GnRH-a短方案与PPOS方案在高龄卵巢储备功能减退不孕症治疗中的应用对比观察

焦婷婷，李建华，张水文，魏岩，成彦彬，王建业

中国人民解放军总医院妇产医学部生殖医学中心中国人民解放军总医院 第七医学中心生殖科，北京 100700

近年来，伴随着生育政策的放开，高龄卵巢储备功能减退人群的生育问题成为各个生殖中心面临的难点和重点。高龄女性卵巢储备功能减退表现为卵泡数量少，卵子质量低下。为了提高妊娠率，这类患者往往需要重复多次促排卵，才能获得优质的胚胎［1-2］。目前的促排卵方案多采用微刺激、短方案、拮抗剂、自然周期和高孕激素状态下促排卵（PPOS）等。我们中心主要采取两种方法，第一种是采用短方案促排，只要有胚胎就进行新鲜周期移植，尽量避免冷冻；第二种是采用PPOS 方案多次促排，进行全胚冷冻，一直积累到足够的胚胎（一般大于4枚），再进行复苏移植，每次可移植2 枚或2 枚以上胚胎，提高单次移植的成功率。本研究通过比较上述两种促排卵方案的妊娠结局和临床效果，以期为高龄卵巢储备功能下降的不孕症患者寻找更高效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集 2018 年 1 月—2021 年 4 月在解放军总医院第七医学中心生殖医学科接受IVF/ICSI-ET 治疗的 165 例不孕症患者（219 个 IVF 周期），其中原发性不孕42 例、继发性不孕123 例。纳入标准：①年龄≥35 岁；②基础卵泡刺激素（FSH）≥8 IU/mL；③双侧基础卵泡数相加≤5 个；④月经基本规律（21～39 d）。排除标准：①夫妻双方或一方存在染色体异常；②高泌乳素血症及甲状腺功能异常等内分泌疾病；③子宫或卵巢畸形。根据所采取的促排卵方案将患者分为短方案组和PPOS 组。短方案组101 例患者（124 个周期），年龄（38.02 ± 2.14）岁，其中≥40 岁 36 例（35.64%），BMI（23.06 ± 3.66）kg/m2；PPOS组64例患者（95个周期），年龄（38.68±3.25）岁，其中≥40 岁 27 例（40.66%），BMI（22.96 ±3.59）kg/m2。两组年龄、≥40 岁患者比例及 BMI 具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（批号2018-071），患者均知情同意。

1.2 促排卵方法 短方案组从月经周期的第2 天给予短效促性腺激素释放激素（GnRH-a，醋酸曲普瑞林注射液，德国辉凌公司）0.1 mg/d 皮下注射，月经周期的第3～5 天使用促性腺激素（Gn，注射用尿促性腺素，丽珠制药），150～300 IU/d 肌内注射，定期监测卵泡大小和激素水平，调整Gn 剂量至HCG日。PPOS 组从月经周期第2天开始使用安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮片，浙江仙琚）4 mg/d，加Gn 150～300 IU/d，至HCG日。

1.3 取卵方法 患者经阴道超声监测卵泡发育情况，当有1～2 个卵泡直径≥18 mm 时给予重组人绒毛膜促性腺激素250µg 皮下注射，36 h 后经阴道超声引导下穿刺取卵，常规IVF或ICSI受精，观察胚胎情况。

1.4 胚胎移植和黄体支持方法 短方案组101 例患者共进行了98 个新鲜周期移植和31 个冷冻周期移植；PPOS 组64 例患者胚胎全部冷冻，共进行了113 个冷冻周期移植。①新鲜胚胎移植和黄体支持：取卵后2～3 d选择优质胚胎进行移植，剩余胚胎进行囊胚培养并玻璃化冷冻保存，口服地屈孕酮片40 mg/d 联合阴道使用黄体酮缓释凝胶90 mg/d。移植后14 d查血hCG阳性者为生化妊娠，移植后28 d超声检查，见宫内孕囊、有原始心管搏动者为临床妊娠，继续黄体支持至孕10周左右。②冻融胚胎移植和黄体支持：采用自然周期或激素替代人工周期内膜准备，于排卵后第3天或添加孕激素转化的第4天移植卵裂期胚胎；排卵后第5天或添加孕激素转化的第6天移植囊胚，黄体支持至孕10周左右。

