BCW理论在护理安全管理中的应用研究

朱方，张俐，刘柏梅，匡飘飘，曹军荣

1.衡阳市第一人民医院全科医学科，湖南 衡阳 421002；2.衡阳市第一人民医院护理部，湖南 衡阳 421002；3.衡阳市第一人民医院内分泌科，湖南 衡阳 421002

护理安全是指患者在接受护理服务的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的机体结构、功能或心理上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。 抓好护理安全管理，对提高护理服务质量有重要意义。 行为改变模式(behavior change wheel，BCW) 理论[2]认为能力、动机、机会为行为的三大来源，通过九大干预功能可以提高人群的认知，产生正向信念，从而促使行为发生改变。 国外该理论被广泛应用于个体健康行为促进[3-4]、疾病预防[5]等方面。 而国内BCW 理论主要应用于患者的健康指导方面[6-10]，包括对癌症患者、慢病患者或术后患者的健康教育工作中，对提高患者的服药依从性、自我管理能力、患者满意度、促进健康行为的形成方面起到了积极的作用。 本研究选取2019 年1—12 月衡阳市第一人民医院240 名临床护士为对照组，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名临床护士为干预组。对照组实施常规安全培训及管理， 干预组实施基于BCW 理论的护理安全培训及管理。 探讨基于BCW 理论的护理安全管理模式对于护士对患者的安全文化感知能力、 护士的风险感知能力、不良事件发生率和护理人员对培训及管理模式满意度的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1—12 月本院240 名临床护士为对照组，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名临床护士为干预组。 两组护士有228 名属于交叉人员，即前后两次均参与研究。 两组护士使用的软硬件设施相同、质量检查所用的查检表及检查人员相同。两组护士一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组护士一般资料比较[n(%)]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①工作＞1 年， 具有执业资格的临床护士；②年龄＞18 岁且＜50 岁；③同意参与本研究。 排除标准：①工作不够1 年的护士；②无执业资格的护士；③不同意参与本研究者。

1.3 方法

对照组实施院内常规安全培训及管理，即每月一次的业务学习、护理质量检查、护理安全会议，不定期的护理安全培训。 干预组实施基于BCW 理论的护理安全培训及管理。 具体如下。

1.3.1 成立基于BCW 理论的护理安全质量管理小组由护理部组织成立护理安全质量管理小组， 小组成员：护理部副主任1 名、内外科总护士长各1 名，病区护士长17 名组成。 小组成员负责安全培训课程的讲授和每月一次的护理安全质量检查。

1.3.2 构建并实施基于BCW 理论的护理安全管理模式护理安全管理的核心在于护士， 通过BCW 的九大干预功能改善行为的三大基础：能力、动机、机会，促使护士安全行为的形成。

（1）通过教育、说服和激励的方式促进临床护士形成正确的护理安全行为动机。 ①发放《护理人员风险感知问卷》《护士对患者安全文化的感知调查问卷》了解护士的风险感知水平和对患者安全文化的感知水平，同时使护士对自己的感知水平有初步了解。②建立全院护士的微信群，实行全院安全案例共享，科室对每月院内发生的护理不良事件进行分析讨论，提高护士对同类事件的防范意识；定期进行护理安全案例剖析大讲课，使护士充分了解安全管理的重要性和紧迫性，促进安全行为动机的形成。 ③鼓励申报护理不良事件，对主动报告者给予一定奖励；通过以上措施促进护士树立正确的安全管理理念和风险防范意识。

（2）通过教育、培训、实现、建模等方式培养护士识别和防范护理风险的能力。①完善并下发护理质量管理的相关标准，组织学习并指导护士用标准进行自评以了解自己护理行为的安全性。②对护理安全的相关知识进行系统培训，内容如下[11]：安全文化教育；护理风险管理；护理不良事件上报及处理；护理人员自身安全及职业防护，护患沟通技巧；护理质量检查标准的解读。实施全员培训， 培训分为4 个月共32 个学时， 每半个月1次，每次4 个学时。考虑到临床工作的特殊性，每次授课分为两个批次，并要求护士长做好排班，以保证人人参与。培训后进行考核，考核不合格者针对性地加强培训，直到考核合格为止。

