盆底神经电生理联合检查方法正常值分析

王珏 何帆 庄丽 徐亮 胡妙芝 张玉新 周媛媛 吕锦瑜 胡志刚

江苏省中医院（1功能科，2骨伤科） 南京市 210029

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）主要表现为大小便失禁、尿潴留、便秘、盆底器官脱垂、慢性盆腔痛、会阴感觉异常和性功能障碍等。它是20世纪90年代影响人类健康的五大疾病之一[1]。它虽然不是威胁生命的疾病，但难于启齿的症状严重影响患者的正常社交活动、体育锻炼和性生活，并能引起精神抑郁、孤独、心理障碍，由此可引发一系列的社会和卫生问题，更多的是影响人的生存质量[2]。多项研究显示此类疾病的发生与盆底神经损伤有关。神经损伤涉及中枢和外周神经，如多系统萎缩、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎、外伤所致的神经损伤、糖尿病性周围神经病、骶骨囊肿等。而不同类型的神经损伤，对选择的治疗方法也截然不同。因此，很有必要用神经电生理的方法将损伤范围初步定位。目前，联合各种电生理的检查方法是多途径定位神经损伤的最佳途径之一。本文采用联合电生理的检查方法对46例健康志愿者正常值进行分析研究。

资料与方法

一、临床资料

本研究通过本院伦理委员会审批（Y16032）。选取2017年8月至2021年12月于江苏省中医院肌电图室检查的健康志愿者46例，其中男28例，女18例，年龄（48.6±17.8）岁。无PFD的临床表现，排除糖尿病等其他神经系统疾病。由于志愿者中少数人不愿完成全套的电生理检查，为尊重志愿者意愿，故单项正常值的例数＜46例。

二、电生理检查方法

使用设备丹迪 Keypoint EMG/EP, Keypoint4M/4C肌电图及诱发电位仪检测，磁刺激器为Magstim，联肌电图机同步使用。室温保持22～25℃，四肢皮温32°以上。具体每项检查方法如下：(1) 球海绵体肌反射（bulbocavernous reflex, BCR）。分别在左右侧的坐骨海绵体肌用表面电极记录，电刺激部位男性在阴茎冠状沟附近刺激，女性在阴蒂刺激。刺激电流量波宽0.2～0.5 ms，刺激量是感觉量的7倍以上，或增加刺激强度到不再增加波幅后增加20%的超强电刺激，记录参数20 Hz～2 kHz，取样时间100～150 ms，打开陷波，选取最后同样刺激量的3次以上有重复性的波形，用最短的初始潜伏期的波形测量（见图1）。(2) 阴部运动诱发电位（pudendal motor evoked potential, P-MEP）。在左 /右侧的坐骨海绵体肌记录，磁刺激部位在Cz前2 cm左右刺激，记录参数 20 Hz～3 kHz，取样时间 100 ms，打开陷波（见图2）。(3)胫神经运动诱发电位（foot motor evoked potential, F-MEP）。记录部位在足肌，刺激条件、记录参数同P-MEP。(4) 阴部神经体感诱发电位（pudendal nerve somatosensory evoked potential,P-SEP）。在头皮的Cz'（-）-Fz（+）皮肤电极记录，刺激部位男性在阴茎冠状沟附近刺激，女性在阴蒂；刺激电流量0.2 ms，感觉刺激量的3倍以上，叠加100 次，刺激频率 0.9 Hz，记录参数 20 Hz～3 kHz，取样时间 100 ms，陷波关闭（见图3）。(5) 胫神经体感诱发电位（tibial nerve somatosensory evoked potential,T-SEP）。刺激部位在内踝的胫后神经处，记录部位、记录参数、刺激量同P-SEP，刺激频率2.1 Hz。(6) 阴部神经刺激皮肤交感反射（pudendal never skin sympathetic reflex, P-SSR）。记录部位在四肢的手足同时记录，掌心/足心为（-）极，掌背/足背为（+）极；刺激部位男性在阴茎冠状沟附近刺激，女性在阴蒂；刺激电流量0.2 ms，15～20 mA，单次脉冲刺激，记录参数0.1～100 Hz，取样时间10 s（见图4）。(7) 正中神经刺激皮肤交感反射（median nerve skin sympathetic reflex, M-SSR）。刺激部位在右手腕横线部，记录部位、记录参数、刺激量同P-SSR。

图1 BCR

图2 P-MEP

图3 P-SEP

图4 P-SSR

记录所有指标的波起始潜伏期和波幅。

三、统计学方法

采用Prism 8进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（IQR）表示，组间比较采用非参数检验（Wilcoxond带符号秩和检验）。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、46例志愿者不同电生理检查结果比较

P-SEP与T-SEP比较，P-SEP的潜伏期较T-SEP短（P=0.012），两者波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；P-MEP与 F-MEP比 较，P-MEP的潜伏期较F-MEP短，P-MEP的波幅较F-MEP显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.001）；上肢P-SSR与M-SSR比较，P-SSR的潜伏期较M-SSR长（P＜0.05），两者的波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；下肢P-SSR与M-SSR比较，P-SSR的潜伏期较M-SSR长（P＜0.05），两者的波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 46例志愿者不同电生理检查结果比较

