从火热论治鼻鼽古文献用药规律的发掘研究❋

张青青，王 敏，刘午阳，李承贤，张 炬，王 上，袁卫玲

(天津中医药大学中医学院，天津 301617)

过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，属于中医“鼻鼽”范畴，是一种机体接触变应原后由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜炎症反应，属于I型变态反应疾病，临床以流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏为四大主症。当今社会，全球的过敏性鼻炎患者已超过6亿，发病率高达10%～25%，且患病人数仍然在持续增加，已经成为被全球广泛重视的健康问题[1-2]。中医医家既往多从风寒角度论治该病，如胡定邦[3]、付莹坤[4]、张立山[5]、舒兰[6]等，从火热角度研究的文献相对较少，如吴雪梅[7]。但近年来随着自然界气候、人们饮食和生活习惯的改变，过敏性鼻炎火热之证的发病逐渐引起越来越多的重视，如鼻出血、鼻腔黏膜充血、鼻甲充血等。通过对古文献研究亦发现[8-9]，其中不乏火热致鼻鼽的观点。基于此，本文以古文献中从火热论治鼻鼽的相关方药为数据源，初步探讨其用药规律，以期为临床防治过敏性鼻炎提供一定的思路与用药依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

采用“九五”国家重点电子出版物《中华医典》(第五版)及《中医方剂大辞典》，以“鼻鼽”“鼽嚏”“鼻流清涕”“鼽”为关键词，检索相关内容，然后按照纳入及排除标准再次进行人工筛选。

1.2 文献筛选

1.2.1 文献纳入标准 同时有“火”“热”与“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽”等存在的论述条文；方剂明确指出是治疗以火热为主的鼻鼽，且药物组成清晰完整的条文。

1.2.2 文献排除标准 仅论述鼻鼽而未明确指出与火热之邪有关的条文；后世医家对前代文献进行引用或复述且与原条文高度重复的；以滴鼻剂、喷雾剂、熏蒸剂等非口服中药的文献；药物组成不完整的条文。

1.3 药物名称规范化

所有纳入中药的名称和主要功效的分类，统一按照2015年版《中华人民共和国药典》[10]为基准进行规范，如“川连”“姜连”和“酒连”统一为“黄连”，“金花”“银花”和“二花”统一为“金银花”，“大力子”和“鼠粘子”统一为“牛蒡子”等。

1.4 数据录入

采用中医传承辅助平台(V2.5)，将上述筛选出符合标准的61个处方如凉膈散、八正散、泻心散、川连茯苓汤、神芎导水丸、赤茯苓汤、调胃承气汤、犀角地黄汤、抵当汤、清气化痰丸、上清丸、川芎石膏散、清化饮、竹叶石膏汤、黄连清肺饮、黄芩知母汤等，117味中药如甘草、黄芩、薄荷、栀子、川芎、连翘、茯苓、桔梗、防风、白芷等，药物的四气温、寒、平、凉、热性，与药物的五味辛、苦、甘、酸、咸、涩等依次录入系统，为保证数据结果的准确性和可靠性，由双人负责录入及审核。

1.5 数据分析

1.5.1 四气、五味、归经及频次分析 使用“功能面板”下的“频次统计”和“基本信息统计”中的“药物频次”“四气统计”“五味统计”“归经统计”，得出药物频次、四气、五味和归经的结果。

1.5.2 组方规律分析 应用关联规则进行组方规律分析，设置支持度为“12”得出中药高频组合；置信度为“0.7”进行“规则分析”，得出药物的组方规则结果。

1.5.3 新方分析 按照系统的默认值即相关度设为“8”、惩罚度设为“2”，应用“聚类”“提取组合”和“药对系数”功能，得出药物之间关联度的分析和新方组合结果。

2 结果

古文献中，从火热论治鼻鼽共有61个处方117味中药。

2.1 四气五味分析

药物四气的频率分布从高到低依次为温性、寒性、平性、凉性、热性，以温、寒和平性为主(见图1)；五味频率分布从高至低依次为辛味、苦味、甘味、酸味、咸味、涩味，以辛味、苦味和甘味为主(见图2)。

图1 火热论治鼻鼽的中药四气分布统计

图2 火热论治鼻鼽的中药五味分布统计

2.2 用药归经分析

药物归经频率分布以肺经、胃经、脾经、心经、肝经为主(见图3)。

图3 火热论治鼻鼽的中药归经分布比较

2.3 药物频次分析

药物使用的总频次达到556次，排在前五位的依次为甘草、黄芩、栀子、薄荷、桔梗(见表1)。

表1 火热论治鼻鼽药物用药频次最多的30味中药比较

2.4 药物关联规则分析

2.4.1 用药模式分析 频次≥12的中药高频组合共有20对，排在前五位的高频中药组合依次为黄芩-甘草，栀子-甘草，黄芩-栀子，甘草-防风，甘草-薄荷，共包含9味中药分别为川芎、甘草、桔梗、防风、黄芩、薄荷、栀子、连翘、荆芥(见表2)。