（3）通过限制、环境重建、实现、建模等功能，为护士提供改变行为的机会或平台。 ①不良事件可匿名分享，总结经验教训；鼓励优良事件的上报，共同学习；②每月进行护理安全质量检查，限制不按制度、流程工作或简化流程工作。 ③根据护士的意见、建议及医院的实际情况修订护理常规、制度、流程等，并使护士参与相关修订工作。 ④加强沟通，微信群或现场走访了解临床护士在护理工作中的困惑或需求，积极调动资源进行解决。

1.4 观察指标

1.4.1 护理人员风险感知问卷 该问卷由张欣唯[12]研制，包括人身安全、身体功能、职业暴露、社会心理、组织因素、时间风险6 个维度，28 个条目。 采用Likerts 5 级评分法，得分越高，代表护士风险感知水平越高。

1.4.2 护士对患者安全文化的感知调查问卷 该量表由陈方蕾研制，用来了解护士对患者安全文化的态度及其机构相关的患者安全文化。 包括团队氛围、单位安全氛围、工作满意、管理感知、压力认知，5 个维度共47 个条目。采用Likerts 5 级评分制，得分越高，表明护士对患者安全文化的感知越高[13]。

1.4.3 护理安全质量评分 本院基于湖南省护理质量管理评价标准的基础上制定护理安全质量管理的考核标准，每月检查一次，满分100 分，分数越高表明护理质量越安全。

1.4.4 护理人员对培训及管理模式的满意度评价 采用本院自制的满意度调查量表由护理人员对培训及管理模式进行满意度评价，实行百分制。

1.4.5 护理不良事件发生率 分别统计各研究时间段全院护理人员不良事件的发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士护理人员风险感知得分比较

干预组风险感知问卷总分及各维度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组护士护理人员风险感知得分比较[(±s)，分]

表2 两组护士护理人员风险感知得分比较[(±s)，分]

项目人身安全风险身体功能风险职业暴露风险社会心理风险组织因素时间风险总分对照组（n=240）干预组(n=240)3.17±0.76 3.71±0.83 3.37±0.78 2.84±0.69 3.06±0.73 3.21±0.72 3.21±0.59 3.59±0.89 4.07±0.80 3.66±0.86 3.33±0.85 3.57±0.84 3.64±0.74 3.63±0.70-5.579-4.782-3.853-6.928-7.061-6.455-5.060 t 值 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组护士对患者安全文化的感知得分比较

干预组护士的问卷总分及工作满意、对压力认知得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组在团队氛围、单位安全氛围、管理感知得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组护士对患者安全文化的感知得分比较[（±s），分]

表3 两组护士对患者安全文化的感知得分比较[（±s），分]

项目团队氛围工作满意对压力认知单位安全氛围管理感知总分对照组（n=240）干预组(n=240)4.37±0.62 3.45±0.80 3.61±0.80 4.30±0.61 3.58±0.90 3.75±0.40 4.37±0.57 3.64±0.80 3.85±0.75 4.34±0.57 3.68±0.84 3.88±0.48-0.011-2.642-3.443-0.878-1.215-3.162 t 值 P 值0.991 0.008 0.001 0.386 0.227 0.002

2.3 两且护理安全质量评分比较

干预组护理安全质量评分（93.76±2.08）分明显高于对照组（90.03±2.01）分，差异有统计学意义（t=2.081，P=0.049）。

2.4 两组护理人员对培训及管理模式的满意度比较

干预组满意度得分（98.50±0.44）分明显高于对照组（94.99±0.60）分，差异有统计学意义（t=2.340，P=0.029）。

2.5 两组不良事件发生率比较

干预组的不良事件发生10 人次（和护士人数的比值为4.17%），明显低于对照组25 人次（和护士人数的比值为10.41%），差异有统计学意义（χ2=6.934，P=0.008）。

3 讨论

随着社会的发展及老龄化社会的来临，人们对卫生保健的需求与日俱增，医疗安全和护理安全逐渐成为民众重点关注的内容之一，而简单、高效的护理管理模式是维护护理安全的基本保证。

