某三级综合性医院手术分级管理模式探讨

吴舒婷 林孟波 涂兰英 郑君婷

手术分级管理作为医疗质量与安全核心制度之一，是医疗质量管理的重点和难点，是将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段，是保障患者医疗安全的关键。按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为4级。传统的手术授权管理较为粗放，主要为手术医师职称与手术级别相对应的授权模式，即手术医师具有某个授权级别全部手术项目的开展资质。本研究通过对某综合性三级甲等医院医师手术分级管理现状进行分析，结合文献研究，探索基于信息化手段的手术分级及授权精细化动态管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取某综合性三级甲等医院2021年的手术55 894例次（请外院专家会诊手术数据除外），共涵盖了19个外科科室的手术，涉及各科室住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的一、二、三、四级主刀手术情况。

1.2 研究方法

采用定量与定性研究相结合的方法，通过医院电子病历系统，调取2021年外科手术数据进行定量分析。在样本医院实践的基础上，通过文献研究，进一步探索基于信息化建设的手术分级及授权精细化动态管理模式。

1.3 统计分析方法

运用SPSS 18.0软件建立数据库，采用率、构成比进行描述性统计分析，用卡方检验对不同职称医师施行的手术级别情况进行比较分析。

2 结果

2.1 手术医师人员及主刀手术量总体情况

本研究纳入分析的手术有55 894例次，手术医师中高级职称比例为2/3，主刀手术量呈职称越高，手术量越多的特点，95.05%的手术由副主任医师和主任医师主刀完成，见表1。55 894例次手术中，三级手术比例最高，占43.17%，其次是四级手术，占26.31%，一级、二级手术占比较低，见表2。由此可见，副高以上职称的医师是医院手术施行的主力军。

表1 医师职称及主刀手术量总体情况

表2 不同级别手术开展情况

2.2 手术医师越级和降级开展手术情况

通过对医师越级手术情况的统计可知，医院存在少数越级手术现象，其中主治医师越级开展手术占其总手术量的0.08%，副主任医师越级开展手术占其总手术量的0.58%，见表3。

表3 医师越级和降级手术情况

通过对医师降级手术情况的统计可知，医院大部分手术由副主任及以上医师主刀，存在医师降级手术的情况。89.35%的一、二级手术是由副主任及以上医师主刀。主任医师开展一、二、三级手术占其总手术量的70.09%，其中三级手术占其总手术量的43.20%，一、二级手术占其总手术量的26.89%；副主任医师开展一、二级手术占其总手术量的31.61%。可见，医师降级手术的情况较为普遍，尤其是主任医师，降级手术的比例超过其总手术量的一半。见表4。

表4 不同职称医师主刀手术情况（例次）

虽然医师降级手术并不违背手术分级管理制度要求，但大量的降级手术一方面造成医疗资源浪费，不利于医疗技术的提升；另一方面,也不利于低级别医师手术技能的培养。

2.3 不同科室医师越级与降级手术情况

对不同科室医师越级与降级手术情况进行统计分析，大部分科室都出现过越级手术的现象，其中C10科室（胃肠外科）越级手术比例最高，达到0.67%。各科室均存在降级手术情况，其中C9科室（儿外科）降级手术比例高达92.27%。大部分科室降级手术比例高于50%。见表5。

表5 手术医师主刀情况

3 讨论与建议

3.1 手术分级授权模式不尽合理

目前，我国尚未出台手术分级的统一标准，不同医院在制定手术分级目录时参考标准不统一，这是手术分级管理工作开展的难点。传统的手术分级主要以三级公立医院绩效考核微创手术目录和四级手术目录为标准，一、二、三级手术的划分则综合参考其他同类型同等级医院，并结合科室实际情况进行划分，手术分级的准确性有待商榷。传统的手术授权依据也较为单一，主要以医师职称的变动进行授权，大型综合性三级甲等医院医师数多、专科多、手术种类多，传统的手术权限申请模式为通过纸质版提交手术权限申请等材料-医务部审核-医疗技术管理委员会授权-公示，申请材料数量多，只能分批次进行授权，动态性与时效性差，难以构建手术授权依据职称、工作量、手术质量等多种因素相结合的动态授权机制。研究发现，大部分实施手术科室并没有严格按照《手术分级管理制度》进行管理和执行，医师对手术分级与医师资质存在认知不足。