1.5 疗效评价指标及方法 ①卵巢功能基本情况，包括基础窦卵泡数、基础FSH、基础促黄体生成素（LH）、基础雌二醇（E2）；②促排卵周期取消情况，包括促排卵周期总取消率、早发排卵周期率、未取到卵周期率、异常或未受精周期率、无可移植胚胎周期率；③用药和排卵情况，包括Gn用药天数和总剂量、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎数；④妊娠结局情况，包括胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、活产率、累积分娩率。临床妊娠率计算公式为：临床妊娠数/移植周期数×100%；累积分娩率为以周期数量为单位的累积分娩率，计算公式为：（新鲜+冷冻周期期间有成功分娩的周期数）/起始（或取卵）周期数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组卵巢功能基本情况比较 两组基础窦卵泡数、基础FSH、基础LH 和基础E2比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组卵巢功能基本情况比较（）

表1 两组卵巢功能基本情况比较（）

组别短方案组PPOS组周期数124 95 t P基础窦卵泡数（个）3.68±2.31 3.15±2.43 1.407 0.161基础FSH（mIU/mL）11.28±3.05 11.13±2.89 0.314 0.754基础LH（mIU/mL）5.29±3.71 5.61±4.86 0.478 0.633基础E2（pmol/L）188.35±153.20 192.55±146.18 0.205 0.838

2.2 两组促排卵周期取消情况比较 两组促排卵周期总取消率比较差异无统计学意义，因未取到卵、异常或未受精、无可移植胚胎原因取消率比较差异无统计学意义（P均＞0.05），短方案组因早发排卵取消周期率高于PPOS组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组促排卵周期取消情况比较（%）

2.3 两组用药和排卵情况比较 两组Gn 天数、Gn总剂量、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎数比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组用药和排卵情况比较（）

表3 两组用药和排卵情况比较（）

组别短方案组PPOS组t/χ2 P周期数124 95 Gn天数（d）8.22±3.31 8.71±3.28 1.090 0.277 Gn总剂量（IU）2 520.3±1 028.31 2 173.2± 991.72 1.065 0.288优质胚胎数（个）2.42±1.56 2.31±1.77 0.488 0.626获卵数（个）4.99±3.12 5.07±2.98 0.192 0.848受精率（%）72.96（448/614）71.23（359/504）0.415 0.520卵裂率（%）96.02（507/528）96.18（403/419）0.016 0.900

2.4 两组妊娠结局比较 两组胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率和活产率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；短方案组的累积分娩率高于PPOS组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组妊娠结局比较（%）

3 讨论

GnRH-a短方案和PPOS方案是临床常用的针对高龄卵巢储备功能降低患者的促排卵方案。GnRH-a短方案的优点是时间短，取卵后胚胎可以新鲜周期移植，也可以冻融移植，因此效率较高；其缺点是有可能出现早发的LH 峰导致提前排卵，周期取消［3-4］。PPOS方案是近年来应用比较广泛的促排卵方案，其优点是可以有效抑制早发的LH 峰，避免提前排卵，周期取消少，过度刺激的风险小；其缺点是胚胎不能进行新鲜周期的移植，需全胚冷冻［5-6］。本研究结果显示，PPOS 方案组的周期取消率低于短方案组，这与PPOS方案能够有效抑制早发LH峰有关。

获卵数、受精率、卵裂率和优质胚胎数是衡量取卵后实验室结果的有效指标。获卵数是指取卵获得的卵子数，受精率指的是受精卵/卵子数，卵裂率指的是分裂成胚胎的受精卵数量/受精卵总数；优质胚胎的评价采用的是通行的形态学评价。本研究结果显示，两种促排方案在获卵数、受精率、卵裂率和优质胚胎数上的差异无统计学意义，说明两种促排方案都可以有效应用于高龄卵巢功能储备功能降低的人群。

