内镜下组织胶注射治疗急性食管胃静脉曲张出血疗效观察

陈建，卞兆连，邵建国，戚小洁，季燕娟，吴腆

食管静脉曲张和胃静脉曲张是肝硬化门静脉高压症患者形成的病理门静脉系统分流。急性食管胃静脉破裂出血是上消化大出血的常见病因，也是肝硬化失代偿期患者的常见死因，往往出血量大，病情凶险，早期病死率高，部分患者在使用药物治疗后仍不能有效止血，往往需要急诊内镜的内镜下治疗才能有效止血[1]。N-丁基-2-丙烯酸氰组织胶是常用的内镜下治疗胃静脉曲张的有效药物，其有遇血瞬间凝固的特点，临床上可以用来治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血，可以达到瞬间止血的效果[2]。2018年6月至2021年6月我院行急诊胃镜下治疗急性食管胃静脉曲张出血 46例，本研究通过病例总结，探讨内镜下组织胶注射治疗急性食管胃静脉曲张出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月至2021年6月间共行急诊胃镜下治疗急性食管胃静脉曲张出血 46例，其中男30例，女16例；年龄范围：32-76岁，平均年龄54.6±10.6岁；肝功能分级：采用Child-Pugh分级，分为ABC级，其中A级7例，B级22例，C级17例。本研究属于回顾性研究，所有病例均选自于南通市第三人民医院，并通过医院伦理委员会批准。病例的纳入标准：(1)有明确肝硬化病史；(2)经过急诊药物治疗12h内仍有活动性出血。排除标准：经过药物治疗后出血控制，择期在第2-7天内行内镜治疗的患者。

1.2 术前准备

所有病例均在急诊或外院给予质子泵抑制剂(PPI)，生长抑素(或者奥曲肽)或特利加压素治疗，但仍有活动性出血。活动性出血的评判标准参照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》(2021版)为：(1)呕血黑便次数，呕吐物颜色由咖啡色转为鲜红色；(2)经过快速补液输血后，周围循环灌注的表现未有明显改善；(3)红细胞计数，Hb与Hct持续下降，网织红细胞持续下降；(4)补液与尿量足够情况下，尿素氮持续异常或者进一步升高[3]。

所有患者均在术前予以充分沟通，采用OMI紧急处置[4]：即吸氧(oxygen) 、监护(monitoring) 和 建立静脉通路 (intravenous)，通常建立两条以上静脉通道，有条件的患者行深静脉导管留置，积极备血，扩容，签署内镜下治疗同意书，并请麻醉科会诊，评估气管插管条件。所有急诊内镜下治疗患者均在气管插管后进行，防止呕血呛入气道，导致窒息。术前使用抗生素。

1.3 器械物品准备

我院采用宾得EG29-i10内镜，2.8 mm钳道孔径，具有附冲水功能，N-丁基-2-丙烯酸氰组织胶 0.5 mL/支(德国贝朗公司)注射针(波士顿科学)，聚桂醇3～4支，套扎器一付，金属夹若干，另外准备50%葡萄糖注射液若干，亚甲蓝一支，注射器若干。所有物品均为内镜中心急诊常备，如需要急诊内镜下物品能即刻到位，能因应不同原因导致的急性危险性上消化道出血的急诊内镜下治疗。

1.4 操作方法

首先进行内镜检查，明确食管胃静脉曲张的位置、直径、数量，查明出血部位，评估内镜下治疗选择的方法和选择进针的部位。注射点和治疗方法的选择：(1)出血喷射点：选择喷射点附近区域，尽量靠近喷射点；(2)新鲜血栓、血凝块处：为避免注射针头将血栓蹭掉，导致飙血瞬间失去视野，可以选择血栓上下0.5 cm为宜；(3)无法明确明确出血部位：少部分患者是因三腔二囊管压迫导致无法明确出血部分，另外有少部分患者因操作过程中视野的原因无法明确确定的出血部位，这部分患者经历选择胃底和食管最粗大的静脉首先进行内镜下治疗，胃底曲张静脉予以组织胶注射，食管曲张静脉予以硬化剂(聚桂醇)注射，见图1。无论食管胃底静脉曲张可以发现出血点的均采用组织胶注射，如胃底孤立性静脉曲张破裂出血，可根据情况必要时采用金属夹限流后再行组织胶注射，若无法明确出血部位的采用组织胶注射胃曲张静脉，聚桂醇注射食管静脉。

