基于耗散结构理论视角对公立医院法人治理现状的分析与思考

张菁，马小五，张平洋

1. 南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)教育处，江苏 南京 210000 2.南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)心血管超声科，江苏 南京 210000

虽然《关于深化我国医药卫生体制改革的意见》提出：要将“公立医院法人治理结构的构建”作为公立医院改革的首要任务之一，并且要使其与中国国情适应。 但是，目前我国公立医院法人治理的改革尚处于初步阶段[1]，各地行政和医院管理者对改革的认识都不尽相同。比如说，目前的研究主要是针对产权制改革来开展的。 必须承认，改革医院产权制度在医院改革中具有非常重要作用，因为它从本质上可以解决经营权与所有权分离的问题。 但是毋庸讳言，它并不能解决改革过程中公立医院所面临的全部问题。 另外，虽然有的医院着手开展了改革产权制度的工作，但并没有建立合理的治理结构和机制，那么不仅可能达不到预期目标，甚至还会偏离医院的根本服务宗旨。 也有学者指出，政府开办的有些公立医院并不进行产权制度改革，但还是能够通过公司化治理的方式来分离医院的经营权和所有权。本文尝试在耗散结构理论视角下对公立医院法人治理的情况进行综合分析，积极思考进一步实施法人治理结构改革和机制探索的重要途径或方法，以期为公立医院法人治理改革提供一定理论依据。

1 我国公立医院法人治理的含义和原则

1.1 公立医院法人治理的含义

公立医院法人治理是指在设计各种顶层制度的前提下，通过合理分配公立医院经营、管理及资产拥有者三者之间的责、权、利，从而最终达到公立医院出资方的预期目标。 也就是说，通过制订一系列制度来确立公立医院资产权归属，明确在关乎经济问题的重大事宜中决策由哪些人来制订，决定公立医院的资产支配是如何及由何人来实施， 还有公立医院经营管理权到底归谁等。在分清楚权利和义务边界的前提下， 搞清楚各方的权利、义务和利益。 与此同时，为了保证决策过程的公开、公正和透明， 非常有必要建立合理的监控或监测机制。换而言之，公立医院法人治理就是要通过实行管与办分开、政与事分开的途径来不断深化卫生事业改革，促进医疗事业发展，以达到推动公立医院持续向高层次发展的目标。

一般来说，治理结构和治理机制是医院法人治理的两大要领。公立医院治理结构就是要进一步合理并制度化地调整处理好公立医院及其管理者、 政府的职责、义务和权利，这里面包括为了最大程度地激励并在一定程度上约束医院管理高层人员(如医院院长、副院长及医务处主任等)的行为，还有医院全体拥有者针对医院日常经营管理尤其是社会公益性的落实履行情况及确保进行监督和控制的一系列制度安排[2]。简而言之，公立医院法人治理结构主要应该包括其占有权、控制权、监督权、管理权。内部治理结构不仅包括董事会或理事会、监事会、股东代表大会，还包括职工代表大会、医院经营班子等综合形成的权力制约和平衡体系，外部治理结构包括各种新闻媒体、各个行业协会、各级政府以及市场等诸多势力的博弈； 公立医院法人治理机制主要包括：怎样用人、 怎么开展有效监管及如何高效激励全体人员等。治理结构是否合理决定了其能否可以最大程度发挥公立医院法人治理效能。 假如还没能完全建立治理结构，即便是有了治理机制，也会因为缺乏应有的权力保证而最终被戴上形式化的帽子， 这会影响到治理效率，关乎其能否实现最大化的目标[3]。 公立医院法人治理结构是决定法人治理效率的核心要素，而完善治理机制则是公立医院法人治理实现的重要保证，所以说治理结构与治理机制是共同影响并从根本上决定医院治理效率的两个重要因素。

1.2 公立医院法人治理的原则

我国公立医院的法人治理结构建立,就是在医院所有权与经营权相分离的基础上, 建立由理事会或董事会、监事会或医院高级管理委员会组成的集决策、执行、监督于一体的综合体系， 规范着所有参与者的责、 权、利。 一般来说，现有的公立医院其相关利益方主要包括两大类:①医院行政管理人员和医护人员等形成医院内部治理利益相关方；②患者、政府、医院的债权、产权所有者、社会大众、医疗药品及设备供应商构成医院外部治理相关利益方。我国公立医院法人治理的根本原则就是为了保证公立医院各方利益平衡为目的，来提高医院运营效率和核心竞争力，从而保障公益性的最大化[4-5]。

