VCLE联合IOL植入术治疗高度近视孔源性视网膜脱离的疗效与安全性研究

赵反宁，陈美玲

1.榆林市星元医院眼科，陕西榆林 719000；

2.榆林市第一医院眼科，陕西榆林 719000

近年来全球高度近视的人群不断增加，且发生率也趋于年轻化，由于患者的眼轴有过度伸长表现，可导致眼底结构异常，增加较多并发症的发生风险[1-2]。孔源性视网膜脱离(RRD)是其中常见的并发症类型，且是一种致盲性眼病，若不能及时进行治疗，极易影响到患者的生活质量[3-4]。手术治疗是高度近视RRD患者的首选方案，而目前选择较多的术式为玻璃体切除联合晶状体摘除手术(VCLE)，该术式可将液化的玻璃体切除，并封闭视网膜裂孔，帮助视网膜解剖结构恢复，从而达到治疗的目的[5]。此外，人工晶状体(IOL)植入术可明显改善高度近视RRD患者的晶状体浑浊现象，降低白内障发生风险[6]。但是在VCLE术后何时开展IOL植入术能起到最好的效果，临床上仍未有明确定论。因此，本研究在高度近视RRD患者中使用VCLE联合IOL植入术治疗，旨在探讨IOL植入术的不同开展时机的临床疗效及其安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析榆林市星元医院2017年9月至2020年9月接诊的60例高度近视RRD患者的临床资料。纳入标准：(1)符合高度近视RRD诊断标准，屈光度≥-6.00 D[7]；(2)单眼发病；(3)均顺利完成手术，获得随访，临床资料完整。排除标准：(1)伴有其余眼部疾病，例如青光眼、白内障、糖尿病视网膜病变等；(2)既往发生过眼外伤；(3)既往接受过其余眼部手术；(4)复发性视网膜脱离；(5)伴有血液系统、免疫系统、肝肾功能等异常；(6)伴有严重心脑血管疾病；(7)精神系统异常。按照IOL植入术时间的不同将患者分为A组34例和B组26例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

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1.2 治疗方法所有患者术前均完善各项检查，包括肝肾功能、凝血五项、心电图等，并进行详细的眼部检查，包括眼压、屈光度等。两组患者均接受VCLE治疗，选择23G玻璃体切割系统，标准三切口，使用睫状体平坦部闭合式方法，切除中轴和周边玻璃体，根据不同患者情况进行增殖膜切除、眼内电凝止血、激光光凝封闭裂孔、气-液交换置换重水等操作。A组患者在VCLE后同期实施IOL植入术：玻璃体切除后灌注平衡盐溶液，扩大切口，将黏弹剂注入前房中，再在囊袋内置入一枚人工折叠晶体，封闭切口，完成手术。B组患者在VCLE后3个月再实施IOL植入术，步骤如下：玻璃体切除后将裂孔封闭，采用硅油4.5 mL填充顶压脱离的视网膜部位；3个月后，实施巩膜23 G穿刺，于鼻下方同样切口大小的部位灌注平衡盐溶液，保证眼压平衡，吸除之前填充的硅油，再黏弹剂注入前房中，针对晶状体后囊膜完整的患者，可直接在囊袋内置入一枚人工折叠晶体，针对晶状体后囊膜支撑力较弱的患者，实施睫状沟IOL缝线固定术。两组患者在IOL植入术后均常规使用抗生素眼膏抗感染，叮嘱患者保持卧位，定期复查手术效果。

1.3 观察指标(1)视力：比较两组患者术前、IOL植入术后6个月时的最佳矫正视力(BCVA)；(2)标准化LogMAR对数视力表：比较两组患者术前、术后1个月、3个月、6个月时的LogMAR的变化；(3)眼轴长度：采用法国光太医疗公司生产的A型超声测量仪检测两组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月时的眼轴长度；(4)眼压：采用芬兰爱凯眼压仪ta01i型检测两组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月时的眼压；(5)并发症：比较两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的BCVA比较术后6个月时，两组患者的BCVA较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者术后6个月时的BCVA比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的BCVA比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后的LogMAR视力比较术前，两组患者的LogMAR视力比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月、3个月、6个月时，两组患者的LogMAR视力均明显降低，且A组患者术后1个月时的LogMAR视力明显低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但术后3个月、6个月时两组患者的LogMAR视力比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的LogMAR视力比较(±s，LogMAR)

