基于属性层次模型的法莫替丁药物合理性评价

张鹏程，宋佳伟，王雪倩，赵欢欢，刘 丽，孟冰冰（亳州市人民医院临床药学中心，安徽 亳州 236800）

法莫替丁是继西咪替丁和雷尼替丁后的第三代H2受体拮抗剂（H2receptor antagonist，H2RA）[1]，其抑制胃酸分泌作用分别是西咪替丁和雷尼替丁的20倍和7.5倍[2]，法莫替丁无抗雄性激素样作用，且食物或药物对其影响小[3]，与罗沙替丁相比更具经济性[4]。国家颁布《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》[5]并对其临床合理应用加强管控后，H2RA的使用量激增。法莫替丁因其优势明显，广泛应用于临床。因该药在临床应用中存在较多不合理应用现象，我院医务部门要求临床药学科开展法莫替丁药物利用评价（drug use evaluation，DUE）。属性层次模型法（attribute hierarchical model，AHM）是一种通过相对属性的求解指标权重的无结构决策方法[6]。本研究通过制定法莫替丁DUE标准，并基于AHM法对法莫替丁合理性进行分析评价，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用美康合理用药系统随机抽取亳州市人民医院（下称“我院”）2021年1月 – 6月使用法莫替丁患者的归档病历300份，病历纳入标准：信息完整（可查询住院医嘱、出入院诊断、检查/检验报告、住院病程记录和护理记录等内容）。排除标准：①患者住院时间＜ 3 d；②医嘱中无具体用法用量；③患者转院或死亡（与研究药物无关）。最终纳入病历275份。

1.2 方法

1.2.1 法莫替丁DUE方法的建立为了评价药物使用的合理性，美国医院药师学会首次提出DUE相关概念[7]。在实践中，实施DUE一般至少要确定诊断标准、用法用量标准、联合用药标准与禁忌症标准等[8]。病历点评小组选定了适应证等10项指标作为评价指标，以法莫替丁注射液（厂家：遂成药业股份有限公司，规格：2 mL∶20 mg）说明书为基础，参考相关指南及专家共识[9-17]，初步建立我院法莫替丁DUE标准，经药事管理与药物治疗学委员会组织院内具有高级职称的临床专家对标准进行修改和完善，形成最终标准，见表1。

表1 法莫替丁DUE标准Tab 1 DUE standard of famotidine

1.2.2 确立指标权重基于AHM确立指标相对权重，对于适应证等10个指标分别比较其相对重要性，并量化为数值以便比较，数值越大表示重要性越强，反之则越弱。参照相关公式[20]求得指标相对属性权重向量。

1.2.3 药品不良反应的采集方法和判断依据收集2021年1月 – 6月我院上报的法莫替丁不良反应报告，并对抽取的275例患者病历进行查阅。结果显示275例患者病历中未见相关不良反应记载。

1.3 病历分值的获取和合理性评价方法

完全符合评价标准的病历赋100分，根据确定的相对权重系数分别赋予该指标相应的分值，病历中不合理的指标扣除相应的分值，最终获取各病历分值（medical record score，MRS）。根据我院合理用药文件规定，优秀：MRS≥90分，良好：MRS 80 ～ 89分，合格：MRS 60 ～ 79分，不合格：MRS ＜ 60分。根据建立的标准，病历点评小组对法莫替丁进行评价，对无法准确判断的问题上报至专家组，通过与主管医师沟通，再经院内专家组进行讨论、共同作出判断。

2 结果

2.1 各指标矩阵构建情况及评价结果

根据AHM法构建矩阵并计算适应证等10个指标权重系数，赋予各指标相应的分值（表2）。275例患者共发生不合理用药783例次，法莫替丁不合理应用情况见表3。

表2 评价指标权重系数与指标分值Tab 2 Evaluation index weight coefficient and index score

表3 法莫替丁不合理应用情况Tab 3 Unreasonable application of famotidine

2.2 病历评分情况

275例患者中，女性143例（52.00%）、男性132例（48.00%）；患者年龄13 ～ 93岁，平均年龄（64.36±15.88）岁。MRS最高为94.22分，最低为37.69分，MRS情况见表4。

表4 病历评分情况Tab 4 Situation of medical record score

3 讨论

3.1 不合理用药分析

3.1.1 用药监护法莫替丁说明书明确提到静脉滴注时间应在30 min以上，静脉注射时间不少于3 min。275例患者均未进行用药监护。液体滴注速率是影响临床安全用药的重要因素，滴速过快会引起循环血量增加，心脏负担加重，也会因为血药浓度升高过快引发不良反应[21]。应严格按照说明书的要求控制滴注速率或滴注时间。

3.1.2 用法用量55例成人患者使用的是低剂量给药方案（20 mg，qd），56例老年患者（≥65岁）使用的是大剂量给药方案（20 mg，q 12 h）。药品的给药剂量关系到药品的治疗效果，若给药剂量过大，可能使药品在体内蓄积；给药剂量过小，则达不到治疗目的[22]。给药剂量与疗效紧密相关，适宜的给药剂量才能发挥良好的疗效[23]。77例患者法莫替丁给药方式为20 mg，bid，说明书推荐为20 mg，q 12 h。给药间隔是根据药物药效学和药动学特点设定，遵循标准给药间隔可使血药浓度相对稳定，是药物使用安全有效的关键[24-25]。给药间隔缩短，会导致患者白天血药浓度过高，夜晚过低，使疗效降低和不良反应增加。

3.1.3 溶媒说明书推荐法莫替丁用于静脉滴注应选用250 mL溶媒稀释或溶解，用于静脉注射应选用20 mL溶媒稀释或溶解，实际医嘱中未达到上述推荐溶媒剂量，可能导致药物溶解不完全，不溶性微粒增加，会增加血管刺激性[26]。药物浓度与不良反应发生率呈正相关，浓度过高易导致药品不良反应增加[27]。

3.2 AHM法运用于DUE的优势

传统药物使用合理性评价只针对单个指标进行分析，默认所有指标具有相同的重要性，单个或多个指标不合理，即归为不合理病历，无法反映不合理程度，临床科室对点评结果存在争议，对不合理用药的干预效果有限。AHM法是对多个评价指标相互之间的重要性进行比较，利用相关公式求得各评价指标的相对权重系数[20]。既可以对单个指标进行评价，也可以综合评价所有指标，通过把病历合理性用具体分值呈现，分值越高合理性越好，可以直观的呈现用药合理程度，相对于传统的单个指标评价具有明显优势，更有利于临床合理用药。