宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究

徐 磊

(青岛西海岸新区人民医院妇科 山东 青岛 266400)

在临床上，子宫瘢痕妊娠(CSP)若延误诊治，则术后子宫切除和大出血风险较高，女性一旦切除子宫，则生育能力丧失，因此对其身心健康影响巨大[1]。在对CSP进行治疗时，早期诊断以为关键，而常用的方式为B超检查，这种方法可对胎盘和绒毛位置加以分辨，可对浆膜层与CSP的距离加以观察，诊断准确性较高[2]。随着临床微创术式的飞速发展，腹腔镜和宫腔镜在诊断CSP方面获得了广泛应用，二者可提供准确的检查信息和结果[3]。而在治疗该病症的过程中，临床可采取的方法包括清宫术联合药物治疗、手术治疗等，同时还需根据具体分型采取直接吸宫术、宫腔镜下吸宫术、宫腔镜联合手术等，但关于选择何种治疗方法上存在一定争议[4]。因此本文总共抽取60例病例展开研究，年限截止为2020.05～2021.10，均经临床确诊为CSP，对比研究以随机法展开，分为对比组(30例)与分析组(30例)，则研究了CSP采取手术联合宫腹腔镜治疗的临床效果，现将研究情况做以下阐述：

1 资料与方法

1.1资料

本次总共抽取60例病例展开研究，年限截止为2020.05～2021.10，均经临床确诊为CSP，对比研究以随机法展开，分为对比组(30例)与分析组(30例)。研究开展前统计处理基本资料，2组统计年龄、停经时间、距前次剖宫产时间分别为(32.32±2.85)岁、(60.41±4.25)d、(2.41±0.33)年(分析组)、(32.64±3.11)岁、(60.69±4.32)d、(2.51±0.42)年(对比组)。2016年中华医学会计划生育学组临床分型：分析组Ⅰ型14例、Ⅱ型10例、Ⅲ型6例，对比组分别为15例、10例、5例。通过对各项数据经X2、T值检验分析，若P>0.05，说明研究可开展。所有参与者均知情同意，正式开展研究前已获取伦理委员批准。

入选及排除条件[5]：均满足CSP的确诊条件；均满足2016专家共识指出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等分型标准；均有剖宫产史；以阴道少量流血、停经为表现；病理检查显示有妊娠产物；生命体征稳定；临床资料齐全。排除既往盆腔手术史；生殖道感染；其他系统器官病变；孕龄>8w；活动性阴道出血；资料不全。

1.2方法

术前2组均给予常规药物治疗，即肌内注射甲氨蝶呤50mg，每次注射间隔1d，共2次；同时口服米非司酮，25mg/次，2次/d，对血β绒毛膜促性腺激素(β-HCG)予以监测。II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均应先预防性行子宫动脉栓塞(UAE)后，再行超声监视下清宫手术。如清宫后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。对于III型，特别是III型中的包块型，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄、并明显凸向膀胱者，清宫手术风险较大，发生残留、出血的风险均增加，不建议行清宫手术，可选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补。

对比组采取常规清宫术治疗，分析组采取手术联合宫腔镜治疗。其中清宫术的具体方法为：术前0.54h给予0.4mg米索前列醇，以软化宫颈和纳肛，对阴道及外阴进行常规消毒处理，取膀胱截石位，将无菌巾铺好之后充盈膀胱，将导尿管常规留置后将其夹闭，对子宫大小和位置予以观察，膨宫压力保持适当，将探针在B超下置入宫腔，对子宫的深度和方向加以明确，对宫口采取宫颈扩张棒适当扩充，向宫颈底部推镜，对宫腔予以仔细观察，对下腹部利用超声探头仔细观察，对子宫前峡部与妊娠物的关系进行辨别，然后将该部位妊娠物彻底经电切术清除，术后行电凝止血和抗感染处理。宫腔镜联合手术的方法为：对患者行全麻处理，取膀胱截石位，从脐部穿刺将腹腔镜置入，对病灶予以仔细观察，膨宫采取生理盐水，达到9号标准，对子宫位置和内部深度经宫腔镜予以探查，结束检查后对腹膜折返予以清楚，并将妊娠囊彻底清除，行电凝止血。采取腹腔镜对内生型CSP全程监视，将妊娠囊经负压吸引清除干净后，对肌壁切口经腹腔镜峰峰和，再次对间断部位缝合加固。

