县域医共体改革成效分析——基于德清县医共体A的实证研究

董建新,徐小琴,董朝霞，吴素雄

(1.湖州师范学院 医学院,浙江 湖州 313000； 2.杭州口腔医院湖州分院，浙江 湖州 313000； 3.葛家镇中心卫生院,山东 威海 264422；4.温州大学 法学院，浙江 温州 325035)

县域医共体被称为新时代解决基层医疗体制问题的重大探索和突破,是建立新型医疗服务体系的“牛鼻子”,是卫健领域具有革命性意义的工作[1].作为浙江省首批县域医共体建设试点县，德清县通过高度统一的行政意志和强大的行政推动力，从组织架构、体制机制、保障体系和服务模式4个方面进行全方位改革，医共体建设得到快速推进，改革成效得到了行业部门的高度认可，被浙江省政府表彰为推进县域医共体建设工作成效明显县.2018年，浙江省县域医共体建设现场推进会在德清召开，其做法极具典型性和代表性，被誉为县域医共体改革的“德清样板”.以德清县为例进行县域医共体改革成效分析，有助于以点带面，凝练浙江省乃至全国县域医共体改革的共性问题，进而提出有针对性的优化对策与建议，对县域医共体的全面深入推进具有重要的参考和借鉴价值.

1 资料与方法

1.1 资料来源与调查对象

德清县医共体A成立于2017年9月.为对比其改革前后的效果变化，本文搜集了2016—2018年的相关数据，其中2016年为改革前的数据，2017年为改革过渡期的数据，2018年为改革后的数据.相关指标主要分为4类：一是全国性数据指标，数据主要依据历年《国家卫生健康事业发展统计公报》整理获得；二是以县域为单位的区域性指标，数据主要来自县卫健局；三是以德清县医共体A为代表的案例性指标，数据由医共体A提供；四是基于问卷调查的医患双方对医共体A建设的客观性评价，调查时间为2019年12月至2020年3月，调查对象包括普通居民、县级医院医务人员和基层医务人员3个群体，共回收有效问卷878份，其中普通居民348份、县级医务人员291份、基层医务人员239份.

1.2 分析框架与研究方法

如表1所示，医共体效果的分析框架主要涉及7大维度，研究方法既涉及质性研究，也涉及量化研究.质性研究采用实地考察和关键人物访谈等方式进行.关于量化研究，一方面委托卫健部门对相关县域和医共体层面数据指标进行回顾性统计；另一方面采用随机抽样的方式，对普通居民、县级医务人员和基层医务人员3个群体分别设计问卷进行调查，并运用SPSS 24.0对相关数据进行统计分析，问卷的信度和效度均通过检验.采用对比分析法对改革前后县域和医共体指标的数据变化进行纵向分析，从而推断出医共体建设的效果情况.问卷调查采用李克特五级量表法进行数据采集和分析，每道题目设置最佳、次佳、中性、次差和最差5个等级选项，每个选项依次对应赋值“2”“1”“0”“-1”和“-2”，通过计算得出评价均值，进而得出医患双方对医共体建设的满意度评价.

表1 县域医共体建设成效分析框架

2 结果与分析

2.1 医疗服务能力的提升

诊疗情况是衡量医院工作效能和业务状况的重要指标[2].如表2所示，2016—2018年，医共体A的总诊疗人次逐年增长，县级诊疗人次和门诊量逐年下降，基层诊疗人次和门诊量逐年上升.这与“提高县域内就诊率”和“推动分级诊疗”的目标导向一致.县级医院住院量和三、四级手术占比呈逐年增长趋势，这说明其医疗能力逐年提升.在医共体A成立后，德清县域内住院就诊率提升较明显[3].

表2 2016—2018年医共体A诊疗情况和德清县域内就诊率情况

2.2 医疗资源的使用效率

平均住院日可以反映医院的运营效率和管理水平[4].医共体A的县级医院平均住院日远低于同期全国公立医院，这说明其运营效率和管理水平整体较高.“双向转诊”的目的是引导常见病和康复病人到基层就诊，使上级医院有更多的精力开展疑难杂症治疗，其实质是提升医疗资源的使用效率.在医共体A成立后，“上转容易，下转困难”的情况逐渐好转[5].2018年，该医共体A的下转人次相对2017年增长近7倍，下转率是2017年的2.5倍，双向转诊频次大幅提高(表3).

表3 医共体A的资源使用效率相关指标

2.3 医共体财务运营情况

如表4所示，医共体A的财务运营整体较平稳.在收入方面，除药品收入外，其余收入均呈逐年增长趋势，2018年的总收入比2016年高1.56亿，增幅达18.1%，这说明医共体A整体发展态势稳中向好.此外，“医占比”逐渐提高，“药占比”明显下降，这与新医改提出的由“以药养医”向“以技养医”转变的改革方向一致.在支出方面，各项支出呈逐年增长趋势，2018年的总支出比2016年高1.68亿，增幅为20.0%，2017年超支0.08亿，其余两年微量正结余，医共体A的财务收支基本平衡.

