低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔、鼓膜置管治疗儿童OSAHS伴分泌性中耳炎的疗效比较*

李志成，夏忠芳，李隽，夏志杰

（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院耳鼻喉科，湖北武汉 430015）

分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以中耳积液及听力下降为主要临床特征的中耳非化脓性炎性疾病，学龄前儿童是高发人群，儿童分泌性中耳炎发病率为8.7%～18.3%[1-2]。分泌性中耳炎治疗不及时可能会导致儿童长期甚至终身听力下降、语言发育障碍，进而影响儿童生活学习能力及身心健康。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）是儿童常见的一种睡眠障碍类疾病，可诱发儿童心血管疾病、行为问题及生长迟缓等[3]。分泌性中耳炎是儿童OSAHS 的主要病因之一，中耳积液流入后鼻孔，可压迫咽鼓管，亦可刺激咽喉及下呼吸道组织，增大OSAHS 的发生风险[4]。

外科手术是治疗OSAHS 伴分泌性中耳炎的重要手段之一。低温等离子消融术是目前临床治疗OSAHS 的常见手术方式，手术操作精准性高、创伤小、患儿术后恢复相对较快[5]。目前临床多将低温等离子消融术与其他治疗方法联合开展，以保证分泌性中耳炎的治疗效果。目前国内外研究[6-8]已证实低温等离子消融术同时行鼓膜置管、低温等离子消融术同时行鼓膜CO2激光打孔治疗分泌性中耳炎可获得一定效果，但是哪种方式更适合仍未有定论。目前临床尚缺乏OSAHS 伴分泌性中耳炎患儿外科治疗的明确术式指南和共识。鉴于此，本研究拟比较低温等离子消融术同时行鼓膜置管、低温等离子消融术同时行鼓膜CO2激光打孔治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎的效果，以便为临床选择合适术式提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究。选取2015年1月—2021年6月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的102 例OSAHS 伴分泌性中耳炎患儿（152 耳）为研究对象，以随机数字表法分为对照组（51 例，74 耳）和研究组（51 例，78 耳）。两组的性别构成、年龄、病程、患耳、合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=51）

纳入标准：①符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》[9]的诊断标准；②符合《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》[10]的分泌性中耳炎诊断标准；③首次手术治疗；④发育正常；⑤年龄＜12 岁；⑥无麻醉禁忌证；⑦患儿监护人知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①颌面部畸形、鼻咽部肿瘤；②合并免疫缺陷、传染性疾病、血液系统疾病、重要脏器功能障碍；③慢性鼻炎、鼻腔狭窄；④急慢性化脓性中耳炎、先天及后天性中耳胆脂瘤；⑤感音神经性聋；⑥伴有耳占位性病变；⑦既往有扁桃体、腺样体手术史；⑧伴有先天解剖结构异常、遗传性疾病或代谢性疾病；⑨自然失访者。

1.2 方法

所有患儿对症治疗，均接受低温等离子消融术：取平卧位，气管插管全身麻醉，暴露鼻咽部、腺样体位置，等离子刀头连接低温等离子手术系统（美国施乐辉等离子手术系统，型号：RF12000），在鼻内镜辅助下经口进入等离子刀头，由腺体下缘、侧缘至鼻咽顶部切割消融去除腺体组织，合并扁桃体肥大的患儿用等离子刀沿扁桃体包膜完整切除扁桃体。对照组在低温等离子消融术后行鼓膜置管：常规消毒外耳道、鼓膜，耳内镜下于鼓膜紧张部前下方切开约2 mm，将鼓室内积液吸出，鼓膜切开处放入T 型通风管。研究组在低温等离子消融术后行鼓膜CO2激光打孔：常规消毒外耳道、鼓膜，显微镜下使用CO2激光机（大通激光深圳有限公司，型号：LS-QT30）CW 激光模式，功率10～15 W，曝光0.2 s，在患儿鼓膜紧张部前下象限打直径约2 mm 的圆形小孔，吸出鼓室内积液。两组患儿术后均常规抗感染治疗3 d，视个体情况给予抗组胺药、黏液促排剂及糖皮质激素。