讨 论

泌尿系统、肠道和性功能是很复杂的结构，需要完整的神经系统维持，在排除肌肉、韧带和骨骼系统等异常的情况下，应考虑支配盆底神经系统的功能障碍。应通过检查泌尿、肠道和性功能的自主神经和相关的下肢神经异常的病史、体征和神经系统的检查来发现神经系统的异常[3]。参与排尿、排便和性功能的神经系统结构包括大脑皮层、丘脑、内囊、小脑、脑干、脊髓、骶神经等[4]，临床诊断PFD除了临床症状外，要结合影像学检查了解结构的改变，还要有临床神经电生理检查从盆底神经的中枢神经传导通路、反射、自主神经的检查以及下肢神经的检查来综合判断神经损伤的位置[4]。由于支配盆底的神经系统是由盆底的感觉、运动和植物神经等的共同支配才能完成盆底的复杂功能，其中任何神经组成的损伤，均可表现出盆底功能障碍，其临床表现是基本相似的。单一的检查方法仅仅反应了神经通路片面的节段，因此很有必要对PFD的患者进行联合神经电生理检查，开拓诊断的视野，作为临床神经检查的扩展。

各种检查方法反应了涉及盆底神经的不同通路。BCR通过刺激阴部神经骶反射弧，引起球海绵体肌收缩。客观地记录阴部神经和骶骨反射的传导时间，从而了解其功能[5]。虽然SSR的神经解剖学基础尚不完全清楚，但它是一种长潜伏期的多突触躯体交感反射，包含了传入神经、中枢、传出神经，其中的中枢控制位于大脑。记录SSR以评估脊髓交感神经束的传出[6]。P-SEP的传导路径反应了阴茎/阴蒂背神经传入，经过脊髓后索到达中枢阴部皮质区，反应了从阴部神经上行到中枢感觉通路的完整性[7]。P-MEP相反，是由中枢的阴部皮质区受磁场或电刺激后产生冲动，经过皮质脊髓束，经过脊髓前、外侧索下行到脊髓的前角细胞，使周围神经去极化，收缩相应支配的骨骼肌。

盆底神经电生理诊断包括BCR、P-SEP、P-SSR、P-MEP以及肛周的针极肌电图[8]。我们提倡联合这些神经电生理的检查，能定位盆底神经疾病和骶上疾病。这些神经电生理的检查方法基本是非侵入性的，只要掌握好检查技术，用适合的刺激参数易为患者接受，也便于复查。

本研究通过对正常人同一电生理方法不同刺激方式的比较，判断神经的传入和传出途径的差异，如P-SEP和T-SEP的比较，P-MEP和F-MEP的比较、P-SSR和M-SSR潜伏期之间的比较，均发现两者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。我们发现同一正常人中P-SEP较T-SEP的潜伏期短，同样P-MEP的潜伏期也较F-MEP短，考虑是T-SEP和F-MEP的解剖路径长达下肢远端所致。所以如果检查中出现上述相反的结果，就要考虑阴部神经的运动和感觉通路有功能障碍可能。我们还发现多数人的P-SSR较M-SSR的潜伏期长，考虑阴部神经传入的交感神经通路实际路径较长，可能是由于盆底植物神经网的解剖结构复杂所致。而波幅受影响因素较多，P-SEP/T-SEP、P-SSR/M-SSR两者波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。P-MEP和F-MEP的刺激点是相同的，仅有MEP中F-MEP的波幅较P-MEP的波幅高，这可能与记录的肌肉和通路不同，在中枢所占比例的大小不同有关。

潜伏期的差异说明虽然是同一检查的不同刺激方式，但是神经通路中有其中一段是不一样的，而同一种检查方法传导路径中还有部分节段是共同路径。如F-MEP和P-MEP记录点不同，但是下行通路中的中枢段和脊髓段会有相同的路径，两个检查项目如果同时异常，定位为中枢和脊髓段的功能异常，而若其中一项异常，定位在传出神经分支的功能障碍，当然还要联合其他的检查最后定位。同样方法分析，T-SEP和P-SEP刺激传入神经不同，但是上行的脊髓和中枢段同样有相同的路径，两种异常的结果可以初步判断，在中枢上行传导功能障碍，仅有单项异常判断功能异常部位在周围神经。M-SSR和P-SSR也是如此，传入神经的路径不同，而中枢段和四肢传出路径却是部分相同的，这样便于判断神经通路的功能损伤在哪一段。当然仅仅是靠MEP、SEP、SSR是不够的，还要结合BCR、肛周EMG，以及其他部位的神经电图和针极EMG的检查方法综合判断，才能全面系统了解神经功能。

联合盆底神经电生理检查方法中收集大样本人群的正常值很困难，一直以来都是该方法推广的难点。各国学者都在为此努力[9]。应用联合检查方法，只要参数和刺激量合理，患者配合放松，检查的波形干扰小，就不难引出各类波形，同时对于腰骶部神经损伤的患者，要结合肛周肌电图和下肢肌电图检查。同样对PFD患者，不仅要联合涉及阴部神经的电生理检查，还要结合其他部位的神经电生理检查方法综合定位，才能最精准地对神经损伤定位。

在联合盆底神经电生理的正常值收集研究中，SSR、SEP和MEP使用不同刺激方法，神经传导的途径是不同的，用阴部神经的刺激路径对盆底功能障碍有定位意义。PFD虽然主要表现在二便和性功能障碍上，但是病因却不尽不同，神经系统受损的部位也是不相同的。所以联合神经电生理诊断方法是目前对神经功能损伤最佳定位方法之一，对患者治疗方法的选择和预后判断有很大的帮助，值得大力推广。