表4 医共体A的财务收支情况

2.4 居民健康状况改善情况

5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率可以反映一个地区的社会环境和卫生保健等状况[6-7].如表5所示，德清县5岁以下儿童死亡率不仅远低于全国平均水平，也远低于全国城市平均水平，呈逐年下降趋势.孕产妇死亡率3年为“零”，情况持续乐观稳定.这反映出德清县居民健康改善情况良好.

表5 居民健康改善情况

2.5 居民看病负担情况

控制医疗费用是缓解“看病贵”问题的关键，控制医疗费用最核心的是控制“两费”.如表6所示，将医共体A的牵头医院(二级)与全国二级公立医院的“两费”情况进行对比发现，德清县虽然属于经济发达地区，但次均门诊费用远低于全国同等级医院平均水平，且相对全国逐渐增长的趋势，该医院逐渐趋于平稳；次均住院费用高于全国同等级医院平均水平，且增长幅度较快，但这并不意味着医院在快速提高住院价格，其关键原因是住院手术难度增加，从而拉高了住院费用.表2中的三、四级手术占比的大幅提高，以及病例组合指数的快速提升(由2018年的0.726上升为2019年的0.801)也充分印证了这一点.

表6 医共体A的牵头医院与全国二级公立医院“两费”情况对比

2.6 医务人员工作满意度

2.6.1 薪酬待遇

如图1所示，跟全国其他地区一样，医供体A的县级医院医务人员的年均收入远高于基层医务人员，近2倍的差距进一步加重了基层“下不来”“留不住”的尴尬局面，与“保基层、强基层”的改革大方向相悖.乐观的是2018年这种反差明显缩小，相对2017年，基层医务人员的年均收入增量(1.58万)是县级医务人员年均收入增量(0.94万)的1.7倍.

图1 医共体A的医务人员年均收入情况Fig.1 Average annual income of medical staff in medical community A

2.6.2 工作体验感和满意度

如表7所示，在工作压力、能力提升和薪酬待遇3大工作体验自评维度中，基层医务人员的得分均值普遍高于县级，对其专业能力提升的评价最佳，而对其薪酬待遇提升情况的评价最差，且基层医务人员普遍感觉工作压力增加.改革前基层“门可罗雀”“生意惨淡”，改革正是为让病人下沉，让基层忙起来.因此，工作“轻松”，并不意味着工作体验最佳.相反，“忙碌”在一定程度上反映出医务人员工作效率和资源使用效率的提高.在综合满意度自评方面，医务人员的整体满意度良好，但分层差异较明显，基层医务人员的满意度高于县级医务人员.

表7 医共体A成立后医务人员的工作“体验感”和“满意度”李克特量表均值情况

2.7 改革效果评价

本次调研从医务人员和普通居民两个视角对医共体A的改革成效进行评价，即从医务人员视角涉及的10个子维度和1个综合维度评价和从普通居民视角涉及的6个子维度和1个综合维度评价.如表7所示，县级医务人员、基层医务人员和普通民众3个群体的综合维度评价分值与所有评价维度的平均分值高度一致，说明本次调查可信度较高.从整体来看，调查对象对县域医共体A的综合评价良好，接近“基本满意”程度.但医务人员的分层差距较大，基层医务人员的评价最高，县级医务人员的评价最低.进一步分析发现，基层与县级医务人员的评价分值整体呈曲线平行状态，说明无论是基层医务人员还是县级医务人员，其对各维度的评价都存在较大共性，评价最差的两个维度是“绩效考核与分配”和“管理体制机制”，评价最高的两个维度是“双向转诊”和“下派专家”.普通民众评价最高和最低的维度分别是“下派专家”和“双向转诊”.

表8 医患双方对医共体A改革效果评价均值情况

3 讨论与建议

3.1 讨论

经成效分析发现，在医共体成立后，无论县域、医共体，还是医患个体层面，相关指标均有起色，医共体建设阶段性成果初显.在县域层面，德清县的公立医疗资源快速整合，医共体建设快速推进，居民健康状况得到持续改善，县域内就诊率有所提升.在医共体层面，各级医疗机构的诊疗能力、服务效率、双向转诊、财务运行、药占比、医占比、平均住院日和“两费”控制等各项核心运转指标稳中向好.在医患个体层面，作为医疗服务的直接提供者和医共体改革的执行末梢，医务人员对自身的“工作体验感”和“综合满意度”评价尚可.在医共体改革评价方面，医务人员基于供方视角，普通居民基于需方视角，均给予良好的评价.但调查发现，县域内就诊率不高，“上转容易、下转困难”，居民就医习惯欠佳，医护薪酬待遇满意度低，利益分配尚不统一.其原因是：一方面国内医共体改革正处于初期；另一方面这些问题都各有其特殊的现实背景.如：县域就诊率不高的问题客观上与德清的区域位置有关，德清与杭州仅10 min的高铁车程，叠加居民收入较高，医保杠杆作用有限，省城大医院的虹吸作用巨大，从而导致病源外流，县域内就诊率提升缓慢.

