早期康复治疗对桡骨远端骨折术后患者功能影响的Meta分析

颜文娟，罗旺林，杜国君，周传娇，赵庆贺

1.上海市嘉定区安亭医院骨科，上海 201805；

2.上海复旦大学附属闵行医院康复医学科，上海 201100；

3.上海市金山区亭林医院康复医学科，上海 201505；

4.山东省泰安市中心医院康复医学科，山东泰山 271000

桡骨远端骨折(distal radius fracrure，DRF)指离桡骨下关节面不大于3 cm的骨折，目前临床发病率较高[1]，具有双峰分布特点，峰值分别在老年期[2]与儿童期[3]。DRF治疗方法有多种，骨科治疗包括手法复位、固定等技术[4]。最佳治疗方案取决于骨折特点，掌侧钢板术后患者因其稳定性更利于早期活动[5]。康复科在固定良好的情况下尽早介入，防止关节黏连，减轻疼痛，促进功能恢复。目前，在康复介入时机及治疗效果上双方并未达成一致。本文通过Meta分析，对国内外早期康复治疗桡骨远端术后患者的功能影响寻找循证医学证据，为临床康复提供指导性意见。

1 资料与方法

1.1 检索方法计算机检索：Coshrane library、PubMed、Embase、中国知网(CNKI)、万方等。采集时间自建库至2021年5月。英文以“Distal radius fracrure”、“Postoperative”、“Early rehabilitation”、“Wrist function”、“Meta analysis”为检索词。中文用“桡骨远端骨折”、“术后”、“早期康复”、“Meta分析”、“腕关节功能”5个搜索词。

1.2 文献纳入、排除标准(1)文献类型：国内外回顾性对照研究和前瞻性随机对照研究。(2)研究对象：①年龄≥18岁的桡骨骨折术后患者；②桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术；③康复开始治疗时间为早期康复组2周内，对照组6周内；④随访时间≥3个月。(3)干预措施：早期康复组定为DRF术后即刻开始被动或主动康复治疗的干预，对照组患者固定2～6周后开始功能锻炼。(4)结局指标：上肢功能、腕功能、背伸、屈曲、疼痛、握力(kg)、并发症。(5)文献剔除标准：①合并肌腱、血管、神经损伤；②严重心血管疾病、认知功能障碍、精神病患者。③术后立即出现并发症。④同一部位再次骨折、骨折伴脱位者。

1.3 文献筛选及质量评估、资料提取(1)文献筛选及质量评估：由两位作者筛选检索文献的标题与摘要，下载相关的参考文献全文。采用Cochrane评价表对7项内容进行评估，每个结果都可用“低风险”、“高风险”、“不清楚”来表示。如有分歧，则由第三位作者参与讨论后确定。(2)资料提取：应用提前设计好的表格，由两位作者中一位提取文献中原始数据，另一位核对，数据不一致时由第三位共同讨论后确定。采集数据中包含：①基本内容(文献发表时间、作者、国家、年龄)；②研究对象(文献研究类型、手术方式、康复介入时间、随访患者例数及时间、两组治疗具体细节、主要结果)；③二分类变量资料提取的是例数，其他连续变量数据提取均数(Mean)及标准差(standard deviation，SD)。

1.4 统计学方法使用Revman5.3版软件Meta分析。二分类变量选择比值比(odds ratio，OR)以及95%置信区间(confidence interval，CI)。连续变量选择95%CI和加权均数差(mean difference，MD)，同一研究资料单位不同时采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)。两类资料评估危险因素用P值作合并效应量。异质性、大小用Chi2、I2来检验，若P＞0.05、I2＜50%采用固定效应模型。反之，研究同质P≤0.05、I2≥50%存有异质性，要分析其来源，当来源无法消除以及临床有同一性则用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果、基本特征检索出与关键词相关并符合题目与摘要的国内外50篇文献，其中中文31篇。经阅读文献全文后，最终采用8篇[6-13]。患者455例，其中早期康复组228例，对照组227例。康复介入时间早期康复组2周内，对照组6周内开始治疗。随访时间范围在3个月～2年。提及并发症有6篇文献，具体情况见表1。

