罕见病的困境与希望

文/本刊记者 张晓利

在罕见病这条进窄门、走远路的健康盲道上，需要逐光前行。

王 琳北京医学会罕见病分会副主任委员全国罕见病学术团体主委联席会议秘书长

《中国罕见病研究报告2018》

《中国罕见病定义研究报告2021》等

《关于建立中国罕见病医疗保障“1+4”多方支付的建议》

今年罕见病登上全国两会，“加强罕见病研究和用药保障”写入《政府工作报告》。近年来，全社会高度关注罕见病患者这个“小群体”。那么，罕见病在我国如何定义？诊疗现状呈现什么样的状态，罕见病多元支付体系的构建有哪些探索？

带着问题，《中国医院院长》邀请到了深耕罕见病领域10余年的北京医学会罕见病分会副主任委员、全国罕见病学术团体主委联席会议秘书长王琳教授。她从4个“是什么”，学习3份文件，探索3个观点，清晰明了地阐述了罕见病的困惑与希望。

4个“是什么”

由于经济发展不同和种族的差异等因素，各国对罕见病定义有微小差别，但是有相对共同的、经典的核心病种，世界目前公认的约7000多种。

美国的定义为发病率＜7.5/万的疾病，欧盟是发病率＜5/万的疾病，日本是发病率＜5/万的疾病，等等。12年前的2010年，我国中华医学会医学遗传学分会将新生儿发病率＜1/万、患病率＜50/万的疾病定义为罕见病。不难看出，患病率＜50/万，与美国、欧盟相差较大。

将罕见病划分出来，有医、药、研、保四方面的目的。其中，医疗方面，为了提高罕见病诊疗水平，完善医政管理体系；药品方面，推进药物政策的改进，如加快上市审批、专利保护等；研发方面，推进罕见创新药的研发和疾病相关的基础研究；医保方面，完善罕见病的基本医疗保障、社会慈善救助、社会保险等多层次的医疗保障制度。

业界熟知，一直以来，罕见病面临着确诊难、可用药物少、药物可及性差等难题，亟须推动医、药、研、保四方面的不断进步，从而提高罕见病患者的诊治水平和用药保障，这就是罕见病划分出来的主要价值所在。

有了罕见病定义，为何要有罕见病目录呢？在2010年我国制定的患病率＜50万的定义下，很多经典罕见病，像渐冻症、血友病等不能纳入我国的罕见病范畴，所以国家卫健委等五部委发布了中国《第一批罕见病目录》。目录中包括了121种疾病，采用疾病目录的办法管理罕见病，而不是用数据。

虽然疾病目录制定了，但远不能覆盖所有罕见病，仍需要重新定义罕见病。2021年9月发布了《中国罕见病定义研究报告2021》中修订了中国罕见病定义，规定新生儿发病率＜1/万或患病率＜1/万或患病人数＜14万，即为罕见病。

不难看出，患病率由原来的＜50/万变更为＜1/万，这样将大大降低门槛，囊括进来了大量的罕见病。同时，没有发病或患病率的罕见病，也可以通过患病人数＜14万来判定是否是罕见病。

我认为，此次定义的修订符合中国罕见病流行病学特点，纳入了代表性病种，且与世界接轨；同时能为后续的研究、发现、管理中国罕见病提供支撑。

学习3份文件

第一份文件是，2019年重新修订的《中华人民共和国药品管理法》。在这份文件中“罕见病”3个字首次纳入药品管理法。

药品管理法出台后，还需要很多具体实施措施和条例来贯彻。于是2022年5月，《中华人民共和国药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》公开征求意见。很高兴看到意见的第29条两个自然段聚焦罕见病，鼓励罕见病药品的研制和创新，并给予最长不超过7年的市场独占期。

第三份文件就是《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件公开征求意见。《方案》提到经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药物，可以申报参加2022年药品目录调整。

“于是，药—创新药—罕见病创新药—罕见病高值创新药再次走入大家的视野。”王琳称。

“天价救命药”进医保，罕见病患儿有了希望。

探索三个观点

可以看到，自2016年开始进行国家药品谈判以来，罕见病药品遵循着“逢进必谈”的路径。随着基本药品管理的规范化、制度化，呈现出了乐观的态势，已有多种罕见病药品进入了国家基本药品目录。