3.2 越级手术无法完全杜绝

从研究结果发现，某院越级手术占比为0.21%，且多为副主任医师未在主任医师指导下进行四级手术。部分科室越级手术无法完全杜绝，其中越级手术占比最高的前3位科室为胃肠外科、基本外科、胸外科，这些科室属于该院近年来发展较快的科室。在其他学者的研究中也存在越级手术的现象，多为住院医师，但并未明确是否在上级医师指导下进行越级手术。目前，国家层面尚未对手术分级管理做出系统、具体的规定，但根据手术分级管理制度，手术医师在上级医师指导下可以开展高一级别的手术。通过进一步分析，越级手术发生的主要原因是医院尚未在HIS中设置手术分级权限，将手术申请、手术级别与医师级别进行动态管控。同时，低年资手术医师对于自身手术技能的提升较为迫切，但部分手术医师的依法执业意识不足，未在上级指导下越级开展手术。目前，依靠人工查阅病历的方式进行越级手术管控，耗时费力却仅能达到事后反馈控制的作用，无法完全杜绝越级手术的发生。

3.3 医师降级手术现象明显

本研究显示，不同级别医师未按照相应等级执行手术的情况较为普遍，其中心外一科、整形烧伤科的降级手术占比超过90%。高级别医师做低级别手术现象明显，尤其是主任医师。魏震等研究也发现，医师级别与手术级别匹配符合率偏低，降级手术现象明显。主要原因可能为：一是医院手术级别的制定可能存在偏差，手术定级缺乏科学依据。二是部分科室收治的病种较为简单，手术难度较低。三是由于部分医师，尤其是主任医师，在科室具有一定话语权，可能出现垄断手术导致下级医师无法开展相应级别的手术。四是医院医师职称结构呈“倒三角”，主治医师、住院医师所占比例低，且病历书写等日常事务占据其大量工作时间，一定程度影响其开展手术。五是部分科室主任培养下级医师、发展人才梯队意识较弱，大部分手术只能由高级职称医师开展。部分医师虽然被授予相关专业范围内二、三级手术开展资格，但无法独立开展与其级别相对应的手术。六是未将绩效分配与“医师职称-手术等级”执行匹配度进行关联。

3.4 建议

3.4.1 加强手术分级管理意识，建立科学的手术分级目录调整标准。在没有上级医师的指导下越级手术，对于手术医师而言是违规操作。为了对医师越级手术行为进行管控，一方面可通过每月人工质控的方式，对违规越级手术的医师全院通报并纳入绩效考核，进行反馈控制。另一方面，逐步形成按手术名称授权的医师个人手术库，并通过HIS系统手术通知单开具权限的控制来进行前馈控制，防止越级手术的发生。同时，医院应进一步加强手术分级管理意识，组织依法执业相关培训，介绍手术分级和授权管理的具体细则，强调违规手术的潜在隐患。在国家或者省级层面尚未颁布手术分级标准的情况下，医院可根据实际情况适时调整本院的手术分级目录。各科室、医务管理部门可依据国家相关参考标准、其他省份标准、院内实际提出手术分级调整申请，由分管院领导主持，医务管理部门、相关科室主任和专家共同商议，调整医院的手术分级目录。逐步建立一套手术评分体系，用于医院的手术分级准入管理和绩效考核，可借鉴病例组合指数(CMI)的具体做法，开发手术难度系数平台，实现手术难度系数计算程序化。用量化的方式对手术级别进行准确定位和调整，并利用绩效调控医师不按相应等级执行手术的情况，提高医师职称与执行手术等级的匹配度，从而减少降级手术的发生。

3.4.2 完善院科两级联动的手术分级及授权管理体系。从建立院科两级手术分级及授权管理系统组织架构入手，各科室成立手术质量控制小组，动态维护本科室手术目录库，形成按手术编码和手术名称逐项授权的科室手术目录库和手术医师电子化技术档案。医院可按“职称为基础＋自愿申请＋医院评定”的原则,进行医师手术授权。医务管理部门对科室手术质量控制小组初审后的手术医师权限申请进行复审，对科室、病案室提出的手术级别调整、新增手术申请提请医疗技术管理委员会审批，并将非计划二次手术、并发症、不良事件、医疗事故、患者死亡等情况纳入手术质量评价体系，动态调整医师各项手术权限。充分发挥科室手术质量控制小组的堡垒作用，以医务管理部门为枢纽，建立起院科两级联动的手术分级及授权管理体系。

3.4.3 加强信息化建设，形成手术授权动态管理机制。手术分级管理信息化支撑平台是医院信息化建设的重要环节，应与医院日常运营信息系统并行工作，可进行数据按类别查询统计，与HIS系统等互通，实现数据“一处录入，多处共享”的设计目标。医师在HIS系统开具手术通知单时，系统自动匹配其手术医师技术档案数据，未予授权的手术名称无法生成手术通知单，从源头上杜绝越级手术发生。手术开始前和结束后，主刀医师及其第一助手可通过指纹确认等方式启动和关闭手术数据监控系统及进行计费操作，避免出现冒名顶替开展手术或主刀医师不在现场以及主刀医师提前离场等违规现象。