3.1 基于BCW 理论的护理安全管理模式有利于提高护士的风险感知能力

护理作为一种高风险的职业，护理风险贯穿于工作的始终。 护理风险具有风险水平高、不确定性、复杂性、护理工作的各个环节均可存在、后果严重等特性[14]。 护理人员风险感知能力的高低影响护理人员的工作态度、行为方式及身心状态[15]，对防范护理风险事件的发生起关键作用。 临床护理工作中，大部分护理安全事件的发生，都是基于护士薄弱的风险意识，对护理风险没有预见性有关[16]。 本研究显示：对干预组实施基于BCW 理论的护理安全管理模式明显提高了护士的风险感知能力总分及各维度得分，其中身体功能风险、职业暴露风险、时间风险3 个维度的得分两组均处于前三水平，与张欣唯[12]的研究结果一致。 因为基于BCW 理论的护理安全管理模式从动机、能力、机会3 个方面着手，使用教育、说服、激励、教育、培训、建模等手段，在一定程度上强化了护理人员的风险感知意识，提高了其风险感知能力。

3.2 基于BCW 理论的护理安全管理模式有利于提高护士对患者的安全文化感知能力

从两组的整体均分来看，护士对患者安全文化的感知处于中等水平，与刘玉娥[17]、陈齐等[18]的调查一致。本研究对干预组实施基于BCW 理论的护理安全管理模式，明显提高了护士对患者安全文化感知能力的总分和工作满意、对压力认知两维度的得分，但在团队氛围、单位安全氛围、管理感知得分相近，可能是因为干预前护理团体对医护团队协作精神、单位安全管理和组织安全承诺的感受性较好，得分较高，干预后提升空间有限，即使得分有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。 对工作的满意度在所有维度中得分最低，究其原因，可能是由于护士高强度的工作、 与工作强度不对等的薪酬待遇、患者家属及社会对护理人员的要求不断提高而人力资源不能满足需要等医疗现状所致，通过改进护理管理模式得到了一定程度的改善，但仍然处于各维度中的最低水平。这也提示政府及管理者应重视并解决医疗行业中现实与需求的矛盾。

3.3 基于BCW 理论的护理安全管理模式有利于提高护理质量、减少护理不良事件的发生

护理不良事件的发生率和护理质量的高低不仅取决于护理管理者的管理水平，更重要是整个护理团队对护理安全应当有清醒而正确的理念和认识[19]。 实施基于BCW 理论的护理安全培训及管理模式， 为护士安全理念的形成及发展提供了理论依据，为安全行为的建立与巩固提供了技术支持，有利于护士进一步认识护理安全的重要性， 推动护士形成维护护理安全的积极动机，提高护士对护理风险事件的识别和防范能力，并为护士提供了改变行为的机会或平台，从而促使护士改变易引发不安全事件的行为， 使不良事件的发生率逐渐下降，提升护理工作质量。

3.4 基于BCW 理论的护理安全管理模式有利于提高护理人员对培训及管理模式的满意度

在医院护理工作中，承担巨大的工作量及不为人知的不被认可。护理人员常常在高压力的工作环境中产生不满情绪，影响护理人员和其他工作人员及患者的关系[19]。住院患者求医关注的不仅是医疗水平，同样还有医疗安全， 医护人员的一言一行都影响患者就医的感受与体验，影响患者对医院的“用脚投票”权。 基于BCW 理论的护理安全管理模式强化了护士对行为标准的认知，提高了护士对护理风险的识别与防范，早期将安全事件扼杀在摇篮里，减少了医疗纠纷的发生。同时，医护人员的专业性和安全意识会让患者产生足够的信任感和安全感，使得护理人员工作具有成就感，从而提升了护理人员对培训及管理模式的满意度。

综上所述，BCW 理论作为一种大型的行为系统，从影响行为的动机、能力、机会3 大来源入手，从内而外，提高行为改变的可能性与有效性。 国内外研究多将BCW 理论应用于健康指导和健康促进方面， 本次研究是将BCW 理论在护理管理领域的一次初步尝试， 证实了其安全性和有效性。未来有待构建成熟的护理管理体 系及探讨其在护理其他领域的应用。