去年，北京医学会罕见病分会针对中国第一批罕见病目录罕见病诊疗费用展开了调研。调研发现，与121种罕见病有关的药有192种，截至2021年5月，140种已纳入国家基本药品目录，其中大于100万元/年的有8种药品。2021年更让大家欣慰，有两种每年费用超过100万元的罕见病药品通过谈判以每年低于30万元的价格进入了国家医保药品目录。

大家一直认为，高值罕见病药品进入国家医保属于破冰之举，具有历史意义。因为罕见病创新药多受投入大、成功率低，市场培育投入多、患者少等因素的影响，价格往往较高。若能进入医保，患者的用药可及性将大大提高。

另外，我国创新药研发也面临着两大挑战，即研发端和支付端。有没有企业愿意研发，会受到支付端的影响，即药品的价格能不能刺激继续研发。“科技创新不仅需要科技政策，还需要政策环境。”正如原国家食品药品监督管理局副局长毕井泉曾说，“新药研发九死一生，高风险应有高回报，如果政策机制不能鼓励创新，最后受影响最大的，还是无药可医的患者。”

医保支付能力和科技创新是一对矛盾，不仅在我国，在发达国家也存在这种矛盾，且矛盾长存，难以同步。政府多年来一直为创新药的医保准入能符合基本医保支付能力、能实现药物可及性和推动科技创新三者的平衡而努力。

我认为，对于罕见病药品，价格不能成为衡量药品谈判的唯一标准，尤其是罕见病的超值药品。在罕见病超值药品卫生技术评估体系尚未完全建立的情况下，罕见病超值药品需要谈判的个性化、精准化、多元化。希望今年的药品谈判继续有新的突破。

最近，国家医保局、财政部等发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，强调全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，强调以统一要求的基本制度和基本政策，由医保基金支付。其中，涉及地方罕见病用药政策的归属问题，即2023年底各省份是否清零被提到议事日程。

问题是我国幅员辽阔，34个省级行政区差异非常大，哪些药品适合地方探索，地方探索有哪些利弊？若2023年统一清零14个省市拥有的保障机制，可能会出现哪些问题？用药保障机制应怎样兼顾“地方发病率不尽相同，地方医保基础、经济水平不同”，以及稀有小病种的高值药是否保留地方探索，等等。

其实，多年来，我国不断推出示范区、特区、先行区等创新管理模式。那么，多层次医疗保障建设和探索罕见病用药保障机制属于整体和局部的关系，是否能够结合地区罕见病用药保障机制现状，按照国家待遇清单所规定的范畴，允许地方先行先试，值得探讨。

2021年发布的《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》中提到，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，发挥补充救助作用；同时，探索建立罕见病用药保障机制，通过整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源实施保障。

慈善救助该如何进入罕见病用药支付体系呢？我认为，需要思考钱从哪里来，钱到哪里去，如何长期持续；谁牵头，谁参与，谁负责；什么性质，什么机制。

目前，我国省级及以下罕见病用药慈善救助有三种模式：基金会或慈善机构牵头模式、专项救助模式和社会+市场运作模式。

其中，基金会或慈善机构牵头模式，像上海罕见病防治基金会、冰桶挑战基金会、山西省康健重特大疾病帮扶中心等，都是由基金会或慈善机构牵头，联合社会其他组织和企业，给予罕见病患者资金、药品、医疗等资助。

专项救助模式在浙江省、江苏省、湖南省都有探索。如，江苏省的罕见病医疗救援工程，由江苏省医保局指导，江苏省医学会罕见病分会、北京疼痛挑战公益基金会、南京医科大学附属儿童医院、江苏省妇幼儿童福利基金会、水滴公益共同发起。

而社会加市场运作模式，典型例子是2021年辽宁省慈善总会、水滴公司与省内各大医院合作，开展“辽慈·水滴”大病救助项目。该项目主要救助患有重大疾病、罕见病以及其他治疗费用较大的城乡低保户，因病造成家庭生活困难的低保边缘户、优抚对象及其他特殊对象。

同时，我们也注意到，3种模式都存在资金分散、对象不固定、标准不统一、不能持久、没能进入医疗支付体系等不足之处。

建议在政府的引导下，建立省级及以下罕见病慈善专项救助基金，由政府引导较高收入群体和企业零散个人捐助，整合福彩、财政等集资途径。同时，建立省级及以下罕见病慈善专项救助基金的工作制度和机制，如建立协商机制、联动机制、对接机制和操作机制。

总之，罕见病就是进窄门，走远路，寻微光。在这条进窄门、走远路的健康盲道上，需要逐光前行。虽然充满未知且阻力重重，但只要迈步，路就在脚下延伸。