1.3 观察指标

1.3.1 咽鼓管功能两组患儿术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月分别采用咽鼓管功能障碍问卷-7（eustachian tubedysfunction questionnaire-7，ETDQ-7）[11]评价咽鼓管功能，ETDQ-7 总分7～49 分，分数越高提示咽鼓管功能障碍越严重。

1.3.2 临床疗效参考《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》[10]，两组患儿术后1 个月、3 个月、6 个月行声导抗、纯音听阈检查评估临床疗效。显效：治疗后患儿临床症状消失，鼓膜标志清晰，鼓室导抗图形为A 或As 型，纯音听阈检测显示气骨导差＜10 dB HL；有效：治疗后患儿临床症状减轻，鼓膜标志基本正常或鼓室导抗图形为A 或As 型，纯音听阈检测显示气骨导差≥10 dB HL；无效：治疗后患儿临床症状无明显改善，鼓膜标志不清，鼓室导抗图形为B 或C 型，纯音听阈检测显示气骨导差≥10 dB HL。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.3 呼吸情况术前、术后6 个月使用多导睡眠监测仪监测两组患儿呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）。

1.3.4 血清炎症因子水平术前、术后3 个月采集两组患儿空腹静脉血3 mL，5 000 r/min 离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、人表皮生长因子（hEGF）、内皮素-1（ET-1）水平。

1.3.5 并发症术后6 个月内两组患儿中耳感染、鼓室出血、鼓膜疤痕钙化、鼓膜穿孔不愈、耳漏等并发症。

1.3.6 复发情况术后随访6 个月，统计两组患儿分泌性中耳炎复发例数，复发率=复发耳数/总耳数×100%。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后ETDQ-7评分比较

研究组与对照组术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月的ETDQ-7 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的ETDQ-7 评分有差异（F=6.092，P=0.000）；②两组的ETDQ-7评分无差异（F=0.248，P=0.561）；③两组的ETDQ-7 评分变化趋势无差异（F=0.413，P=0.518）。见表2。

表2 两组手术前后ETDQ-7评分比较 （n=51，分，±s）

表2 两组手术前后ETDQ-7评分比较 （n=51，分，±s）

组别对照组研究组术前18.84±2.52 20.01±2.49术后1个月9.08±1.41 9.11±1.38术后3个月9.01±1.35 8.92±1.29术后6个月8.76±1.04 8.83±1.02

2.2 两组总有效率比较

对照组术后1 个月、3 个月、6 个月的总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 个月、6 个月的总有效率高于术后1 个月；研究组术后1 个月、3 个月、6 个月的总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 个月、6 个月的总有效率高于术后1 个月。对照组和研究组术后1 个月、3 个月、6 个月的总有效率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组总有效率比较 例（%）

2.3 两组术前、术后6个月的AHI、LSaO2差值比较

两组术前、术后6 个月的AHI、LSaO2差值比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术前、术后6个月的AHI、LSaO2差值比较（n=51，±s）

表4 两组术前、术后6个月的AHI、LSaO2差值比较（n=51，±s）

组别对照组研究组t 值P 值AHI差值4.45±0.71 4.67±0.73 1.543 0.126 LSaO2差值/%10.31±1.53 10.03±1.62 0.897 0.372

2.4 两组术前、术后3个月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比较

两组术前、术后3 个月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组术前、术后3 个月的TNF-α、hEGF、ET-1 差值均高于对照组。见表5。

表5 两组术前、术后3个月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比较 （n=51，ng/L，±s）

表5 两组术前、术后3个月的TNF-α、hEGF、ET-1差值比较 （n=51，ng/L，±s）

组别对照组研究组t 值P 值TNF-α 34.44±5.21 36.89±5.47 2.316 0.023 hEGF 0.73±0.11 0.78±0.14 2.006 0.048 ET-1 29.14±3.25 30.97±3.68 2.662 0.009

2.5 两组并发症比较

对照组中耳感染4 例，鼓膜疤痕钙化2 例，鼓膜穿孔不愈1 例，耳漏1 例；研究组中耳感染1 例，鼓膜疤痕钙化1 例。两组并发症总发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.991，P=0.046），研究组低于对照组。见表6。

表6 两组并发症发生情况 [n=51，例（%）]

