急性脑梗死病灶部位与痫性发作的相关性

李依梦 皮兴文

1）湖北中医药大中医临床学院，湖北 武汉 430000 2）湖北中医药大学附属医院 鄂州市中医医院，湖北 鄂州 436000

通信作者：李依梦

脑血管疾病是神经系统中的常见病、多发病，致死率占人类疾病病死率1/3。其中急性脑梗死的发病率约占脑血管疾病的70%，而痫性发作症状可出现在急性脑梗死的各个时期，自1864年JACKSON初次在病例报道中对脑梗死后出现的部分痫性发作进行详细描述后，国内外学者对其进行了大量相关研究，但其发病机制目前尚未完全明了，其涉及星形胶质细胞、谷氨酸能系统、GABA 能系统、细胞因子、炎性介质和离子通道等多方面［1-4］。急性脑梗死后继发痫性发作的主要特征为刻板性、短暂性、发作性、反复性的中枢神经系统功能障碍，患者在发作时全身或局部会出现强直阵挛反应，意识、精神、运动、感觉、植物神经等不同程度的障碍［5］，脑组织会出现缺血进而导致缺氧，由于神经元对缺血及缺氧十分敏感，所以痫性发作很容易造成神经元损伤［6-7］。每次均起病突然、持续短暂、恢复较快，但有时可呈持续状态［8］。反复痫性发作可加剧大脑功能的损害，严重影响患者的预后和生活质量，甚至可能威胁生命，因此对急性脑梗死后继发痫性发作的深入认识对于疾病的预防和治疗都具有重要意义。为提高对急性脑梗死的病灶部位与痫性发作的相关性认识，本研究对97 例急性脑梗死后出现痫性发作症状的患者的临床资料进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020-07—2021-07 在鄂州市中医医院神经内科诊治符合急性脑梗死诊断标准的1 085 例患者，其中97 例出现痫性发作症状，男59例，女38例；年龄31～88岁，平均66岁。

1.1.1 纳入标准：（1）符合2014年由中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》；（2）患者颅脑MRI 证实为急性脑梗死；（3）以卒中为首发症状，于发病24 h 内就诊；（4）临床发作表现为脑梗死后有1次或以上的痫性发作，且痫性发作诊断符合2007 年中国抗癫痫协会（CAAE）首次发布的《临床诊疗指南-癫痫病分册》的分类标准；（5）脑电图检测阳性或阴性；（6）得到患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准：（1）因脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢型疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等导致的痫性发作；（2）既往有晕厥、假性癫痫发作、发作性睡病、基底动脉型偏头痛、短暂性脑缺血发作、低血糖症病史。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集：详细记录所有符合纳入标准患者的性别、年龄等基本资料，影像学检查采取颅脑MRI 检查，记录所有研究对象此次发病的责任病灶部位，分别对痫性发作的发病率、发病时间、发病类型以及脑电图表现等方面进行分析。

按照1981年国际抗癫痫联盟分类和名词委员会推荐的分类方法，以癫痫发作的临床表现和脑电图特征分为3 类：（1）部分性发作；（2）全面性发作；（3）不能分类发作。据痫性发作时间的不同，通常将急性脑梗死后2 周内发生的痫性发作定义为早发型，2周后发生的定义为迟发型。

1.2.2 MRI检查：患者入院当天即行颅脑MRI检测，磁共振为西门子NOVUS 1.5T 超导MRI 成像仪。进行快速SE 序列以及FLAIR 序列扫描，参数分别为T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR 4 000 ms，TE 120 ms）、（TR 9 000 ms，TE 120 ms）。

1.2.3 脑电图检查：不停用所服用药物，应用美国PI公司生产的MD971168 型16 导联Video-EEG 监测仪行脑电图监测。监测时采用单极导联连接方法，以双侧耳电极作为参考导联采集脑电信号。在检测中对患者睁眼、闭眼、过度换气等情况下的诱发实验结果进行记录观察，并进行视频脑电图监测。EEG 结果判定参照临床脑电图学诊断标准。

1.3 统计学分析建立Excel 数据库，SPSS 17.0 软件包进行统计学处理。计数资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析急性脑梗死患者1 085例，继发痫性发作者97例（8.94%），男59例（5.44%），女38例（3.50%）。

