腹腔镜根治术对进展期结肠癌患者腹膜溶解能力、凝血系统及血清miR-23a、miR-192表达的影响

毕明龙，王鹤峰，李媛媛

结肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，具有发病率高、病死率高等特点，据相关流行病学统计数据显示，全球每年约有新发患者85万，病死病例约50万，近年来随着人们膳食结构、生活方式变化，其发病年龄呈低龄化趋势[1-2]。由于结肠癌早期缺乏典型症状，约10%的患者确诊时已发展至进展期[3-4]。目前手术切除是治疗结肠癌的主要手段，其中开腹手术技术成熟，效果确切，但创伤明显，影响术后恢复。随着微创理念普及和腹腔镜等精密仪器的进步，腹腔镜根治术逐渐应用于临床，为临床治疗提供新方向。研究显示，结肠癌发生、发展为多基因参与的过程，微小RNA(miR)是一种非蛋白质编码小分子RNA，其中miR-23a为促癌基因，miR-192为抑癌基因，二者对结肠癌的发生、增殖、转移均有重要作用[5]。但关于两种术式对血清miR-23a、miR-192表达影响如何，临床尚缺乏相关报道。本研究选取我院进展期结肠癌患者79例为研究对象，在既往研究基础上从腹膜溶解能力、凝血系统及血清miR-23a、miR-192表达等方面分析腹腔镜根治术的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年8月我院进展期结肠癌患者79例，依据治疗术式不同分为腹腔镜组(n=40)、开腹组(n=39)。两组性别、年龄、病程、病变部位、肿瘤直径、病理分期、组织学类型对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准：①均符合《中国结肠癌诊疗规范(2017年版)》中结肠癌诊断标准[6]，且经CT、结肠镜、病理检查等确诊为结肠癌；②病理分期为Ⅱb～Ⅲb期；首次确诊且入组前未接受相关治疗；③签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①凝血功能异常；合并其他恶性肿瘤；②远处转移；③麻醉禁忌证；④术前合并严重感染者；⑤合并机械性肠梗阻、肠粘连或肠穿孔；⑥存在自身免疫性疾病；⑦腹部手术史；⑧有腹部手术史者；⑨心肝肾功能严重障碍不能耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

术前6 h常规禁食，导泻，低压灌肠，充分做好肠道准备，同时完善营养支持干预，维持水电解质平衡。

(1)腹腔镜组行腹腔镜根治术：头低脚高位，气管插管全麻，于距肚脐10 mm处做横向切口，置腹腔镜，常规建立CO2人工气腹，探查腹腔情况、病灶位置，结合病灶位置确定操作孔对应位置；腹壁处做5～6 cm切口，超声刀切开后腹膜，完全游离、切断系膜动脉、静脉，清扫系膜血管根处脂肪、病灶；同时腹腔镜辅助探查病灶与附近组织间关系，经此切口完全游离系膜，肠段拉出体外，切除病变组织，完成肠管吻合后回置腹腔中；仔细观察是否有渗血，无渗血置引流管，排尽气腹，温生理盐水反复冲洗伤口，缝合切口，术毕。

(2)开腹组行常规开腹手术：仰卧位，气管插管全麻，消毒，铺巾，逐层切开右侧腹直肌入腹，探查病灶位置、大小、与附近脏器间关系，病灶切除、淋巴结清扫范围、肠管吻合方式同腹腔镜组，取出标本，温生理盐水反复冲洗切口，置引流管，缝合，术毕。

表1 两组一般资料对比

1.3.2 检测方法

(1)血清指标检测：取晨空腹静脉血3 mL，室温凝固，离心(转速3 500 r/min，离心半径8 cm，离心时间10 min)，分离取上层血清，置于-80 ℃恒温箱待测。采用酶联免疫法检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)，试剂盒由河北艾驰生物科技有限公司提供；采用PCR技术测定血清miR-23a、miR-192水平，试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司，以相对定量法计算miRNA 相对量表达，以2-△△CT法分析基因相对表达量。

(2)凝血系统指标检测：取晨空腹静脉血3 mL，即刻以北京普朗新技术有限公司提供的UN-2048A型凝血功能检测仪测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)。

(3)腹膜溶解能力指标:于手术开始时、术毕切取大网膜标本，按1 mL生理盐水：40 mg组织的配比配匀浆，离心20 min，转速为1 500 r/min，留取上清液，采用酶联免疫吸附法测定基质金属蛋白酶抑制因子-1(TIMP-1)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4 观察指标

①手术指标及术后恢复指标，包括淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、卧床时间、住院时间。②术后并发症发生情况，包括粘连性肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、肺部感染。③手术开始时、术后即刻腹膜组织的腹膜溶解能力指标，包括TIMP-1、MMP-3、t-PA、PAI-1水平。④术前、术后1 d、3 d凝血系统指标，包括APTT、PT、FIB。⑤术前、术后1 d、3 d血清炎症反应指标，包括IL-6、TNF-α、CRP。⑥术前、术后2周、术后4周血清miR-23a、miR-192水平。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 各项手术指标、术后恢复指标

两组淋巴结清扫数目相比，差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组手术时间虽长于开腹组，但术中出血量低于开腹组，切口长度、肛门排气时间、卧床时间、住院时间短于开腹组(P<0.05)，见表2。

2.2 并发症

腹腔镜组术后并发症发生率为7.50%，低于开腹组的25.64%(P<0.05)，见表3。

2.3 腹膜组织的腹膜溶解能力指标水平

两组手术开始时腹膜组织的TIMP-1、MMP-3、t-PA、PAI-1水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后即刻腹膜组织的TIMP-1、PAI-1水平较手术开始时提高，但腹腔镜组低于开腹组，MMP-3、t-PA水平较手术开始时降低，但腹腔镜组高于开腹组(P均<0.05),见表4。