表1 纳入文献基本资料

2.2 Meta分析结果

2.2.1 上肢功能通过DASH评分表测得上肢功能，其中5项研究数据用于6周时对上肢功能进行分析[7，9，11-13]，5项研究数据用于2个月对上肢功能进行分析[7-11]，随访至3个月时采用八项研究数据对上肢功能进行Meta分析[6-13]。总体分析显示，早期康复组与对照组在6周时上肢功能差异有统计学意义(MD=-11.32，95%CI：-14.75～-7.89，P＜0.000 01)，低异质性(I2=33%，P=0.20)，见图1。早期康复组与对照组在2个月时上肢功能差异有统计学意义(MD=-7.99，95%CI：-10.39～-5.58，P＜0.000 01)，无异质性(I2=0%，P=0.71)，见图2。随访至3个月早期康复组与对照组差异有统计学意义(MD=-2.89，95%CI：-4.33～-1.45，P＜0.000 1)，中异质性(I2=43%，P=0.09)，见图3。Meta分析结果表明早期康复组优于对照组，利于患者上肢功能恢复。

图1 两组上肢功能6周时的比较

图2 两组上肢功能2个月时的比较

图3 两组上肢功能3个月时的比较

2.2.2 腕功能腕功能四项研究数据可用于6周[9，11-13]，五项研究数据可用于3个月[6，9，11-13]Meta分析，采用PRWE评分表测得。总体分析后显示，早期康复组与对照组在6周时腕功能差异有统计学意义(MD=-12.16，95%CI：-17.21～-7.11，P＜0.000 01]，低异质性(I2=40%，P=0.17)，见图4，早期康复对患者腕关节恢复更有利。相反，随访至3个月时，虽然评分上早期康复组优于对照组，但差异并无统计学意义(MD=-3.02，95%CI：-8.93～2.89，P=0.32)，中异质性(I2=70%，P=0.009)，见图5。

图4 两组腕功能6周时的比较

图5 两组腕功能3个月时的比较

2.2.3 背伸活动度通过量角器测量取得，分别将4项研究数据用于6周[7，10，12-13]和2个月[7-10]，7项研究数据用于3个月[6-10，12-13]Meta分析。总体分析后显示，早期康复组与对照组在6周时背伸功能差异有统计学意义(MD=14.80，95%CI：4.41～25.20，P=0.005)，高异质性(I2=84%，P=0.000 3)，见图6，在2个月时同样差异有统计学意义(MD=3.98，95%CI：0.15～7.82，P=0.04)，无异质性(I2=0%，P=0.55)，见图7。随访至3个月时差异无 统 计 学 意 义(MD=6.07，95%CI：-0.95～13.10，P=0.09)，高异质性(I2=83%，P＜0.000 01)，见图8，高异质性主要由于1篇文献[13]。

图6 两组背伸活动度6周时的比较

图7 两组背伸活动度2个月时的比较

图8 两组背伸活动度3个月时的比较

2.2.4 屈曲活动度利用量角器测量屈曲活动度，分别四项研究数据用于6周[7，9，12-13]和2个月[7-10]，7项研究数据用于3个月[6-10，12-13]Meta分析。总体分析后显示，早期康复组与对照组患者在6周时屈曲功能差异有统计学意义(MD=-11.92，95%CI：1.97～21.87，P=0.02)，高异质性(I2=86%，P=0.000 1)，见图9，在2个月时差异亦有统计学意义(MD=5.54，95%CI：1.61～9.47，P=0.006)，低异质性(I2=44%，P=0.15)，见图10。随访至3个月时差异无统计学意义(MD=3.80，95%CI：-0.46～8.07，P=0.08)，中异质性(I2=51%，P=0.05)，见图11。

图9 两组屈曲活动度6周时的比较

图10 两组屈曲活动度2个月时的比较

图11 两组屈曲活动度3个月时的比较

2.2.5 疼痛通过视觉模拟量表(VAS评分)取得疼痛数据。采用四项研究数据用于6周[9，11-13]，5项研究数据用于3个月[6，9，11-13]Meta分析。总体分析后显示，早期康复组与对照组在6周时背伸功能差异有统计学意义(MD=-1.16，95%CI：-2.24～-0.08，P=0.04)，高异质性(I2=79%，P=0.003)，见图12。随访至3个月时差异无统计学意义(MD=-0.52，95%CI：-1.13～0.09，P=0.09)，高异质性(I2=77%，P=0.002)，见图13。

图12 两组疼痛6周时的比较

图13 两组疼痛3个月时的比较

2.2.6 握力(kg)通过握力计测得握力数据。采用五项研究数据用于6周[7，9，11-13]，7项研究数据用于3个月[6-9，11-13]Meta分析。总体分析后显示，早期康复组与对照组在6周时握力差异有统计学意义(MD=0.48，95%CI：0.24～0.71，P＜0.0001)，低异质性(I2=45%，P=0.12)，见图14。3个月时差异无统计学意义(MD=0.16，95%CI：-0.04～0.37，P=0.12)，无异质性(I2=15%，P=0.31)，见图15。