表2 火热论治鼻鼽的药物使用频次≥12的中药高频组合

2.4.2 组方规则分析 排名前五位的药物组合特点是使用栀子、连翘时通常合用薄荷；使用甘草、薄荷时通常合用栀子；使用栀子、薄荷时通常合用甘草；使用防风时通常合用甘草；使用连翘时通常合用栀子(见表3)。黄芩、连翘、防风、甘草、栀子、薄荷、桔梗、川芎、荆芥为临床常用的药物组方(见图4)。

表3 火热论治鼻鼽的药物使用组方规则分析

图4 火热论治鼻鼽的药物组方规则网络展示图

2.5 基于无监督熵聚类的层次聚类分析

运用无监督熵聚类之法对古文献中的药物进行层次聚类分析，提取出9条新方组合，分别为桔梗_栀子_薄荷_升麻；黄芩_大黄_生姜_连翘_芒硝；石膏_川芎_防风_羌活_细辛；白芍_当归_辛夷_生姜；藁本_胆南星_苍耳子_甘松；甘草_升麻_黄芪_大枣_柴胡；天花粉_玄参_石决明_桑白皮_旋覆花；麦冬_白芷_人参_粳米；黄芩_荆芥_栀子_连翘_生姜(见表4)。

表4 火热论治鼻鼽的药物层次聚类分析

3 讨论

火热致鼻鼽不外乎内外两端。《素问·五常政大论篇》提出反常气候变化引发鼻鼽，如“少阳司天,火气下临,肺气上从,白起金用,草木眚,火见燔焫,革金且耗,大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒”。金·刘完素则在《素问玄机原病式·六气为病》中明确指出鼻鼽乃肺热所致：“鼽者，鼻出清涕也……肺热甚则出涕……《经》曰：鼻热者，出浊涕。凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚，销烁致之然也。或言鼽为肺寒者，误也。”当今随着人们生活水平的不断提高，生活方式和饮食习惯的改变，肉类、油脂类、高热量类食物摄入过多容易致体内郁热蓄积出现热性体质。体质变化是疾病发生的内在基础，也决定了人体对过敏反应的易感性及发生时的强烈程度。临床中，热性体质的人群更易患过敏性鼻炎[11]。郭晓庆等[12]在对283例变应性鼻炎患者的体质与中医证型的研究中发现，属于肺经伏热型患者较多，且其与湿热质密切相关。因此，火热之邪与过敏性鼻炎的发生密切相关。

3.1 药物频率分析

3.1.1 高频中药 古文献中治疗火热所致鼻鼽的药物使用较多的有甘草、黄芩、栀子、薄荷和桔梗等。火热有外感和内生之别，治疗时应辨内外之火热。结合药物频次结果，既有发散风热之薄荷、升麻等，又有清泻里热之黄芩、栀子等。从病变脏腑角度分析，用药既有补益脾胃之甘草、白术，善补肝血亏虚之白芍，补益肺脾肾虚之人参，补益心脾之甘草和滋补肝肾阴虚之生地等调补脏腑之药，又有善泻心火之栀子、连翘，泻肺火之黄芩、石膏，泻胃火之芒硝等清热泻火之品。治疗五脏六腑的药物皆有涉及，可见五脏六腑病变皆可致鼽，不仅局限于一脏一腑或肺脾肾三脏。但是前10味药物有7味归于肺经，30味高频中药中归肺经的药物占2/3比例，总体上归肺经的药物最多，说明肺与鼻鼽发病最为密切。余阳等[13]基于数据挖掘研究针灸治疗过敏性鼻炎的用穴规律发现，腧穴以肺俞使用频率最高。孙晴[14]、李婧[15]、叶一骏[16]、许少菊[17]等皆从肺脏入手探讨儿童肺经伏热型过敏性鼻炎的临床治疗，而从脏腑虚实角度而言，用药既有补益药又有清热药，补益多为补肺脾肾之气虚为主，清热多为清心肺胃之热盛为主。

3.1.2 高频中药组方 高频用药中基本包括“四君子汤”和“凉膈散”所含药物。“四君子汤”出自《太平惠民和剂局方·治一切气》，全方由人参、白术、茯苓和甘草4味药物组成，药性平和，不热不燥，乃治脾胃气虚之基础方。脾胃为后天之本，气血生化之源，是振奋人体一身阳气的关键。阳气乃人之根本，若脾阳虚弱、阴阳失衡，机体易被火热所侵诱发鼻疾，这一点反映了对于火热所致鼻鼽的治疗健脾和胃亦不能少。同时，陈皮和半夏也属高频用药，二者配伍四君子汤可组成“六君子汤”。此方不仅可健脾和胃益气，更能燥湿化痰。苏聪临床研究发现，四君子汤联合锋钩针对过敏性鼻炎有显著疗效[18]。脾为生痰之源易被湿邪所阻，若脾气虚弱、痰湿中阻，郁久可化热化火，灼伤肺津而致鼻鼽。这一点从侧面说明脾胃痰火积热对鼻鼽发病的重要性。颜彦对广州地区191例慢性鼻窦炎合并变应性鼻炎患者的中医证型研究中发现，脾气虚弱证及脾胃湿热证最为常见[19]。