2.4 凝血系统指标水平

两组术前APTT、PT、FIB水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d、3 d的APTT、PT水平较术前降低，但腹腔镜组高于开腹组，FIB水平较术前增高，但腹腔镜组低于开腹组(P均<0.05)。见表5。

2.5 血清炎症反应指标水平

两组术前血清IL-6、TNF-α、CRP水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d、3 d血清IL-6、TNF-α、CRP水平较术前增高，但腹腔镜组低于开腹组(P均<0.05)。见表6。

表2 两组各项手术指标、术后恢复指标比较

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

表4 两组腹膜组织的腹膜溶解能力指标水平比较

表5 两组凝血系统指标水平比较

表6 2组血清炎症反应指标水平比较

2.6 血清miR-23a、miR-192水平

两组术前血清miR-23a、miR-192水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2周、术后4周血清miR-23a水平较术前降低，且腹腔镜组低于开腹组，miR-192水平较术前增高，且腹腔镜组高于开腹组(P均<0.05)。见表7。

表7 2组血清miR-23a、miR-192水平比较

3 讨论

环境、饮食、生活方式及遗传因素均与结肠癌的发生有关，但其具体发病机制尚未阐明[7-10]。开腹手术虽能有效清除病灶，但并发症较多，术后恢复缓慢。为进一步改善治疗效果，本研究采用腹腔镜根治术治疗结肠癌，并对其具体预后效果及安全性等多方面指标进行具体分析。

腹腔镜根治术可避免不要的开腹操作，减少机体损伤，有助于促进患者术后恢复[11-12]。本研究对比常规开腹术与腹腔镜根治术的治疗效果，结果显示，腹腔镜组术中出血量低于开腹组，切口长度、肛门排气时间、卧床时间、住院时间短于开腹组，术后并发症发生率为7.50%低于开腹组的25.64%(P<0.05)，与蒋汉卿等[13]研究结果相似。与常规开腹手术相比，腹腔镜根治术可利用腹腔镜的视觉放大作用使手术路径更清晰，精准分辨细微的组织结构，可有效避免对乙状结肠动脉、左结肠动脉及肠系膜下动脉造成血管损伤，减少术中出血量，降低并发症发生风险，同时可减少术后镇痛时间，减轻对胃肠道刺激，有利于术后胃肠道功能快速恢复，缩短卧床时间，及早恢复出院[14-17]。但腹腔镜组手术时间较长，主要与术中需建立人工气腹、术中操作受小肠及子宫等邻近脏器干扰等有关，相信随着腹腔镜技术改进及术者操作熟练度提高，手术时间有望缩短。目前相关指南并未将腹腔镜手术作为进展期结肠癌的最高级别推荐，部分患者，如合并机械性肠梗阻、肠粘连或肠穿孔或明确侵犯周围结构者，仍需考虑选用开腹手术治疗[18]。此外，本研究还发现，两组术后1 d、3 d APTT、PT水平较术前降低，但腹腔镜组高于开腹组，FIB、血清IL-6、TNF-α、CRP水平较术前增高，但腹腔镜组低于开腹组(P<0.05)，可见不同术式均会造成不同程度凝血纤溶系统紊乱，并激活炎症反应，但腹腔镜手术由于腹腔组织牵拉及血管损伤较少等因素，故影响较为轻微，进一步客观证实其微创性。

腹膜纤溶系统及基质金属蛋白酶系统与肠粘连的发生密切相关[19-20]。本研究中两组术后即刻腹膜组织的TIMP-1、PAI-1水平较手术开始时提高，但腹腔镜组低于开腹组，MMP-3、t-PA水平较手术开始时降低，但腹腔镜组高于开腹组(P<0.05)。MMP-3可降解几乎所有细胞外基质成分，TIMP-1为MMP-3的特异性抑制剂，二者均在腹膜中表达，且存在保持动态平衡。t-PA、PAI-1均对纤溶系统溶解有直接影响，可用于评估腹膜溶解能力[21]。上述结果表明，腹腔镜根治术可有效维持结肠癌患者腹膜溶解能力，主要与其腹膜损伤轻微、术中暴露少、出血量少等因素有关。

不同根治术治疗方案的优越性最终体现在其肿瘤清除效果方面，而促癌基因及抑癌基因的表达变化可从分子学层面反映肿瘤清除效果[22]。miR-23a为miR-23的亚型，参与细胞发育的各个阶段，同时会促进肿瘤细胞转移，反映肿瘤浸润深度、肠道黏膜恶性转化情况[23-24]。miR-192多表达于肝脏、结肠、肾脏等组织中，在多种恶性肿瘤中呈异常低表达，机体可通过上调miR-192表达促使细胞周期阻滞，从而发挥抗肿瘤效果[25-26]。本研究检测结果表明，两组术后2周、术后4周血清miR-423a水平较术前降低，且腹腔镜组低于开腹组，miR-192水平较术前增高，且腹腔镜组高于开腹组(P<0.05)。腹腔镜根治术在镜下操作有利于提高术者解剖分离精准度，获得足够肿瘤切缘，彻底切除病灶，且术中对组织牵拉较少，有助于减少肿瘤细胞播散，对改善患者预后有积极作用，但本研究作为临床观察实验，尚未探明两种术式究竟通过何种信号通路发挥具体基因调节作用，仍需更多基础实验进一步深入探究。

综上可知，腹腔镜根治术治疗进展期结肠癌可减少术中出血量及并发症，缩短切口长度、术后恢复时间，维持患者腹膜溶解能力稳定，减轻炎症应激及对凝血功能的影响，且有助于下调血清miR-23a、miR-192表达，促进患者预后改善。