张仲景体质理论窥析❋

王忠敏，丁文婧，任嘉彦，尚晓玲

(长春中医药大学，长春 130117)

体质是指个体在其整个的生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的表现在形态结构、生理功能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的固有特质[1]。重视个体体质及其差异性是中医辨证论治过程中的一大特点，在临床诊疗中发挥着重要作用。关于体质，在历代中医古籍文献中有着不同的称谓，而《黄帝内经》是最早论述体质相关理论的医学文献，张仲景在《黄帝内经》体质思想的基础上，将体质因素与临床病证充分结合。《伤寒论》与《金匮要略》两书处处蕴含着体质思想，为后世医家运用中医体质理论指导临床诊疗奠定了基础。

1 《黄帝内经》奠定中医体质理论基础

《黄帝内经》作为我国医学经典著作之一，书中最早也最全面地记载论述了中医相关体质理论的丰富内容，虽未明确“体质”的概念，但有相关论述。如《素问·逆调论篇》中提到“是人者，素肾气胜”，《素问·厥论篇》提到“此人者质壮”，这里出现的“素”“质”可以说就是我们现在所说体质的含义[2]。此外，《黄帝内经》中也强调了先后天因素对体质形成的重要影响，《灵枢·天年》中讲述了个体的出生“以母为基，以父为楯”，同时也提到“生之来，谓之精，两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)及“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”(《灵枢·决气》)，所以说禀受父母双方先天生殖之精的盛衰决定着子代禀赋的强弱，从而影响了个体的体质特征及其差异性[3]。在对个人体质的形成、影响及其表现特征全面认识的基础上，《黄帝内经》从不同角度对人体体质进行了分类。如《灵枢·阴阳二十五人》以五行属性为依据，将人划分为“木”“火”“土”“金”“水”5种体质类型[4]。除上述不同分类之外，《黄帝内经》还从其他方面如地域差异、脏腑强弱等论述了不同类型体质的具体涵义及区别[5]。

在漫长的中医体质学术思想发展过程中，《黄帝内经》可以说是起到了至关重要的作用，后世医家也将其称为“中医体质学说的鼻祖”[6]。全书从不同方面论述了多种体质类型的基本涵义及特征，初步形成了中医体质理论的雏形。张仲景继承《黄帝内经》体质思想，将体质因素与疾病发展过程的不同阶段紧密联系，多方面、多角度凸显了体质在辨证论治中的重要性，为中医体质学说的发展和进一步完善奠定理论基础，对后世医家在临床中广泛运用体质学说具有深远的指导意义[7]。

2 张仲景对体质理论的继承与发展

张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》是我国最早具有完备理法方药诊疗体系、理论与临床辨证紧密联系的医学经典著作，确定了辨证论治的思维方法与治疗原则。张仲景继承了《黄帝内经》体质学术思想，虽未明确提出“体质”的概念，却多处蕴含着中医体质理论，如在人体正气强弱、各类宿疾特征、脏腑生理功能状态及到临床发病、传变、辨证论治及具体的遣方用药等诸多方面都渗透着体质思想[8]，现从不同角度剖析张仲景对体质理论的发挥与运用。

2.1 “诸家”之体质

“诸家”是张仲景所提出的独特内容。如“喘家”“湿家”“汗家”“亡血家”等，每一个“家”都代表着一类特殊患病人群，然而在这些“家”中，有的可以理解为是张仲景将体质与病机发展过程紧密结合在一起而蕴含其中。但是每一个“家”不一定纯粹代表的是某一类人的体质，也可以理解为在其病机发展过程中，在伏邪的基础上又蕴含了体质因素。

《伤寒论》第18条：“喘家作桂枝汤”，此处所谓“喘家”是指素有喘病的人，若将其直接理解为代表的是一类平素有喘病的体质人群，则是混淆了疾病的证候表现与体质的概念，而更多的应该考虑到此类疾病的病因病机发展情况。咳喘虽为肺系疾病，然肺属金，肾属水，金生水，水耗金，肾水不足则耗用肺金过多致使肺金不足而咳喘，即所谓“肾不虚不咳喘”，因此我们可以认为张仲景所提“喘家”针对的是素体肾气虚弱，摄纳无力，故而极易发生喘病的一类人群，可以说是有体质因素在内，但尚不能够将“喘家”规定为代表的是一类纯“喘”的体质。