本研究在比较两种方案的临床结局时，同时对比了临床妊娠率、活产率和累积分娩率。考虑到短方案促排既可以新鲜周期移植也可以冻融移植，而PPOS方案促排只能进行冻融移植，如果只对比临床妊娠率不能全面评估两种方案的妊娠结局，因此我们还对比了累积分娩率。累积分娩率的定义目前国际上尚未统一［7］，根据中国医师协会生殖专业委员会2018 年发表的《基于单次促排卵周期的累积分娩/活产率专家共识》中指出，对于卵巢反应性较差的低反应患者，因其一次治疗获卵数较少，可能会累积多个刺激周期后才进行胚胎移植，建议统计多个起始（或取卵）周期累积分娩率［8］。本研究结果显示，短方案组和PPOS 组的临床妊娠率和活产率比较无统计学差异，说明这两种方案对高龄卵巢储备功能降低的患者成功率无显著差异。但是在以单个促排卵周期作为衡量指标时，短方案组的累积分娩率高于PPOS 组。这是因为短方案组可能在前一到两次取卵—新鲜移植周期中妊娠，因此所耗费的取卵周期数少，PPOS 组需多次取卵，积累足够移植的胚胎后再进行冻融移植。对于高龄卵巢功能储备低下的患者，通常取一次卵只能配成1～2 个可供移植的胚胎，耗费的取卵周期数较多，因此短方案组的累积分娩率高于PPOS组。

短方案旨在提高患者怀孕的效率，缩短时间；PPOS方案旨在积累够可供移植的胚胎，提高单次移植的成功率。从时间和经济角度出发，短方案患者如果在前一两次周期治疗中获得妊娠，可以避免后面多次取卵移植所耗费的时间、精力和费用。PPOS组的多次取卵、冷冻和移植可能会对患者的经济和实验室的冷冻资源形成浪费。由于冷冻胚胎移植技术的巨大提高，近年来新鲜周期移植的比例迅速降低，冷冻胚胎移植比例逐渐增高［9-10］。有学者指出，从临床实践出发，不鼓励单纯为了提高累积分娩率的计算结果进行不必要的胚胎全部冻存或累积［8］。从心理的角度出发，对于这类患者，医生和患者的信心往往都不充足，虽然胚胎长期冷冻保存对冻融胚胎的质量及发育潜力影响不大［11］，但是各种因素造成的多次取卵移植失败会明显加重高龄患者的生理和心理负担［12］，因此选择合适的治疗方案，以期给予患者一次治疗过程中的合理预期，对这部分患者显得尤为重要。

对于高龄卵巢储备功能降低的患者，有学者对各种促排卵方案进行比较，发现这类患者GnRH-a短方案和微刺激方案的妊娠率没有显著差异，但微刺激方案更加经济方便［13-14］。还有研究比较了GnRH-a 长方案、GnRH-a 短方案和拮抗剂方案的促排卵效果及妊娠结局，发现三种方案的妊娠结局没有显著性差异，短方案患者获卵数高于拮抗剂方案；表明GnRH-a短方案用于小于40岁的卵巢反应不良患者的促排卵效果更好［15］。还有学者指出，卵巢低反应患者采用黄体期促排卵方案的种植率和临床妊娠率与拮抗剂方案比较没有显著性差异［16］。本研究由于样本的局限性，并不能完全说明GnRH-a 短方案促排卵比PPOS 方案更适合于高龄卵巢储备功能降低的患者，通常合并有其他各种问题，比如子宫内膜问题或者促排卵后期激素水平异常升高不适合新鲜周期移植，患者不能承受早发排卵导致的周期取消等。因此，面对此类患者，熟悉各种促排卵方案的特性，并根据患者的具体情况和需求，灵活选择适宜的促排卵方案才是最合适的选择。