组织胶的注射方法：采用糖-胶-糖的三明治注射法，注射针内先预充50%葡萄糖注射液，进针后助手将注射器带负压明确有回血后推注1～2 mL 50%葡萄糖注射液，后立即交换注射器，推入准备好的组织胶，后再推入50%葡萄糖注射液 1.5 mL，后立即退出针芯，外鞘管压迫针眼处约10～20 s后退针。如未能有效止血可再次注射。

组织胶量的选择：可根据静脉曲张的粗细和血栓的大小选择不同的组织胶注射用量，通常急诊止血内镜下治疗，操作的时间不宜太长，以最短时间达到止血的目的，所以选择组织胶的量不需要太大。

经过组织胶的治疗后通常内镜下可见以下几种情况提示止血成功：(1)喷血点组织胶溢出：通常在喷血点注射后可见喷血点组织胶溢出，出血停止，而且喷血点和注射点周围无渗血；(2)血栓处组织胶溢出：通过组织胶的注射，可见组织胶进入血管，而且因血栓比较薄弱，会导致血栓脱落，组织胶在原血栓处溢出，或者血栓未完全脱落，见组织胶在血栓周边溢出；(3)注射点同条血管见组织胶溢出：这种情况在注射前未能找到明确的出血点，但注射组织胶后，因出血点较为薄弱，出现了同条血管组织胶溢出的情况，往往也提示组织胶溢出的点就是近期出血的部位，见图1。

1.5 术后处理

1.5.1 气管插管的拔除

如患者胃内积血能基本吸净，在患者生命体征恢复平稳后可以拔除气管插管，但如果患者胃内血凝块较多，无法吸净，或者患者生命体征仍未完全稳定，不立即予以拔除气管插管，在呼吸机辅助通气后12～24 h或者待患者生命体征基本平稳后拔管。

1.5.2 术后一般处理

术后根据情况确定禁食时间，继续予以降低门脉压力药物(奥曲肽、生长抑素、特利加压素)，PPI，抗生素(选择三代头孢，如头孢类过敏，可选择喹诺酮类药物)。继续生命体征监测。

1.6 术后的序贯治疗

根据患者静脉曲张情况，短期内可以选择内镜下的序贯治疗，内镜下食管胃静脉曲张的再治疗，食管曲张静脉可以选择套扎或者硬化剂注射，胃静脉曲张选择组织胶注射，通过1～2次的序贯治疗达到静脉曲张明显减轻或者消失，当然也根据不同的情况，还可以进一步其他二级预防措施：药物治疗、介入手术、断流分流外科手术、肝移植治疗。

1.7 术后随访

除了针对肝硬化疾病的长期随访外，对于急诊行内镜治疗的患者治疗后1月内复查胃镜，此次每6～12个月复查胃镜。

2 结果

2.1 急性食管胃静曲张出血的病因

乙肝肝硬化28例，酒精性肝硬化6例，自免肝肝肝硬化6例，肝豆状核变性1例，不明原因肝硬化4例，另有1例为原发性门静脉血栓导致的门脉高压症。

2.2 急性食管静脉曲张出血部位

出血部位位于胃底静脉曲张13例，贲门口16例，食管14例，未能明确出血点3例。

图1 内镜下食管胃静脉活动出血表现及内镜下治疗后表现

2.3 治疗效果

46例患者急诊内镜下组织胶治疗后，止血成功45例(97.8%)，1例患者因生命体征不稳定，食管胃内积血导致视野不清未能明确出血部位，立即给予三腔二囊管压迫后送入重症医学科。