2 基于耗散结构理论视角下的现状分析

2.1 耗散结构理论的概念和内涵

比利时科学家普利高津在《结构、耗散和生命》一文中指出：一个抛开平衡的开放系统可以是化学的、物理的、生物的甚至社会的系统，它通过不断地与外界进行物质和能量交换，在外部条件达到变化阈值时，就很有可能从原来的混沌且无序状态， 转变成为一种在空间上、时间上乃至功能上都有序的状态，这就是耗散结构，是一种新稳定的宏观有序结构[6-7]。耗散结构形成和产生的必要条件：①系统必须包含大量要素，是开放性系统，而且是能够不断地与外界综合进行物质、能量和信息交换的体系。 ②系统远离或抛开平衡状态。 ③非线性的相互作用是比较普遍地存在于系统内部各个要素之间。④通过随机的涨落来实现系统从无序向有序的演变。一句话，该理论认为，一个非平衡态的开放系统经过跟外界不停地进行物质、能量乃至信息方面的交换，通过基于系统内部一定涨落机制的非线性作用最终使得系统自发地从低度无序变为高度有序，从而形成一种新的有序的稳定性结构即耗散结构。耗散结构理论不仅为人们研究物质结构和科学探索提供了新方法，也为探寻求自然界现象之法则和社会现象之规律提供了新路子，也正因如此，近年来该理论也被逐渐引入管理学和社会科学的研究中[8]。

2.2 基于耗散结构理论视角分析公立医院治理现状

开展现代医院系统管理与整个社会的大环境作用是分不开的，是由大量的人力资源、资本、各种设施等组成。根据耗散结构理论，一旦耗散结构系统形成，系统及各个子系统甚至系统要素都是开放的， 即并非封闭的，它经过不断与外部环境在物质、能量、信息的多层面交换，系统内外各要素处在非平衡状态，不断交替并进行新陈代谢，由此产生很大的非线性协同力，还通过涨落机制促使系统不断发展，逐步进化为一个更高级、更有生命力的系统。基于耗散结构理论视角，具体分析我国公立医院的现状，我们不难发现它具有以下结构特征[3-4,8]。

①公立医院作为一个系统具有半开放性的特点。理论上讲，公立医院就是一个系统，它集人、财、物、信息等要素于一体，是由政府出资承办的从事医疗服务和产品生产的一种社会性组织形式，具体讲就是为广大人民群众的健康服务的，为整个社会的安定康宁服务的。 为了实现这一目标， 它需要从外界环境购买所需的资源，来满足医疗服务产品生产活动， 并且根据掌握的信息，按照公立医院建设发展预定的目标，通过把各种要素结合来生产出输送给社会的医疗卫生服务产品，从而满足人民群众的需求，满足社会健康的需要，同时也由此获得一定的经济收益。所以说不仅仅公立医院自身是一个系统，而且它还是社会经济系统的一个子系统，它通过不断与外部环境交换实现其生存和发展。如果公立医院不能从外界获得资源和能量，也就无法将自己生产出的产品输送给社会，即是个封闭的系统，那它就必然无法长期生成下去，必定趋于倒闭。 尽管现阶段我国的公立医院绝大多数是各级政府预算单位，似乎财务风险是由政府承担， 但是实际上政府的投入仅是很少的差额补助，因此，公立医院作为一个系统非常需要通过与外界的开放交流获得生存与发展。 但是，我国公立医院大多数还是在实现传统的行政管理模式，也就是其政与事、管与办并不分开的特点还是很明显的和很普遍存在的，针对医疗行为行政化管理，公立医院很容易导致医院内部组织管理与政府监管边界分不清，这也很容易引起医院在很大程度上缺乏独立自主的精神和自身特征。 另外，还由于公立医院的经营权、所有权和使用权等都被政府集中占有，这样一来作为经营系统的医院其开放性受到很大程度的限制，所以或可称之为半开放性系统。 比如以院长的职位为例，一方面院长大多是行政任命的，而不是面向社会的进行公开民主选拔，所以缺乏真正意义上的公平、公正、公开，而另一方面院长滥用职权也时有发生，这是因为缺乏真正有效的权力监督机制，大家知道，虽然职工代表大会有一定的行使权力及监督能力，但在信息披露不完全、考量到医院自身利益等情况下也并非都能充分发挥作用；再比如限于目前我国事业单位的人事制度，公立医院的人员招聘和解聘还受到诸多方面的限制，无法根据需求灵活实施面向社会的用人考核和录用；还有受到医师执业地点登记等政策的限制，目前公立医院的医生还不能自由地面向社会流动， 如此等等，不难发现，公立医院作为独立的经营系统其开放性受限的特征突出，这是其经营效率难以提升、发展潜力受限甚至使其背离实现社会效益最大化的办院根本宗旨的重要原因之一[1，3]。

②公立医院是个内外不平衡系统。 我们知道，不同类型的行为主体存在于公立医院的内外环境中：以公立医院院长为代表的医院管理层、医疗护理人员等是在内部环境当中，而外部环境中有公立医院的出资方，还有医疗设备器材和药品试剂、耗材等供应单位，还有新闻媒体、银行、政府管理部门、社会大众和患者等行为主体，见图1，而这些行为主体实际上是处于不完全信息博弈过程中，从而也使得公立医院一直处在不均衡的状态，这是公立医院具备耗散结构特征的条件之一。 但应该指出的是， 虽然公立医院是一个内外不平衡系统，但是目前该系统在一定的利益相关的层面上也还具有趋平衡性的特点，比如现阶段公立医院的医务人员职称晋升、 薪酬待遇都还普遍存在论资排辈和大锅饭现象，工作业绩突出与表现平常的员工之间待遇差异并不显著，因而影响员工工作积极性的发挥。 再比如，医院院长和医护人员基于目标一致的医院总体利益的考量，不仅会促使医院有时会过分追逐经济利益行为（如大处方与大检查），影响公立医院承担社会公益性的作用，而且也会使得系统在一些内外交换过程中（如药品采购）其应有的内部监督效率下降。 总之，这种在一定利益相关层面上的趋平衡性，会使得公立医院作为系统的总体不平衡特性下降，而耗散结构理论告知，只有具备开放性的不平衡系统才能保持有序并使有序程度不断提高[6、9、10]。