2.2 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作发生率的关系病灶在皮质者共65例（67.01%），其中额叶20例（20.62%），顶叶17例（17.53%），颞叶19例（19.59%），枕叶3 例（3.09%），颞顶叶6 例（6.19%）；病灶在皮质下区32例（32.99%），其中基底节病变17例（17.53%），内囊病变2例（2.01%），脑干病变9例（9.28%），小脑病变4例（4.12%）。皮质区与非皮质区比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作的关系Figure 1 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizures

2.3 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作时间的关系97 例脑梗死后痫性发作患者中，早发型痫性发作62 例（63.92%），迟发型痫性发作35 例（36.08%）。早发型较迟发型明显增加（P＜0.05）。见表1、图2。

表1 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作时间的关系Table 1 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizure time

图2 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作时间的关系Figure 2 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizure time

2.4 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作类型的关系在97例脑梗死继发痫性发作的患者中，以部分性发作患者为主69 例（71.13%），而部分性发作分为单纯部分性发作和复杂部分性发作，其中单纯部分性发作45 例（46.39%），复杂部分性发作24 例（24.74%）；全面性发作24 例（24.74%），不能分类发作4例（4.13%）。病灶在皮质区部分发作的痫性发作发生率（63.77%）明显高于非皮质区（36.23%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图3。

图3 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作类型的关系Figure 3 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and infatuation type

表2 急性脑梗死的病灶部位与痫性发作类型的关系Table 2 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and infatuation type

2.5 急性脑梗死的病灶部位与脑电图特征的关系97 例急性脑梗死后继发痫性发作患者在发作期间，视频脑电图正常13 例（13.40%），边缘状态脑电图改变6 例（6.19%），而视频脑电图异常78 例（80.41%），其中异常视频脑电图中以癫痫样放电为主。见表3、图4。

表3 急性脑梗死的病灶部位与脑电图特征的关系Table 3 Relationship between focus location and EEG characteristics of acute cerebral infarction

图4 急性脑梗死的病灶部位与脑电图特征的关系Figure 4 Relationship between focus location and EEG characteristics of acute cerebral infarction

3 讨论

3.1 急性脑梗死继发痫性发作发病率近几年的前瞻性研究显示，急性脑梗死继发痫性发作的发病率为8.2%～12.4%［9-12］。本研究急性脑梗死患者1 085例，痫性发作发生率为8.94%，接近文献报道范围，可见当患者出现痫性发作症状时，在病因诊断时将急性脑梗死作为致病因素具有重要的临床价值。

本组资料显示，急性脑梗死继发痫性发作早发型多于迟发型。研究［13］显示，脑梗死患者中属早发型痫性发作的占58.9%（33/56），迟发型占41.1%（23/56），与本研究结果相近。另有其他研究显示急性脑梗死后早期痫性发作的发生率为2%～33%，而其中50%～78%发生在卒中后24 h之内，晚期痫性发作的发生率为3%～67%［14］。研究［15］表明在脑损伤并发癫痫后，患者血清IL-2、IL-6、TNF-α和CRP水平均显著升高，其中以第3天最高。提示脑梗死发病24 h内，多种促炎酶和信号通路被激活，患者血清中炎性因子与CRP 水平的高表达通过加强神经元功能和诱导炎性反应促进痫性发作的发生。LAMY 等［16］的研究表明患者痫性发作复发及出现迟发性痫性发作的一项独立危险因素为脑梗死后早期的痫性发作。因此，关注患者脑梗死后早期出现的痫性发作有利于及时发现病情，甚至可能减少脑梗死后继发癫痫的发生。

3.2 急性脑梗死继发痫性发作的机制急性脑梗死继发痫性发作的机制分为早发型和迟发型。早发型痫性发作主要与以下因素有关［17-20］：脑血管闭塞后，脑组织缺血、缺氧、水肿，引起如下变化：（1）imRNAs 的表达增加，调节TNF-α、IL-2、IL-6 等炎性因子的表达，具体表现在TNF-α能增强谷氨酸等兴奋性神经递质的兴奋效应，IL-2能够增加神经元内钙离子的浓度以及NMDAR1的表达，IL-6能够改变神经元的动作电位、诱导细胞膜去极化，在三种炎性因子的共同作用下，神经元的兴奋性显著提高，从而导致痫性发作的发生；（2）细胞膜磷脂降解，中性粒细胞黏附及聚集，触发炎症级联反应，破坏血-脑屏障完整性，导致血清白蛋白外渗，以及胶质细胞外液电解质平衡、缓冲作用减弱等，使钠泵逐渐衰竭，Na+大量内流，细胞内Ca2+、Na+大量聚积，导致神经细胞膜稳定性发生改变，出现过度去极化，引起痫性发作。迟发型痫性发作的主要因素有［21-24］：（1）脑梗死后逐渐发生的神经细胞变性以及病灶周围胶质细胞增生，导致瘢痕形成而产生痫灶，这种情况与因外伤导致脑膜脑组织瘢痕所引起的痫性发作相似。（2）脑卒中2～3 个月后病灶部位形成卒中囊，卒中囊的机械刺激引起癫痫发作。

