；当评分为6～7分时，异位胰腺的灵敏度70%，特异度98.4%，阳性预测值70.0%。对于异位胰腺和脂肪瘤本研究体现出特异性较高。

本研究中的纤维性息肉、纤维瘤，以及神经鞘瘤样本量相对较小，因此这些罕见的胃SMT因为例数太少应用评分系统进行评估易产生偏差。另外本研究是单中心的回顾性研究，其次不同内镜医师通过EUS评估胃SMT时对肿瘤的特征的描述有所差异，或存在一定的主观性，因此可能导致研究结果存在一些偏倚。

综上所述，胃SMT的内镜下或腹腔镜手术前评估很重要[19，26]，本研究改良的评分系统虽然不能区分所有胃SMT，但在不获取组织样本的情况下，对预测胃SMT的组织学是相对有应用价值。未来需要大样本的前瞻性研究，并且期待发现更好的评分变量来发展我们的研究结果，让通过评分系统预测胃SMT的组织学特征成为可能。