图1 公立医院内外系统里的行为主体

③公立医院内部具有耗散结构的非线性特征。耗散结构的一个突出特性就是系统各要素间通过协条同步作用决定系统的整体功能，达到总体目标，这也表明了系统要素能够以其特有方式相互联系，各要素能够非整体性实现一些不规则的独自活动，而要素之间却存在着由于特有关联而最终产生的协同活动，由此使系统在整体上可以表现出诸多要素本身并不具有的崭新功能，也叫“整体性悖论”，即通常说的“1+1＞2”。公立医院是一个复杂的系统，它包括有临床、科研、财务和人力资源、后勤保障等子系统，相互作用的各子系统间的关系是一种非线性的关系，即相互作用产生的总体效果大于各部分之和。一般讲，临床的救死扶伤、医疗保健是公立医院工作的首要和核心任务，科学研究是促进医学发展的重要手段之一，也是保证并不断提高医疗质量、培养医学人才、推动医院管理现代化的必要措施。 财务管理的本质是依照国家政策和资金运行特点， 有效组织资金的运动，是医院管理和发展的基础。 医院后勤部门在协助完成医疗、教学和科研工作中，具有举足轻重的地位，因为它能够为市医院正常运转提供支持和保障。各个子系统部门不是单打独斗或者简单合作，而是有机配合协调作用，共同成就医院的前进和发展。因此，公立医院本质上是一个内部非线性的半开放系统。只是目前我国公立医院系统的非线性特性作用有时并不理想。 比如说，目前公立医院的各个子系统分别属于不同部门领导，除了行政命令，并无相应机制来协助或者提高各子系统间的相互协调，常常是各自强调自己的重要性。 比如临床工作的环境压力和风险大，工作常被视为日常工作，缺乏创新性的探索研究。科研成果大多谈不上临床转化或者产生经济效益，财务管理水平低，后勤保障可能也并不能充分支持临床和科研开展工作[1,11]。 一句话，公立医院具有非线性特点，但其运行中基于非线性作用的表现有时并不明显，这可能也是医院整体运营效率较低的一个原因，需要进一步深化改革来提高。

2.3 基于耗散结构理论对完善公立医院法人治理的思考

综上所述，目前我国公立医院本质上具有耗散结构的非线性和不平衡性特点，系统具有半开放性。 基于耗散结构理论， 我们认为可以通过完善公立医院法人治理，提高医院的运行效率，并实现公益性最大化的目标。主要的思考和建议如下： ①实现公立医院法人治理，首先需要的是公立医院去行政化。 换句话说，从耗散结构理论视角下现阶段公立医院的系统低开放性考量，先要开展逐步建立新的公立医院政事分开的制度体系工作。②基于全面提升公立医院的耗散结构特性水平的出发点，需要在公立医院体制改革的过程中，根据具体情况探索多样化法人治理路径，逐步完善法人治理。 ③耗散结构理论提出：开放是系统有序化的前提，是耗散结构得以形成、维护系统发展的首要条件。 故可通过深化人事制度及医师多点执业制度改革，进一步推动法人治理机制建设， 也就是由此提高公立医院作为系统的开放性。 ④健全医院及各部门的绩效考核体系，制定与职业相符的医护薪酬制度，以增加公立医院作为耗散结构的不平衡性为切入点，推进医院法人治理进程。 ⑤以加强医院信息化建设为抓手，强化公立医院系统的非线性作用，由此提高医院的综合经营效率。 ⑥耗散结构理论认为， 系统的涨落机制可以导致系统产生一种有序的状态，强调了涨落对系统发展的作用。 修订公立医院重点专科或学科发展规划，强调创新性，以重点学科建设和技术创新为涨落，从而不断促进公立医院系统发展和完善法人治理并以此为医院系统发展中的涨落，推动医院持续发展，不断步入新平台。

综上所述，基于耗散结构理论视角分析发现，我国公立医院具有系统半开放性、内部不平衡性及作用的非线性特点，也就是说其在很大程度上具有耗散结构的特征性[7、12]。公立医院应该通过不断完善法人治理，使得医院不断地由低级有序形态演变发展为高级有序形态，这也就是耗散结构形成并持续进化的过程，更是公立医院不断发展的过程，是公立医院深化医疗卫生改革和全面提高公立医院经营效率并成功彰显其公益性的的重要途径。