《伤寒论》第88条：“汗家重发汗”，主要针对的是太阳病篇麻黄汤或辛温发散方剂的禁忌症，对于平素患有盗汗或自汗的人，若再用发汗的方法则会出现一系列临床症状[9]。我们都知道汗为心之液，系津液经阳气蒸化而成，临床不论盗汗还是自汗，其病因多为阴血虚或阳气虚。而张仲景正是将机体阴虚或气虚的体质因素考虑在疾病发生发展过程中，结合临床症状而提出“汗家”之名，所以我们可以将“汗家”理解为代表的是阴虚体质或者是气虚之体而呈现出汗出症状的一类人群。

《金匮要略》中多次提到“湿家”，如“湿家之为病”指的是平素湿气重的身体状况，然而在这里我们就可以将“湿家”归纳为特定的一类体质，机体湿重的内在原因无外乎脾虚。脾主运化，若脾失健运则津液输布障碍而可见水湿痰饮等病理产物，既则湿邪泛溢肌肤，久而肥胖，所以说对于张仲景所提“湿家”就可以理解为它既代表素有痰湿的肥人之体，也可以是脾虚之体。

《金匮要略》原文：“夫中寒家，喜欠”“中寒，其人下利”中所提“中寒家”是指平素中焦虚寒的人。脾者，足太阴脾经，位居中央，属土，与足阳明胃经互为表里。表里温和则饮食水谷易于腐熟，进而运化精微物质输布至全身脏腑关窍。脾气虚则易生寒，寒则四肢不举，完谷不化，或食入即吐，便溏肠鸣。因此，我们可以将张仲景所提“中寒家”归纳为素有中焦脾胃阳虚而阴寒内盛的一类体质人群，在原文中也提到“中寒家”在感受同一外寒病邪后，临床出现了不同病证，或病在表而症见“清涕出”“发热色和”“善嚏”，或病在里而症见“下利”“欲嚏不能”。可以看出，个体体质的差异，对疾病发展也起到了十分重要的影响作用。

反之，对于“亡血家”我们就不能肯定的判断它一定是血虚体质，“亡血家”可以代表患者曾经有过失血的症状，如崩漏、产后大出血、手术后大出血或者是慢性消化道出血等情况，可以看出“亡血”反映的是一个病程的发生发展过程，在其过程中含有使其出血的病机因素，但不代表有上述出血状况的人就一定是血虚体质。

从诸家论体质可以说是张仲景对体质理论最独特的运用。总体来说，基于伏邪与宿疾的条件，在体质因素的影响下，导致机体脏腑经络、气血阴阳失衡而形成不同的病理特点，同时也决定了该类人群对于某些致病因素的易感性、感邪后临床病证的倾向性和遣方用药的差异性。

2.2 六经病发病与体质

2.2.1 太阳病发病 《伤寒论》第7条属于太阳病篇范畴，其致病邪气主要为风寒之邪，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。很多医家将本条看作是外感热病辨证的总纲，而《金匮玉函经》更是将本条文放在六经病篇之首，这里的“阴“和”阳“在一定意义上我们认为是张仲景对于体质的认识，由体质因素认知出疾病病机不同，从而表现于外的临床症状也不同。个体体质本身的阴阳偏颇不同，在同一外邪侵袭的情况下，机体内正气与邪气的交争程度则不同，从而表现出对于寒邪的临床反应症状就有所区别。若素体阳气旺盛之人，机体因感受寒邪而容易出现比较激烈的正邪交争之势，则出现恶寒与发热并见的临床症状；反之，素体阳气比较虚弱之人，则临床症状会出现仅恶寒而不发热或发热低，是因为机体正邪交争之势不剧烈，故而发热不明显。可以说张仲景在这里充分考虑了患病人群体质特点，阳气虚和阳气旺盛的体质差异使其在感受风寒之邪后，决定了它们症状的激烈程度有所不同，所以在临床表现上会有差异。换句话说，病机的不同决定了正邪交争程度不一样，进而导致其表现于外的临床症状也有不同，而病机的不同则是因为体质的差异。