进一步分析发现，虽然改革后相关指标发生了积极变化，但仍有较大的提升空间，且相关问题还有更深层次的根源.通过县级医院带动提升基层医疗机构能力，进而提升县域整体医疗水平，是县域医共体建设的重要目标之一.然而，当前县级医院的实力有限，难以带动基层和辐射县域，且县域不强导致病源外流，严重制约了县域内就诊率的快速提升.而基层不强严重制约了基层首诊和向下转诊，不利于分级诊疗.行政意志高度统一是德清县域医共体快速推进的一大法宝，但过强的行政干预制约了医共体的自主性，并在一定程度上干扰了医疗服务市场，这与管办分离的医改方向相悖，对医疗服务的多样性和效率造成了一定的负面影响，进而影响了民众看病的满意度.县域医共体是一种新型集团化组织，由县乡医疗机构整合而成，其规模更大，关系结构复杂，不仅涉及资源的整合和业务的融合，还涉及原来利益格局的重塑，这是县乡两级医务人员出现利益分化的重要原因[6].

3.2 建议

3.2.1 提升县域能力

“县级不强”直接制约了县域医共体业务能力的提升[7]，要想打破这一“天花板”束缚，可以探索建立基于“3+1”与“共+联”相结合的新型四级纵向整合模式.所谓“3+1”是指：参照城市医联体的经验，在县域医共体“县—村”三级纵向整合的基础上，将整合链条进一步向上延伸，在县域外与实力更强的更高层级医院之间再增加一级纵向整合，以提升县级医院的能力，并向基层辐射，最终提升县域整体能力.所谓“共+联”是指：基于上述四级纵向整合的设想，考虑到跨县域整合会受到“属地限制”的体制障碍约束，因此可在县域范围内实行紧密一体的“医共体”模式，在县域外采用整合难度较低的松散型“医联体”模式，形成“共+联”两种模式相融合的新型模式，最终形成长效运作机制.

3.2.2 优化治理结构

“管办分离”是公立医院体制改革的重要原则和方向[8]，医共体改革涉及众多行政部门权责的交叉，改革初期离不开行政力量的强力推动，但在实际运营过程中市场的作用也不可忽视，因此医共体建设要将行政治理与市场治理相结合.一要适度降低行政治理强度.一方面，改革现有理事会和监事会的成员结构，避免全部由政府职能部门组成的“再行政化”现象；另一方面，严格落实医共体的独立法人地位，进一步明确医共体的所有权、经营权、决策权和监督权，将经营自主权充分下放，尽量减少政府对医院具体事务的干涉，释放医院的办医活力.二要强化市场治理能力.一方面，在医共体数量上，坚决避免“一家独大”的绝对垄断局面，构建区域内“数家并存”的多方供给格局，通过适度的市场竞争来激发医共体的发展动力；另一方面，在机制上巧用医保杠杆和考核评价，以倒逼医共体内部自我施压，建立内部成员单位间的竞争机制，提升内部工作效率；还要在办医主体上支持民营医疗发展，构建多元化办医格局，提高服务的多样性.

3.2.3 加强“共同体”建设

“联而不共”催生了医共体内部的利益分化，通过“一体化”来推动成员单位成为真正的“利益共同体”是县域医共体建设的核心目标之一[9].一是推进全局一体化统筹.在宏观上要进一步将“三医联动”“六医统筹”改革推向纵深；在微观上要找到医疗机构、医务人员和医疗对象之间的利益平衡点，不断提高医共体运行效率.二是开展完全一体化管理.有条件的地区可尝试逐步取消医共体成员单位的独立法人资格，将现有的医共体“法人代表统一”升级为“法人统一”，实行真正意义上的单一法人治理，彻底消除成员单位的潜在“离心力”，并在此基础上从人、财、物、信息和业务等方面进行完全一体化管理.三是实施全盘一体化保障.在资源保障方面，要构建“纵向通、横向联”的一体化资源保障网络，深入推进人财物信息“四资统筹”，进一步优化资源配置，全面推进人员上下流动、物资科学调配和信息充分共享；在业务保障方面，要打造“县级高、基层强”的一体化业务保障格局，进一步强化人才培养，推进“医教研协同”，“造血”与“输血”同步，积极引进新技术、新设备；在信息保障方面，要布局“数字化、智能型”的一体化信息保障平台，以信息技术为纽带，推动信息互通共享，深化“互联网+医疗”服务，提升医共体服务效率，优化患者就医体验，提高社会满意度[10].