1.3评价指标

研究结束后2组间对比手术指标(包括一次性根治率、术中出血量、手术时间等)、并发症率(观察记录腹痛、感染、体温增高等发生情况)、恢复情况(观察记录术后阴道流血、住院、血β-HCG复常、月经复常等时间)及生存质量(评估4个因子，工具为SF～36量表，即日常生活、物质、心理、社会等功能因子，各为100分满分。)等数据，以评定效果。

1.4分析数据

2 结果

2.1对比手术指标

研究结束后，2组间对比一次性根治率、术中出血量、手术时间等数据，分析组均优于对比组(P<0.05)。如表1示。

表1 2组间对比手术指标[例

2.2对比并发症率

2组间对比总并发症率数据，分析组6.67%低于对比组20.00%(P<0.05)。如表2示。

表2 2组间对比并发症率[例(%)]

2.3对比恢复情况

2组间对比术后阴道流血、住院、血β-HCG复常、月经复常等数据，分析组均少于对比组(P<0.05)。如表3示。

表3 2组间对比恢复情况

2.4对比生存质量

2组间对比生存质量各项分值数据，分析组优于对比组(P<0.05)。如表4示。

表4 2组间对比生存质量分)

3 讨论

作为一种严重的异位妊娠类型，CSP的发生机制临床目前尚未弄清，分析原因可能与子宫瘢痕部位肌层、内膜等受损有关。由于剖宫产患者的不断增多，CSP患病人数也明显增多[6]。剖宫产手术实施的过程中，各种有创操作可造成子宫肌层和内膜断裂，该部位在恢复期间会产生一定瘢痕，一旦患者再次妊娠，则极易发生CSP，从而严重威胁患者的生命安全[7]。CSP具有十分特殊的生长部位，患者多数发病时症状并不显著，早孕时存在可迁移性的孕卵发育，症状表现类似于先兆流产和早产，所以误诊风险较高。对于有肌壁间肌瘤剥除术、剖宫产手术史的女性而言，其极易产生瘢痕子宫，此类女性一旦在此妊娠，则原瘢痕部位极有可能出现孕囊着床，而由于孕龄的增加，则发生阴道流血的风险增加，甚至造成子宫破裂，从而对女性的生命健康产生严重威胁[8]。目前在治疗该病症的过程中，临床主要根据患者的主观意愿和实际病情对治疗方案进行合理选择，但主要原则为清除病灶、确保生命安全、维护生育功能、降低出血量[9]。以往传统清宫术尽管可达到较好效果，但术中操作存在较大的盲目性，手术期间极易损伤病灶周围组织，从而导致创伤和出血增加。在诊断和治疗CSP的过程中，宫腔镜和腹腔镜可发挥极大作用和优势，其中前者可诊断患者病情，后者可辅助手术操作进行，可在对妊娠病灶和盆腔里情况加以直视，术中可可将病灶部位快速查找出来，在病灶清除后可及时止血缝合，因而可达到较为理想的效果。本文结果中，研究结束后，2组间对比一次性根治率、术中出血量、手术时间等数据，分析组均优于对比组(P<0.05)。2组间对比总并发症率数据，分析组6.67%低于对比组20.00%(P<0.05)。2组间对比术后阴道流血、住院、血β-HCG复常、月经复常等时间数据，分析组均少于对比组(P<0.05)。2组间对比生存质量各项分值数据，分析组优于对比组(P<0.05)。可见，CSP采取手术联合宫腹腔镜治疗发挥着极大优势和积极作用。

综上，CSP采取手术联合宫腹腔镜治疗的效果确切，即可提升一次性根治率，可减少出血量和手术耗时，并发症少，术后恢复迅速，还可改善患者生存质量，可进一步推广研究。