清热利湿方坐浴联合手术治疗混合痔伴肛周湿疹的疗效观察❋

丁晓红，范从畑，汤景杰

(南通市中医院肛肠科，江苏 南通 226001)

混合痔、肛周湿疹是肛肠科常见疾病，全球较普遍[1]。目前临床将手术治疗视为保守治疗无效的混合痔的最佳解决方案，手术治疗可快速消除便血、肛门坠胀等临床症状，减轻对正常肛管生理解剖结构的破坏[2，3]。与混合痔相比，肛周湿疹的治疗更为棘手。肛周湿疹是一种发生在肛周皮肤和黏膜上的过敏性皮肤病，属于变态反应性皮肤病，多发于肛周亦可蔓延至会阴、臀部和外生殖器，临床主要表现为瘙痒、红疹等类型皮肤破损。肛周湿疹尚无有效的治疗方法，西医治疗肛周湿疹疗效有限，复发率居高不下[4]。

临床发现，部分混合痔患者常伴有肛周湿疹，混合痔内痔脱出严重，黏膜外翻，黏液渗出浸蚀皮肤，易引起肛周湿疹，合并疾病则进一步加大治疗难度，坐浴联合手术是针对混合痔伴肛周湿疹的必要治疗措施。中医治疗皮肤病历史悠久，肛周湿疹属于中医学“肛门湿疡”“肛周风”“绣球风”“浸淫症”“血风疮”等范畴，认为风、湿、热是肛周湿疹发病的重要病机，风、湿、热三者相互交感而生，其症状瘙痒无度、破流脂水，清热、祛风、燥湿可为其治疗原则[5]。目前国内已有报道各种中药方剂治疗肛周湿疹的效果较好[6-8]，中药坐浴疗法经熏蒸、坐浴的温热效应起到清热燥湿、祛风止痒、通络化瘀之效，但疗效仍需进一步提升。基于文献研究与多年临床经验，笔者自拟清热利湿方。本研究在手术治疗的基础上联合清热利湿方坐浴治疗混合痔伴肛周湿疹并探讨其疗效，为临床治疗混合痔伴肛周湿疹提供参考。本研究通过南通市中医院伦理委员会批准(批号通中院[2017]字001)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月南通市中医院收治的122例混合痔伴肛周湿疹患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组61例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《痔临床诊治指南(2006版)》[9]与《湿疹诊疗指南(2011年)》[10]中混合痔、肛周湿疹诊断标准。

中医诊断标准中肛周湿疹中医诊断标准参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[11]：辨证湿热下注，苔黄腻，脉弦数，自觉肛门瘙痒、潮湿，夜间尤甚，肛门处皮损、颜色暗淡，周围可见小丘疹。

1.3 纳入标准

符合中西医诊断与辨证标准；年龄18～60岁者；符合肛周手术治疗指征者；首次行肛周手术治疗；自愿参与本研究并接受所有治疗方案。

1.4 排除标准

伴有吸毒史、药物滥用史、肛门直肠疾病手术史、腹部手术史者；合并重要脏器功能障碍、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、凝血功能异常者；伴有免疫缺陷、传染性疾病者；合并肛瘘、肛裂、肛管直肠占位、直肠息肉等其他胃肠肛周疾病者；合并梅毒、尖锐湿疣等性病者；伴有精神性疾病、智力障碍者；妊娠者、哺乳者；治疗药物过敏者。

1.5 治疗方法

2组患者均行改良的混合痔外剥内扎术。手术流程：腰俞麻醉取截石位，常规皮肤消毒、指检、扩肛，术者肛门镜下观察内痔、外痔位置、数量等情况，将内痔脱出、外痔较大的点作为主要外剥内扎部位，提起外痔隆起部分，于基底部做一切口，将外痔皮瓣游离到齿线上0.1 cm ～0.5 cm 处，剥离结缔组织、静脉丛(或血栓)，止血钳剥离外痔对应的内痔中下部，丝线结扎并去除游离部分(保留残端≥0.5 cm)，处理完痔体后，在肛门镜下结扎遗留内痔、外痔，整理肛缘，创面止血、纱布固定、包扎。术后常规静脉滴注抗生素3 d预防感染。