3.3 急性脑梗死继发痫性发作与病灶部位的关系本研究发现，在所有急性脑梗死继发痫性发作的患者中，病灶位于皮质区占67.01%，明显高于非皮质区的范围32.99%。研究［25］显示，位于皮质梗死灶脑电图异常检出率为88.5%（46/52），其中有癫痫样放电检出率为57.7%（30/52），而位于基底节区和多发性梗死异常检出率为66.7%（8/12），证明病灶位于皮质区，痫性发作发生的概率较高。DE REUCK 等［26］对近200例脑血栓栓塞后痫性发作患者进行分析，发现迟发型痫性发作患者的脑梗死灶多位于由大脑中动脉供血的顶叶；早发型痫性发作患者的脑梗死灶多位于由大脑中动脉供血的颞、枕叶。同时有学者研究表明，虽然从脑CT 或颅脑MRI 所见病灶在皮质下，但单光子发射计算机断层成像术（SPECT）检查可以发现皮质区域已经受累，致使皮层同时出现缺血缺氧现象［27-28］。解婷婷［29］对比了65例脑梗死患者血清中炎性因子水平，表明大面积脑干梗死患者初期血清中促炎子IL-2水平明显高于大面积大脑半球梗死患者，说明脑干受到缺血性损伤后的炎症反应强于大脑半球，由此可推测皮层区被皮层下的病灶所累及，导致痫性发作发生。

3.4 急性脑梗死继发痫性发作的类型及脑电图本组患者中部分性发作患者为主69 例（71.13%），全面性发作24 例（24.74%）。然而国内外对于急性脑梗死继发痫性发作的部分发作和全面发作比例报道不一。研究［30］显示，脑梗死继发痫性发作以全身发作占多数（占62.07%），部分发作次之（占34.48%），而多种发作类型比较少见（仅占3.45%）。分析原因，可能是由于纳入的患者均为住院患者，而大多数局灶性痫性发作的患者没有就医或者仅在门诊就诊，也可能与临床医生问诊不仔细、对痫性发作的认识不足有关，无详细记载患者发作的先兆症状，尤其是对有意识状态改变的患者。

研究发现患者发作期间视频脑电图正常13 例（13.40%），边缘状态脑电图改变6例（6.19%），视频脑电图异常患者78例（80.41%）。其中异常视频脑电图中以癫痫样放电为主。癫痫患者发作过程中出现痫样放电时，癫痫灶内毛细血管膨胀，局部血流增加，还原血红蛋白浓度下降，氧合血红蛋白浓度增加［31］。这可能与离子通道变化、电生理失衡、神经递质改变、血-脑屏障完整性的破坏等因素有关。实验研究［32］表明miR-146a在脑梗死继发癫痫患者血清低表达，与血清IL-1β、IL-2、TNF-α等炎性因子水平负相关，且随着患者脑电图严重程度增加而降低。国外研究［33-34］发现，脑梗死后脑电图出现周期性单侧痫样放电或双侧自发性痫样放电的患者特别容易发生痫性发作，而出现局灶性慢波、弥漫性慢波和正常脑电图患者痫性发作的发生率较低，分别为20%、10%和5%［35-38］。因此，应对脑梗死后继发痫性发作的患者建议定期监测脑电图变化［39-43］。

总而言之，急性脑梗死后继发痫性发作还有许多问题尚不清楚，虽然本研究证实了急性脑梗死的病灶部位与痫性发作的发生率、发作时间、发作类型及脑电图特征密切相关，但是本试验也有不足之处，未能对伴痫性发作的急性脑梗死患者进行规律的跟踪随访。我们对其生理病理基础、危险因素以及治疗方式的了解仍然十分有限，进一步深入研究能够帮助我们尽可能地改善患者的预后。