2.4 并发症情况及其处理

2.4.1 早期再出血 所有患者均在24 h内未有再出血的情况，但有1例患者在一周内出现了再出血的情况，予以再次的内镜下治疗，该例患者首次急诊内镜下治疗时未能明确破裂出血部位，而且术中未有内镜下止血成功表现。

2.4.2 远期再出血 两例患者出现6月内的再出血，两例均为排胶溃疡伴出血，1例位于食管，1例位于胃底。食管排胶溃疡的患者应用食管曲张静脉硬化剂注射后未再有出血，胃底排胶溃疡患者选择排胶溃疡上方未完全固化的同根血管进行组织胶注射后未再有出血。

2.4.3 门静脉和肠系膜上静脉血栓 有2例患者出现门静脉系统和肠系膜上静脉血栓加重的情况，这两例患者均在既往行脾切除手术，术前曾有影像学提示门静脉系统存在血栓的情况，但术后患者出现腹痛、腹胀的症状，术后发生时间大概在术后一周左右时间，术后D-2聚体明显增高，增强CT提示出现肠系膜上静脉曲张加重。1例患者术前有门静脉血栓，无肠系膜上静脉血栓，但患者出现肠系膜上静脉血栓后出现了肠管坏死的情况，经过外科手术切除坏死后1月内出现肝脏衰竭后死亡，1例患者术前有门静脉血栓合并肠系膜上静脉血栓，经过禁食补液，予以肝素抗凝后患者腹痛缓解，复查CT肠系膜上静脉血栓减轻，D-2聚体下降，后改用利伐沙班口服后出院，目前一直在随访中，患者未有再出血，而且血栓也明显加重。

2.4.4 排胶溃疡 46例患者中，有9例术后出现排胶溃疡，有两例出现排胶溃疡伴出血，1例有呕血，1例为黑便，内镜下表明均为排胶溃疡伴渗血，另外7例排胶溃疡患者在序贯治疗和定期随诊内镜时发现。

2.4.5 异位栓塞：所有患者均未出现异位栓塞的情况，对于曲张静脉大于2 cm的，术中采用了金属夹断流后再行组织胶注射，故没有患者出现栓塞的情况。

2.5 序贯治疗的转归

46例患者中43例选择了1～2次内镜下的序贯治疗后复查胃镜提示食管胃静脉曲张明显减轻或者消失，其中41例患者达到了6月内未有出血的情况。通过6个月的随访，41例患者仅有1例患者出现肝脏衰竭后死亡。3例未序贯治疗的患者，1例选择TIPS治疗，1例未进一步治疗，1例选择门脐静脉断流术+脾切除手术治疗。

3 讨论

3.1 组织胶治疗急性食管胃静脉曲张出血体会

3.1.1 急性内镜下治疗时间的选择 食管胃静脉曲张(GOV)是肝硬化失代偿期病人的较常见并发症，虽然目前肝硬化的治疗手段和治疗药物较前增加，但对于肝硬化失代偿期的患者来说，食管胃静脉曲张破裂(EVB)出血往往是危及肝硬化患者生命的主要原因之一，虽然目前的专家共识明确了急诊内镜的重要性，并建议在24 h内行内镜检查，经过复苏仍有持续性血流动力学不稳定的情况下应该紧急内镜检查[5]。有研究表明，食管胃静脉曲张出血通常为大出血，输血补液的速度可能远低于出血的速度，故推荐食管胃静脉曲张应在12 h内行急诊内镜检查[6]。上消化出血6 h的急诊胃镜检查和24 h的急诊胃镜检查比较分析，认为两个时间的检查对一月内的死亡率无明确差异[7]。

我们采用了出血后经过药物治疗12 h判断有无活动性出血来确定是否需要食管胃静脉曲张急诊内镜下治疗，如经过药物治疗后出血停止，则可以进一步观察。如患者经过治疗后仍有活动性出血，则积极准备行内镜下治疗。需要强调的是12 h是需要计算在外院和急诊治疗过程的，以免延误患者的最佳抢救时间。但是如患者经过输血和补液后仍有学流动学不稳定的情况，则积极性内镜下治疗，但是我们也将治疗后一度病情平稳，但再次出现反复呕血或者暗红色血便的情况考虑为药物治疗效果不佳的活动性出血，也积极的内镜下治疗。