对于素有气血不足之体，因其个人体质的强弱不同，在感受同样的风寒邪气之后会出现不同程度的正邪交争以及不同的病机发展过程，从而临床上出现了不同程度及不同阶段的六经病证。如太阳病篇中的桂枝汤证与少阳病篇中的小柴胡汤证，《伤寒论》第12条原文论述桂枝汤证，条文主要分析了风邪袭表之后，致使卫强营弱、营卫失和的病机及其出现的临床症状，为什么有的人在感受寒邪之后不发病，而有的人却出现了以上的症状，归其原因是因为机体本来就有气虚的体质因素在内，只不过气虚的程度较轻而正邪交争不剧烈，在寒邪侵袭后才会出现营卫不固的热自发、汗出、恶风等表证[10]。张仲景也是考虑到此类体质因素特点，所以以桂枝汤解肌祛风、调和营卫。《伤寒论》第96条原文论述的小柴胡汤证，阐明了少阳本经直接受邪的原因，即气血虚弱、正气不足而邪气乘虚而入。我们可以看出，相较于桂枝汤证所反映的素有气血亏虚的体质因素，小柴胡汤证则比之气血亏虚稍重，故正邪交争剧烈而出现往来寒热，再加上少阳病胆火内郁、横逆犯胃而出现了不欲食、腹痛等胃肠症状[11]。

2.2.2 少阳病发病 张仲景在《伤寒论》少阳病篇提到“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”“正邪纷争，往来寒热”，虽言明机体感邪后与正气交争于少阳经脉的循行之处，更是直接揭示了少阳经发病的根本病因在于“血弱气尽”，与前边提到的桂枝汤证相比，此处表达的气血亏虚程度更甚，论述了平素体质状态属严重气血两虚的人群更易患少阳病证。此外，张仲景还从少阳病误治后出现的不同转归情况来体现体质因素对疾病的具体影响。如《伤寒论》265条原文中提到：“少阳不可发汗，发汗则谵语,此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”，意为少阳病误发汗后会出现谵语的情况，这是耗伤胃中津液的缘故，若此时治疗使胃和则愈，反之则还会出现烦躁不宁的情况，表达了平素机体津液充足与否的体质状态，影响少阳病误汗后的两种不同结果。

2.2.3 厥阴病发病 《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此处所提“消渴”不同于太阳蓄水之消渴，厥阴病症见气上撞心，心中疼热，为厥阴郁火上冲之故，故此消渴为厥阴相火灼伤津液所致。而太阳蓄水、膀胱气化失司，致水液不能正常上腾而出现消渴。张仲景将该条作为厥阴病的纲领，阐明了厥阴病的根本病机在于下焦虚寒。所以平素下焦脾肾阳虚体质之人或是有脾肾阳虚体质倾向的人群，在感受寒邪侵袭后相火被遏、郁极乃发而上冲，进而表现出上热下寒之厥阴病。在此基础上，又因个体体质气血阴阳、寒热偏颇的不同而进一步出现寒化与热化的差异，如热厥与寒厥。

除此之外，《伤寒论》在对阳明病证、太阴病证、少阴病证的论述中也从不同方面贯彻了张仲景的体质思想。伤寒六经病的发生发展与传变，除了与感受病邪的性质以及所系脏腑经络的密切相关外，体质也是其重要的潜在因素，体质本身的不同特点决定了机体在感受邪气之后的具体应对能力，同时也在很大程度上影响了疾病的发生发展、转归及预后。体质是指机体在健康状态下所具有的一种潜在倾向性，而感邪发病之后就会表现出由体质因素影响下的一系列特有的临床特征[12]。

2.3 从杂病诊治“顾护脾胃”窥析张仲景体质思想

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提到“四季脾旺不受邪“的观点，揭示了脾胃功能正常与否与机体感邪发病的相关性。素体脾胃功能正常、体格强壮的人，则自身正气充盛，不易感受病邪侵袭，即使感受邪气而发病也较其他人程度较轻且易恢复；相反对于素来脾胃虚弱、体质较差的人，不仅易于感受邪气且发病程度较重，疾病发展也易发生传变。脾胃为后天之本，气血生化之源，通过调理脾胃功能，既达到调畅气机的目的，又能使脾胃得以正常的化生气血以抵御外邪，维持人体正常的生命活动。