对照组使用常规药物高锰酸钾(湖南尔康制药股份有限公司，国药准字H43020196)溶液坐浴，将10 g高锰酸溶于2500 mL沸水，首先熏蒸患处10 min，水温降低至合适温度后肛门坐浴10 min，坐浴完毕后，常规清洁创面、外涂卡波姆痔疮凝胶(辽宁美林药业有限公司，辽械注准20162640017)。

研究组使用清热利湿方坐浴。处方：鱼腥草60 g，苦参30 g，生大黄、土茯苓、黄柏、防风各20 g，荆芥、明矾各15 g，冰片5 g。上述药物每日1剂，煎熬滤至200 mL药汁，加500 mL沸水，熏蒸、坐浴、洁创、外涂药膏方式同对照组。2组患者均持续治疗4周。

1.6 肛周湿疹疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》[12]，评价治疗4周后肛周湿疹治疗效果。疗效指数=[(治疗后肛周湿疹中医证候评分-治疗前肛周湿疹中医证候评分)/治疗前中医证候评分]×100%。治愈：肛周瘙痒、丘疹等症状消失，肛周皮肤恢复正常或仅伴有色素沉着，疗效指数≥90%；显效：肛周瘙痒、丘疹等症状明显改善，皮损消退明显，疗效指数≥60%且<90%；有效：肛周瘙痒、丘疹、皮损等症状好转，疗效指数≥30%且<60%；无效：肛周瘙痒、丘疹、皮损等症状未见明显减轻或恶化，疗效指数<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.7 观察指标

1.7.1 术后恢复情况 统计2组患者术后肛缘水肿消失时间和创面愈合时间。

1.7.2 肛周湿疹中医证候评分 根据《中医肛肠科常见病诊疗指南》[11]评估2组患者坐浴治疗前、坐浴治疗后(持续治疗4周后)中医证候评分，采用Linker 级评分法评估瘙痒、丘疹、皮损积分，每项0～3分，分数越高表示症状越严重。

1.7.3 药物安全性 统计治疗期间肛周湿疹患者皮肤灼热、脱屑、刺痛等发生情况。

1.7.4 肛周湿疹复发情况 患者停药后随访6个月，将停药后6个月痊愈的肛周湿疹患者中医证候评分总分降低<90%记为复发，复发率=复发例数/痊愈例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 术后恢复情况比较

研究组肛缘水肿时间、创面愈合时间均明显低于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组患者术后肛缘水肿、创面愈合情况比较

2.2 肛周湿疹中医证候评分比较

治疗后2组患者瘙痒、丘疹、皮损中医证候评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，研究组较对照组降低更显著(P<0.05)(见表3)。

表3 2组患者治疗前后肛周湿疹瘙痒、丘疹、皮损中医证候评分比较分)

2.3 肛周湿疹临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组(P<0.05)(见表4)。

表4 2组治疗后肛周湿疹临床疗效比较[例(%)]

2.4 药物安全性比较

2组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组患者治疗期间药物不良反应情况比较[例(%)]

2.5 肛周湿疹复发情况比较

研究组患者肛周湿疹复发2例，复发率为7.14%(2/28)；对照组患者复发6例，复发率为35.29%(6/17)；研究组肛周湿疹复发率低于对照组(校正χ2=3.971，P<0.05)。