3.1.2 气道保护 急性上消化出血后绝大多数的死亡病例是由潜在的并发症而不是失血引起的，特别是对于食管胃静脉曲张的患者需要加强气道保护，预防反流误吸，导致窒息后者吸入性肺炎[8]。我们的所有病例的急诊内镜下的组织胶注射均在气管插管有辅助通气的情况下完成，这也充分保证了我们在操作过程中，能有充分的气道保护，气管插管全身麻醉在这个过程中起着重要的作用，这增加了患者的舒适度和安全性，消除了气管吸入内容物的可能性，并允许我们改变身体体位以移动胃内容物，这样就能大大增加止血成功的可能性。

3.1.3 内镜下治疗方法的选择 内镜下治疗包括套扎、硬化剂注射，组织胶注射，对于单纯食管静脉曲张和胃静脉曲张GOV1型的患者可以进行套扎治疗[9-10]，但是急诊的套扎治疗，可能在吸引过程中出现血栓脱落，瞬间导致失去视野，而且套扎后未能效止血，因套扎的血管突出血管表面，再次进镜困难，无法再次行止血治疗[11]。硬化剂的注射也可以应用在食管静脉曲张破裂出血的急诊内镜下治疗中，但短时间的固化效果相较于组织胶差[12]。在临床上我们也经常遇到套扎后在套扎圈脱落时发生大出血的情况，后经过组织胶和硬化剂的注射后止血成功，套扎圈脱落时出血的情况常见于套扎血管不充分和一些合并疾病如糖尿病等有关[13-14]。

目前研究表明，N-丁基-2-丙烯酸氰组织胶氰基丙烯酸酯的初始止血率为98.25%，这种高的初始止血率可能是由于氰基丙烯酸酯的性质，因为它在与血液接触后立即聚合和硬化，这使它成为消除静脉曲张和立即控制活动性出血的理想材料[2，15]。在控制活动性出血方面优于硬化疗法，这是因为氰基丙烯酸酯与血液接触后，由于离子和蛋白质的存在，在20 s内聚合硬化，从而立即控制出血[16]。需要指出的是在生命体征不稳定，操作时间有限，更快更精准的止血才能为患者带来收益。

急诊内镜下止血治疗，有效快速准确地寻找到出血点十分重要，虽然有时能有清晰的视野见活动性喷血，但是有时仅可见胃腔食管腔内大量积血，但无法明确出血的血管和部位，目前共识意见也指出：当内镜显示下列任一情况时，即可诊断食管、胃底静脉曲张破裂出血：(1)静脉曲张有活动性出血；(2)静脉曲张上覆“白色乳头”；(3)静脉曲张上覆血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张[17]。特别是后面两种情况，也是我们内镜下需要处理的血管部位。需要指出的是，临床上会有反复找寻仍不能明确出血血管及部位的情况，建议两个方法提高发现率，一为可以带透明帽进镜，透明帽可以更充分的适当的挤压能更充分暴露血管，另外也建议反复观察贲门口上下方约2 cm的范围，这个范围也是食管胃静脉曲张破裂的较常见部位，而且贲门附近范围容易暴露不充分。

另外，对于内镜的选择，选择附冲水功能的宽通道内窥镜是十分有必要的，这样可以在操作过程中，具有喷射通道提供的冲洗功能，大大方便了血块的清洗和所有胃内容物的吸入[18]。

3.2 急诊内镜下治疗并发症的处理体会

3.2.1 再出血的治疗

通过序贯治疗，但患者静脉曲张的能够明显的减轻或者消失，这也能大大减少再出血的风险，所以必要时的后续治疗也是十分重要和关键的，对于再出血的情况，积极针对个体化的情况制定不同的治疗措施。对于肝硬化合并门静脉血栓的患者首次出血后TIPS的预防再出血的治疗效果优于套扎联合药物的治疗，所以针对不同情况，需要制定不同的治疗策略，才能够使患者在治疗过程中得到更大的获益。