表3 两组患者手术前后的LogMAR视力比较(±s，LogMAR)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

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2.3 两组患者手术前后的眼轴长度比较两组患者术前、术后1个月、3个月、6个月时的眼轴长度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的眼轴长度比较(±s，mm)

表4 两组患者手术前后的眼轴长度比较(±s，mm)

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2.4 两组患者手术前后的眼压比较两组患者术前、术后1个月、3个月、6个月时的眼压比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的眼压比较(±s，mmHg)

表5 两组患者手术前后的眼压比较(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.5 两组患者术后并发症比较A组患者视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜水肿、前房出血、虹膜后黏连的总发生率为38.24%，明显高于B组的11.54%，差异有统计学意义(χ2=5.370，P=0.020＜0.05)，见表6。

表6 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

随着人们生活水平的进步、电子产品的普及，高度近视人群在社会上的发生率也日益增加。由于高度近视多为轴性近视，患者可能会出现不同程度的眼底改变，例如视网膜周边变性、黄斑萎缩、眼底新生血管、弥漫性脉络膜视网膜萎缩等，不仅会加重视力损伤，严重者甚至有驱逐性脉络膜大出血发生风险[8]。

RRD是高度近视患者十分常见的并发症，发病原因主要是由于视网膜、玻璃体结构异常所致的视网膜及色素上皮分离后所形成的一种视网膜脱离现象，若不能及时采取手术治疗，患者可继发不同程度的增生性玻璃体视网膜病变，影响预后[9-10]。玻璃体切除术已成为目前治疗高度近视RRD患者的常用术式，有助于促进视网膜的解剖复位。然而也有研究显示，单纯的玻璃体切除术后易有白内障发生风险，而在VCLE后联合IOL植入术可有效避免此类情况的发生，疗效及安全性较好[11-12]。

本研究结果显示，同期实施IOL植入术的患者术后1个月时LogMAR视力恢复情况更好，显示出该方式能更早期的促进患者视力恢复。有报道也显示，同期开展IOL植入术在促进视力恢复的同时，还可避免二次手术的痛苦，缓解患者的精神压力及经济负担[13]。术后6个月两组患者的BCVA、LogMAR视力比较均无明显差异，也显示出无论是同期还是VCLE后3个月再开展IOL植入术，均能保证患者术后视力得到良好恢复。林国才等[14]试验中也得出了相似结论。

本研究结果还显示，在并发症的发生情况中，同期实施IOL植入术患者视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜水肿、前房出血、虹膜后黏连等并发症总发生率更高。通过分析主要原因是由于，同期实施IOL植入术会延长手术时间，增加前房内的操作步骤，在一定程度上也会增加角膜内皮损伤等发生风险；且在接受白内障摘除术后，患者的后囊膜完整性会遭受到破坏，后囊膜的支撑力被削弱，也会增加IOL植入术的操作难度，导致相关并发症的发生。相关报道也发现，外伤性白内障患者中，在前房炎症稳定后，通过Ⅱ期实施IOL植入术可进一步减少角膜水肿、后囊浑浊、虹膜睫状炎等并发症的发生率，安全性方面更好[15]。而本研究也认为，VCLE后3个月再实施IOL植入术，此时患者的前房炎症、视力等均得到了较好的控制，在开展IOL植入术可降低并发症发生风险。

因此笔者认为，在今后对高度近视RRD患者的治疗过程中，可根据患者自身需求选择合适的手术，对于希望早期恢复视力的患者可同期开展IOL植入术，但医师需警惕并发症发生风险。而条件允许的患者可在VCLE后3个月左右再实施IOL植入术，可提高手术安全性。但需注意的是，不同高度近视RRD患者的眼球结构和功能均有差异，整体手术难度较大，在具体手术过程中也需对患者进行全面评估，以选择最为个体化的手术方案。本研究也有不足，例如仅观察了术后6个月的恢复情况、总体的样本量较少，今后也有待开展更大样本量、长时间的研究来深入探讨。

综上所述，VCLE联合IOL植入术治疗高度近视RRD患者疗效显著，VCLE后同期实施IOL植入术可促进患者早期视力恢复，但VCLE后3个月再实施IOL植入术可减少并发症发生率。