“凉膈散”出自《太平惠民和剂局方·治积热》，全方由大黄、栀子、芒硝、甘草、连翘、薄荷和黄芩组成，乃清热泻火之良剂，尤善泻上中二焦之火热。同时，本研究黄芩和薄荷的使用频率居于前五位，二者皆入肺经清肺热；栀子和连翘使用频率也较高，二者皆入心经乃清心火之良药。可见，古代对于火热所致鼻鼽的治疗注重泻肺热、清心火等特点。

3.2 组方规律分析

3.2.1 中药高频组合 根据药物的关联规则结果分析，古文献中常用的药物组方为“黄芩、连翘、防风、甘草、栀子、薄荷、桔梗、川芎、荆芥”。注重清热泻火、固表祛风和补气类药物为其基本配伍。《时病论·冬伤于寒春必病温》曾言：“最虚之处，便是容邪之处”。可知，脏腑正气亏虚是鼻鼽发生的根本原因，故补气药必不可少，正气充足，邪不可犯。现代学者[20]基于网络药理学挖掘补气类中药对过敏性鼻炎的治疗作用机制，结果也进一步证明了这个观点。卫行体表，保护机体免受外热入侵，若卫表不固，外热易循经入里损伤脉络诱发鼻鼽，故固表祛风类药物也不可缺少。李雪等[21]对小儿变应性鼻炎急性加重期患儿从“风”论治，结果明显改善患儿的临床症状，无论内生或外感火热侵犯机体，火热既生需清泻之。若外感火热初起，疏散热邪即可，如薄荷、荆芥等。若火热入里或脏腑内生火热则需根据火之虚实辨证用药，实者可选用黄芩、栀子等清泻实热之药，虚者可选用生地、牡丹皮等滋阴降火之药，总之清热泻火之类亦需使用。结合所选方剂的类别来看，使用最多的前三位分别为清热剂、解表剂及补益剂。因此，古代医家常以固表祛风、清热泻火和补益之类相互配伍治疗火热所致之鼻鼽。

3.2.2 组合用药 通过对所选文献的整理发现，符合条件的方剂多具有疏风清热、清肺泻火、清胃化痰、补益气血等功效(见表5)。

表5 火热论治鼻鼽方剂的功效及主治分析

由上可知，古代医家对于火热之邪与过敏性鼻炎发病相关性的论述多从内生火热出发，关键在于“热在何脏”，其治法与方剂也各不相同。首先，治疗肺热所致鼻鼽的方剂最多，再次从侧面肯定了肺脏之于鼻鼽的重要性；其次，治疗脾胃痰火积热所致鼻鼽的方剂也较多，说明除肺脏外，脾胃与鼻鼽发病亦具有密切联系。结合上文药物归经的结果，排名前三位的分别为肺、胃、脾，三者相互映照。

3.2.3 分型用药 分而论之，若肺经有热者应以清肺化痰为主，而佐以补气健脾或固表祛风之类。如黄芩与甘草和黄芩与防风的配伍，其前者位居高频中药组合第一，可见治疗火热所致鼻鼽时清肺健脾的重要性，这一点与上述单味药用药分析结果有异曲同工之义；同理，若脾虚生湿生痰化热者，因火热灼伤肺津而致鼻鼽，除健脾利湿化痰之药，也应加以清肺药物调整肺系气机；若心火热盛者应以清心降火为主，辅以清肺之剂，如栀子与黄芩的配伍，心属火，肺属金，心火克肺金，二者常相互影响，且鼻为二者之门户，若火扰心神则肺津易被火热所伤，故清心与泻肺之药常相互配伍；若肝郁化火者，因其火热暗耗阴液，使阴虚无法制阳，肝阳上亢而阳气化风，致肝风内动。故治疗时应养肝清肝兼以解表祛风，如薄荷与防风和薄荷与荆芥的配伍。清肝之药如丹皮、生地等多为清泻肝阴虚之热，因此此处之肝火多为虚火。同时，丹皮和生地亦能清泻肾之虚热，而从肾治疗火热所致鼻鼽的药物及其配伍相对较少，多从肾阴虚火旺治疗本病，治疗以清肾火、滋肾阴为主，配以人参和细辛温肾助阳通窍(见表6)。

表6 火热论治鼻鼽的用药规律分析

由上可见，古文献中从火热论治鼻鼽的药物归经以肺、胃、脾为主，以清肺泻火、补益脾胃为先，肺胃郁热、脾胃虚弱为鼻鼽的主要病机。本文研究重点以内服中药方剂为主，缺乏外用药物。此外，火热之邪有内生和外感之别，本文对外感火热致病的研究不足。因此，后期研究中可进一步区分内生、外感火热，深入探讨两者之间致病的区别与联系。