3.2.2 血栓和栓塞的治疗

有报道表明，组织胶治疗后可能导致门脉血流重新分布，特别是对术前存在门静脉血栓或者尤其容易出现血栓加重的情况[19]。早期的发现血栓加重的，及时的抗凝治疗可能导致不同的治疗结局，对于术后出现腹痛及腹胀加重的情况，及时的腹部增强CT的检查是十分必要时，在充分评估静脉曲张出血风险的同时，选择抗凝治疗也需要评估患者的肝功能情况，特别是Child-Pugh C级的患者需要谨慎考虑抗凝治疗[20]。TIPS可以在抗凝效果欠佳或存在抗凝药物治疗的禁忌症的情况下采用，特别是经过内镜下治疗止血效果不佳而且合并门静脉血栓的患者，TIPS治疗可能是更好的手段[21-22]。

组织胶注射后异位栓塞的报道也较为常见[23-24]，往往出现在曲张静脉存在脾肾分流的情况下容易发生，存在脾肾分流的曲张静脉通常表现为胃底孤立性静脉曲张或者静脉曲张粗大，所以在术前能够行腹部增强CT可以更好地评估风险，但是往往急诊内镜下治疗，无法及时性CT检查，术中的判断也是十分关键的，对于怀疑有分流的曲张静脉，可在术中予以金属夹断流或限流部分血流后再行组织胶注射往往能够减少异位栓塞的风险。

3.2.3 排胶溃疡的处理

组织胶注射后排胶溃疡的发生率较高，其发生可能和排斥反应或者注射量不足有关，排胶溃疡不一定导致出血，但排胶溃疡是导致出血的潜在因素之一[25]。排胶溃疡的处理临床上主要是PPI的治疗，通过足疗程的PPI的治疗能明显减少排胶溃疡的出血情况的发生[25]。

我们通过对食管排胶溃疡合并出血的血管进行足量的聚桂醇的注射，对胃静脉曲张排胶溃疡合并出血，选择同根血管未固化的区域进行组织胶注射，能够使得排胶溃疡出血得到控制，而且经过序贯治疗配合PPI药物治疗在静脉曲张减轻消失的过程中排胶能够逐渐愈合。

目前有研究表明，食管静脉曲张的组织胶注射排胶溃疡发生率并不高于硬化剂，而且经过组织胶食管静脉曲张的患者和硬化剂治疗的的再出血率相当[26]，但目前国内的报道较少，而且共识意见也未能有相关阐述。因此，我们选择了组织胶内镜下治疗急性食管胃静脉曲张破裂出血，往往能达到瞬间止血的效果，而且曲张血管的薄弱口也能瞬间封堵，能够使得患者静脉曲张出血即刻停止，而且近期再出血的风险大大减少，也能为患者带来进一步治疗的时间。但是，选择组织胶急诊止血并不是治疗的终点，在患者出血控制后及时的序贯治疗是十分必要的，然而在序贯治疗过程中，我们也根据专家共识意见选择套扎或者硬化剂注射来治疗食管静脉曲张。

3.3 多学科团队联合诊疗的重要性

食管胃曲张破裂出血涉及到肝胆外科、消化科、影像科、介入科、急诊科、重症医学科、麻醉科等多个学科，因此，多学科团队联合诊疗，往往在急性食管胃静脉曲张破裂出血的抢救过程中发挥重要的作用，可以综合考虑患者的肝功能情况、合并症、其他器官功能等情况，制定个体化的诊疗方案[17]。特别需要指出的是从患者进入急诊科，到患者成功内镜下治疗止血成功，中间往往离不开多学科团队的合作，包括急诊科开通静脉通道维持生命体征，麻醉科医生术中的保驾护航，重症医学科的后顾之忧的解除，肝胆外科、介入科随时待命。多学科的团队联合诊疗模式也是治疗急性食管胃曲张破裂出血的趋势和方向。

综上所述，内镜下组织胶治疗治疗急性食管胃静脉曲张出血疗效确切，并发症少，能够挽救患者的生命。