张仲景在《金匮要略》中多处从脾胃角度出发论治内伤杂病，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳里急，悸，衄……小建中汤主之。”此条文主要论述的是随着虚劳病的发展，由于阴阳两虚而出现的寒热错杂证候，其病因关键在于脾胃功能受损。脾胃为气血生化之源，主运化水谷精微，脾胃病久则会出现气血俱亏的现象；另外，脾胃居中，为全身气血阴阳升降之枢纽，中焦脾胃失其健运则枢纽失职、升降失序，会出现一系列气血阴阳失调的临床表现，故选用小建中汤以温中补虚，和里缓急。我们可以理解为张仲景对于小建中汤的运用主要针对的是一类因脾胃功能虚弱而出现一系列虚劳症状的体质人群。

此外，同篇中对于黄芪建中汤的论述较小建中汤而言补虚作用更强，虽阴阳俱虚但更偏向于脾胃气虚者，故在小建中汤的基础上加以黄芪补益中气，可以理解为该方代表的是素来脾胃虚弱且以脾胃气虚为主的一类人群。

在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇中“心胸中大寒痛，呕不能饮食……大建中汤主之”，主要论述虚寒性腹痛的证治，其主要病因为脾胃阳虚，失于温煦，阴寒内盛，上冲于胃，连及心胸而出现疼痛、呕吐、不能饮食等一系列临床症状。脾胃运化功能正常，则脾胃之阳气能够更好地温煦机体，维持人体正常的生命活动。反之，脾胃虚弱、运化失职、气机不畅，或脾胃阳气不足、中焦虚寒，机体脏腑失其温养，则临床出现腹痛、四肢不温、不欲饮食等阳虚诸症。故而我们可以将大建中汤理解为代表的是脾虚寒盛之体。

2.4 张仲景病后调护的体质运用

啜热稀粥是张仲景在临床药后护理的一大特色，既体现辨证论治的诊疗特点，又突出强调个体体质因素的差异。《伤寒论》第12条原文桂枝汤方后注：“……服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中桂枝加黄芪汤方后注：“……须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗”；《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中瓜蒌桂枝汤方后注：“汗不出，食顷，啜热粥发之”。此三处经方所对应疾病皆有因表虚而致营卫失和之病机，故其提到的啜热稀粥之目的皆是得谷气以补充汗源，助卫阳抵御寒邪，助发汗以调和营卫，寓有“汗法”之意[13]。

《伤寒论》第386条原文理中丸方后注：“服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温”，理中丸(汤)主要治疗的是霍乱吐利较甚而寒重不渴者，其病机主要为中焦虚寒，寒湿内阻。而饮热粥则能够温补脾阳，运化寒湿，祛除寒邪，与方药达到相辅相成的功效[14]。

从以上不同方证后所注“啜热稀粥”我们可以看出，这里面所蕴含的张仲景体质思想，其啜热粥的目的不外乎助卫阳、助脾阳，不论是因气虚感邪所致营卫失和还是脾阳虚衰受邪而致寒湿内生，通过药后啜热粥的护理方法，都能够更好地协助方药以抵抗邪气，扶助正气[15]。所以说，《伤寒论》药后啜热稀粥的护理方法主要针对的是有气虚或者是脾阳不足甚至脾阳虚衰等体质倾向的人群，故而在临床治疗对此类患者时，可以采用这种调摄方法辅助方药提高临床疗效，但临床中应灵活运用，不可拘泥于此，如麻黄汤、桂枝加葛根汤后明言“不须啜粥”，提示不可过汗以祛邪[16]。

3 结语

在本文书写查找文献的过程中，看到有的学者将《伤寒论》与《金匮要略》中所述临床证候与体质相等同，似乎欠妥。笔者认为体质是影响证候发生变化的条件，并且在很大程度上影响证候性质，是影响疾病发展进程的重要因素。因此，在分析张仲景体质学术思想时应对两者仔细区分。纵观张仲景学术思想，将体质思想贯穿于辨证诊疗的始终，从机体感邪后发病与否、疾病的发展传变、疾病预后调护等方面，都凸显出体质因素在其中所起到的重要作用，对后世医家在诊治疾病过程中更好地发挥与运用体质理论具有深远的指导意义。