图14 两组握力(kg)6周时的比较

图15 两组握力(kg)3个月时的比较

2.2.7 并发症采用6项研究用于并发症[6-7，9，11-13]Meta分析。总体分析后显示，早期康复组与对照组差异无统计学意义(OR=-0.00，95%CI：-0.08～0.08，P=0.99)，无异质性(I2=0%，P=0.66)，见图16。

图16 两组并发症比较

3 讨论

桡骨远端功能特点为远端膨大，横断面略呈长方形，由松质骨组成，跟桡骨干皮质骨相连，因其结构易骨折。DRF后若长时间固定常伴有腕关节功能障碍、黏连挛缩、疼痛等影响患者生活质量系列问题，并增加腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)、复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)、腱鞘炎(tenosynovitis)等并发症[14]发生。据AAOS发布2010年版的治疗指南提出对不稳定的桡骨远端骨折需手术治疗，稳定的手术后应尽早进行康复运动[15]。本项研究旨在确定早期康复对DRF术后患者功能恢复的影响性。

本项研究中骨折类型有5篇文献[6-9，13]是不稳定的关节内和关节外骨折，1篇[12]仅包括不稳定和移位的关节外骨折，有2篇文献[10-11]包括有或无合并尺骨茎突骨折的关节内和关节外DRF骨折，对于是否合并其骨折并不影响腕关节活动[16]。8篇文献中7篇[6，8-13]具体手术方式是掌侧钢板内固定，生物力学研究表明术式稳定更利于患者早期运动[17]，另1篇文献[7]无内置物类型。关于早期康复治疗方案时，3篇文献[6-7，11]提到在术后2周被动活动腕关节及主动锻炼肩、肘关节。2篇文献[8，10]在术后3 d开始康复治疗。1篇文献[12]2～3 d移除夹板后由康复治疗师介入开始活动。2篇文献[9，13]使用可移除夹板1周后开始腕关节活动，术后肩、肘关节即刻开始活动。关于对照组晚期活动的文献，2篇文献[6-7]在术后6周、1篇文献[8]术后2周后开始康复治疗。1篇文献[9]移除石膏固定5周后开始康复治疗。1篇文献[10]术后自行活动。余3篇文献分别在5周[11]、2周[12]、1周[13]回家自行家庭康复锻炼。

本研究结果显示，制动时间大于2周再开始康复方案，在2个月前的腕关节功能、握力上影响较大。这一结果在随访至3个月时有效，1年时无效。上肢功能两组在6周、2个月、3个月均有差异，早期组障碍程度低于对照组，由于报告结果是反映患者个人主观看法，其既受功能影响又受患者心理因素的影响，存在部分异质性。患者腕功能研究从15项小项目中得到结果，受与上肢功能同样因素影响，6周时虽早期组患者功能更好，至3个月时差异无统计学意义。患者腕关节活动度中背伸、屈曲分别在6周、2个月、3个月做分析，2个月前早期活动利于患者减少恢复时间，至3个月时虽然在测量评分上早期组患者活动范围优于对照组，但差异无统计学意义。疼痛这一研究据患者个人耐疼痛度不同，主观意识为主，在6周时早期组患者疼痛程度低于对照组，3个月时差异无统计学意义。日常生活活动中早期手腕运动会对腕关节施加轴向载荷，弯曲手指、握拳同样会产生轴向负荷。握力是分别在6周、3个月分析，结果也是在3个月时差异无统计学意义。关于并发症，相关对照研究文献研究较少，本研究结果观察到早期康复组与对照组差异并无统计学意义，说明是否固定后早期或晚期康复锻炼对并发症的发生并无影响。

Meta分析有其局限性：一是虽搜索数据库多，因语言问题可能存在遗漏相关文献；二是选择的指标资料统计学上存在一定的异质性，主要影响来自于骨折类型、康复介入时间及方法、测量方法等；三是方法上存在局限性，如纳入文献样本量小、没有明确盲法和分配隐藏方法等。

总之，桡骨远端骨折术后早期康复在临床上具有重要意义。短时期内，早期康复治疗利于桡骨远端骨折术后患者的恢复，增加患侧上肢、腕关节活动度，减轻疼痛，缩短患者康复恢复时间，提高生活质量，利于标准化治疗患者。