支气管扩张患者感染曲霉菌的危险因素

葛鹏程 李 琳 任天舒

支气管扩张是指支气管持久性扩张并伴有支气管壁的破坏[1]。近年来，品种多样的广谱抗生素联合应用、较大剂量或持续使用一种抗生素较长疗程，可能会增加真菌感染的风险[2-4]。临床中部分患者诊断为支气管扩张合并曲霉菌感染，但针对支气管扩张患者合并曲霉菌感染的研究资料甚少。本研究就支气管扩张合并曲霉菌感染的危险因素进行分析，以便积极采取预防控制措施，降低支气管扩张患者继发感染曲霉菌的风险，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月北部战区总医院明确诊断为支气管扩张合并曲霉菌感染患者35例作为观察组，随机选取同时间段真实存在支气管扩张且未感染曲霉菌患者35例作为对照组。观察组男24例，女11例；对照组男23例，女12例。

纳入标准：1）观察组符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》[5]中支气管扩张诊断标准及曲霉菌感染诊断标准[6-8]，对照组符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》中支气管扩张诊断标准；2）住院治疗疗程大于7 d；3）入组人群年龄均大于18岁且数据资料完善。

排除标准：1）恶性肿瘤、精神疾病；2）入组前1个月内接受过抗真菌治疗。

1.2 方法

统计患者合并疾病（肺部基础疾病情况、高血压、糖尿病、心功能不全、肾移植、贫血、低蛋白血症），住院前应用广谱抗生素是否超过2周，本次住院应用的广谱抗生素种数，住院期间是否应用糖皮质激素、免疫抑制剂、质子泵抑制剂（PPI）等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，根据是否符合正态分布分别进行t检验和秩和检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。先对可能的危险因素进行单因素分析，将P＜0.05的结果纳入多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 单因素分析

观察组贫血、肾移植、肺部基础疾病、高血压病例数占比略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。另外糖尿病和心功能不全P值皆为1.000，差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组和对照组低蛋白血症、住院期间应用吸入糖皮质激素、住院前应用广谱抗生素超过2周、本次住院应用广谱抗生素种数、住院期间应用免疫抑制剂和PPI方面存在显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组各项变量的单因素分析

2.2 多因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，入院前应用广谱抗生素超过2周、住院期间应用PPI、住院期间应用吸入糖皮质激素、本次住院应用广谱抗生素种数、住院期间应用免疫抑制剂是支气管扩张合并曲霉菌感染的危险因素。见表2。

表2 支气管扩张合并曲霉菌感染多因素分析

3 讨论

本研究观察组中40%支气管扩张患者入院前有超过2周的广谱抗生素应用史，院内广谱抗生素联合应用种类3种及以上达42.86%，主要包括头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等。抗生素是真菌感染的主要危险因素之一，用第三代头孢菌素、碳青霉烯类、糖肽类和广谱青霉素治疗患者更有可能发展成侵袭性曲霉菌感染[9-10]。广谱抗生素在对抗敏感的致病菌同时，产生日益壮大的顽固耐药菌队伍，其滥用、不合理应用可使耐药菌升级，也会对患者体内正常菌群产生抑制，广谱抗生素应用越频繁，联合种类越多，疗程越长，则越有可能导致支气管扩张患者菌群失调，为曲霉菌等机会性致病菌的侵袭创造条件，可能导致二重感染[11]。因此支气管扩张患者要谨慎广谱抗生素多种联用、大剂量、长疗程导致的曲霉菌感染，不影响治疗的情况下，根据药敏试验结果选择相应敏感抗生素。

观察组住院期间51.43%患者应用了吸入糖皮质激素，吸入糖皮质激素可对免疫应答产生抑制，一定程度上损伤淋巴细胞、巨噬细胞或中性粒细胞等，削弱其对曲霉孢子和菌丝的吞噬能力。激素的使用可进一步抑制机体的细胞免疫功能，削弱自然杀伤细胞的细胞毒作用，加快真菌生长速度[12]。吸入糖皮质激素虽然抑制了支气管扩张患者的炎症反应，但患者机体免疫系统损伤，感染曲霉菌的风险增加。对于支气管扩张治疗的核心是控制感染，引流痰液，必要时可给予支气管扩张剂，而吸入糖皮质激素的使用饱受争议。因此支气管扩张患者要把握好吸入糖皮质激素的剂量与疗程，不随意使用吸入糖皮质激素。

本研究中，PPI应用于观察组68.57%的患者，明显高于对照组。PPI可以通过降低中性粒细胞及自然杀伤细胞的活性，降低机体免疫力，增加感染风险；H+-K+-ATP酶不仅存在于胃壁细胞，也存在于呼吸道的腺体细胞，PPI可改变腺体细胞分泌的黏蛋

白pH值，有利于呼吸道细菌的定植和繁殖[13]。即PPI有影响呼吸道非特异性免疫的风险，增大了曲霉菌感染的概率。另外，PPI抑制胃质子泵，胃酸量减少，不利于消化，机体吸收蛋白质等受影响，并且不利于维持正常菌群。要加强对PPI规范管理，建议临床医生根据支气管扩张患者的实际病情合理开具PPI处方，非必需情况下，尽量避免PPI的大剂量和长疗程使用[14]。临床上免疫力低下患者，在长期使用激素及广谱抗生素的过程中，必须密切观察是否存在真菌感染。在基础疾病控制情况下，应及时调整抗生素，逐步减量甚至停用激素是治疗的重要措施[15]。对于免疫系统受损患者，积极有效合理地治疗原发疾病，加强支持疗法，增强机体免疫力。

综上所述，对有以上危险因素的高风险患者要注意是否存在曲霉菌感染。缩短患者广谱抗生素的治疗疗程和减少联合用药种数，合理应用吸入糖皮质激素、PPI、免疫抑制剂等，或许可以降低支气管扩张合并曲霉菌感染的发生率。有效控制这些危险因素，可能是支气管扩张患者防治曲霉菌感染的关键。全面了解引起支气管扩张患者感染曲霉菌的危险因素，早期诊断、及时抗真菌治疗对其防治有重要意义。