2.6 两组复发情况

研究组复发6 耳，复发率为7.69%（6/78）；对照组复发5 耳，复发率为6.76%（5/74）；两组复发率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.050，P=0.824）。

3 讨论

针对保守治疗无效的分泌性中耳炎患儿，临床多采用外科手术干预，清除中耳积液、改善中耳通气引流。鼓膜穿刺、鼓膜切开、鼓膜置管、鼓膜CO2激光打孔等方案是临床治疗分泌性中耳炎的常见方案。鼓膜穿刺、鼓膜切开治疗分泌性中耳炎鼓膜愈合相对较快，但中耳通气引流时间不足，复发风险较高[12]。鼓膜置管是临床治疗分泌性中耳炎的经典术式，中耳通气时间充足，复发风险低，但术后易出现出血、耳漏、鼓膜萎缩、感染等并发症[13]。鼓膜CO2激光是近年来治疗分泌性中耳炎的新技术，可准确定位穿孔位置，提高手术的准确性和安全性[14]。

本研究结果显示，研究组与对照组术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月的ETDQ-7 评分比较，不同时间点的ETDQ-7 评分有差别，两组的ETDQ-7 评分无差别，两组的ETDQ-7 评分变化趋势无差别，提示低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔、低温等离子消融术联合鼓膜置管治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可有效改善其咽鼓管功能。咽鼓管功能障碍是分泌性中耳炎的重要发病基础，腺样体肥大是造成咽鼓管功能障碍的重要原因：①增生的腺样体可机械性阻塞咽鼓管口被，导致鼓室内负压，增大血管壁通透性，最终出现鼓室积液；②鼻腔被增生的腺样体阻塞后，鼻咽部压力变高，造成咽部分泌物向咽鼓管返流进入中耳；③腺样体表面具有大量细菌生物膜，适宜细菌聚集、繁殖，可逆行至中耳诱发炎症反应[15]；两组通过低温等离子消融术切除肥大的腺样体，均可促进咽鼓管功能恢复。两组术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月的总有效率比较，差异无统计学意义，说明低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔与低温等离子消融术联合鼓膜置管治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎的近期疗效相当。鼓膜CO2激光打孔可在孔洞边缘局部炭化，使鼓膜伤口愈合时间变长，保障中耳积液充分排出，进而促进咽鼓管、中耳功能恢复，与两组不同时间点的ETDQ-7 评分无差异相互印证。曾薇等[8]比较了鼓膜CO2激光造孔与鼓膜置管在分泌性中耳炎患儿中的效果，发现两种手术术后6 个月的有效率相近，与本研究结果相近。

本研究结果显示，两组术前、术后6 个月的AHI、LSaO2差值比较差异无统计学意义，提示低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔、低温等离子消融术联合鼓膜置管治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可有效改善其呼吸症状。研究组术前、术后3 个月的TNF-α、hEGF、ET-1 差值均高于对照组，提示低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔、低温等离子消融术联合鼓膜置管治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎均可抑制体内炎症反应；研究组并发症总发生率低于对照组，说明低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔治疗儿童OSAHS伴分泌性中耳炎安全性更高；笔者认为可能与以下原因有关：鼓膜CO2激光打孔定位准确，打孔边缘整齐，不仅有效解除中耳负压作用，还使中耳引流通畅，降低术后中耳感染等并发症风险，此外，鼓膜CO2激光的热效应可抑制术区出血、提高新陈代谢，促使伤口周围受损细胞恢复，保护中耳腔及结构损害，抑制炎症反应，降低感染、鼓膜穿孔不愈等并发症发生风险。两组的复发率比较，差异无统计学意义，提示两种术式术后复发风险均较低。SAAD 等[16]的研究显示鼻炎、反复上呼吸道感染是分泌性中耳炎反复发作的影响因素。

综上所述，低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔与低温等离子消融术联合鼓膜置管治疗儿童OSAHS 伴分泌性中耳炎的近期疗效相当，但低温等离子消融术联合鼓膜CO2激光打孔安全性更高。本研究不足之处在于纳入样本量有限，随访时间较短，后期可开展多中心、大样本量研究，并延长随访时间进一步佐证本研究结论。