3 讨论

肛周湿疹是免疫失衡导致表皮、真皮感染的炎症性肛周疾病，临床表现为肛门周围瘙痒难耐，皮损多形性，可伴有潮湿感等异常感觉，夜间加重，缠绵不愈，严重影响患者的正常工作和生活。混合痔患者内痔脱出严重，黏膜外翻，黏液渗出浸蚀皮肤，易引起肛周湿疹。此外，肛缘皮赘、外痔等形成的褶皱易藏污纳垢，导致肛周湿疹皮损，坐浴联合手术是针对混合痔伴肛周湿疹的必要治疗措施。目前西医治疗肛周湿疹多采用抗组胺药物、糖皮质激素治疗，虽短期内可获取一定疗效，但长期使用可产生耐药等不良反应，且停药后病情易复发难以获得满意预后。目前国内大量研究已证实，中医药在皮肤病的治疗方面具有重要价值，中医佐治肛周湿疹成为临床研究热点[13，14]。中医在皮肤病治疗方面具有独特优势，认为风、湿、热是肛周湿疹发病的重要因素[15]。本研究基于中医理论自拟清热利湿方坐浴治疗，为中医治疗肛周湿疹提供参考。

本研究显示，研究组肛缘水肿时间、创面愈合时间均低于对照组，提示清热利湿方坐浴联合手术治疗混合痔伴肛周湿疹可促进患者术后恢复，推测可能是因为肛门部位特殊，湿热易聚集，清热利湿方通过熏蒸、坐浴使肛门括约肌松弛，毛细血管扩张，药物经黏膜、皮肤局部吸收，促进血液、淋巴液循环，发挥清热燥湿、通络化瘀等疗效，加速了术后恢复。研究组治疗后的中医证候评分低于对照组，总有效率高于对照组，说明清热利湿方坐浴联合手术治疗混合痔伴肛周湿疹可增强临床疗效。湿热下注型混合痔伴肛周湿疹患者多为外感风、湿、热之邪，湿热下注、血运不畅、湿邪留滞肛周肌肤所致；或因劳欲过度、素体虚弱、血虚生风化燥发为本病；或因久病化瘀、瘀血阻滞、血瘀阻络发为此病；风、湿、热是肛周湿疹发病的重要病机，清热燥湿、祛风止痒、通络化瘀为其治疗方法。清热利湿方由鱼腥草、苦参、生大黄、土茯苓等多种药物精制而成。方中鱼腥草是清热解毒、消痈排脓的妙药；苦参是清热燥湿、祛风止痒、杀虫利尿的良药；生大黄清热泻火；土茯苓祛湿利湿；黄柏清热燥湿；防风祛风解表、胜湿止痛、祛风止痒；荆芥解表散寒、透疹消疮、祛风凉血；明矾解毒杀虫、燥湿止痒、祛除风痰；冰片止痛防腐、清热解毒，诸药合用共奏清热燥湿、祛风止痒、通络化瘀之功。

现代药理研究证实，鱼腥草含有挥发油、癸酰乙醛鱼腥草素等多种有效成分，癸酰乙醛鱼腥草素对金黄色葡萄球菌、致病杆菌等有明显的抑制作用，并可消炎、增强免疫力[16]。苦参总碱有抑菌杀虫、抗炎、抗病毒、镇痛止痒、促进黏膜修复等作用[17]。荆芥含有挥发油、黄酮等成分，具有收缩皮下毛细血管、抗炎、阻止水分流失、止痒等作用[18]。

对照组、研究组分别有5例，2例患者发生药物不良反应但症状轻微，无需特殊治疗，症状自行消失，安全可靠。

研究组复发率低于对照组，说明中医辨证论治针对湿热下注型混合痔伴肛周湿疹患者进行对症治疗，标本兼治，改善湿热本质，减少湿热邪气再次入侵的风险，发挥标本同治作用，降低了复发风险。

综上所述，清热利湿方坐浴联合手术治疗混合痔伴肛周湿疹可促进患者术后恢复，增强肛周湿疹的疗效，降低肛周湿疹复发风险，且安全性良好。受时间、精力、人员等情况限制，本研究样本量有限且未长期随访患者预后情况，后续将投入更多时间、精力开展多中心、大样本量研究，并随访患者长期预后情况。