老年2型糖尿病病人久坐行为的研究进展

郑俊俊，于卫华

安徽医科大学护理学院,安徽230601

我国2020年人口普查数据显示，65岁及以上人口数约为19 064万人，上升了4.63个百分点[1]。由此可见，人口老龄化局势在不断加重。在人口快速老龄化和生活水平不断提高的背景下，老年糖尿病的患病率也随之增加。预计到2035年，糖尿病患病例数将达5.92亿例，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)将达90%[2]。老年糖尿病病人占糖尿病病例总数的38%～50%,其中患有2型糖尿病的老年人占多数[3]。老年2型糖尿病病人的防治和管理工作给个人、家庭及社会医疗体系都带来了巨大的挑战。因此，如何有效防治和健康管理糖尿病成为了实现健康老龄化蓝图的首要工作。不良的生活方式在老年2型糖尿病病人患病率中充当重要角色，甚至高达90%发病率都归因于此[4]。久坐行为是危害公共卫生健康的主要危险因素，久坐行为与老年2型糖尿病、肥胖及癌症等的患病率及致死率息息相关[5-9]。也有证据表明,多1 h的久坐行为，2型糖尿病和代谢综合征的患病概率会分别增加22%和39%[10]，这表明久坐行为与代谢紊乱时产生的标志物间存在显著相关。久坐现象在2型糖尿病病人中普遍存在。有研究指出，客观测量的老年2型糖尿病糖尿病病人久坐时间约为9.5 h[11]。De Greef等[12]研究指出，在清醒状态下，2型糖尿病病人久坐时间至少占其生活总时间的50%。国内对久坐行为的研究开展较晚，针对老年2型糖尿病这一人群久坐行为的认识不足。因此，本研究旨在概述老年2型糖尿病病人久坐行为现状，其对健康的影响及相关干预措施进行综述，以期为进一步完善我国老年糖尿病久坐行为的相关研究提供参考，为临床工作者制订科学、有效的预防措施奠定基础。

1 久坐行为的概述

1.1 定义

有研究指出，久坐行为与老年人各种不良健康结局之间存在关联性[13]。鉴于全球老龄化快速加剧的现状，老年人久坐行为领域的研究受到了广泛关注。久坐常作为低体力活动水平人群的划分线。久坐行为是指任何能量消耗较低的清醒行为，如保持坐、斜倚或躺姿势时代谢当量(METs)≤1.5[14]，在日常生活中常指看电视、使用娱乐电子产品，如电脑、手机等或被动娱乐(坐着听音乐)等行为。传统观念会将“久坐行为”与“体力活动不足”划等号，但这一形容并不恰当，因为前者指的是能量消耗水平不会超过静息水平以上的行为。

1.2 分类

以老年人久坐行为常见的表现形式为依据可将久坐行为分为四大类：荧屏前久坐行为(观看电视、观看电子产品等)、社交型行为(聊天、上课、上班)、交通型久坐行为(乘坐交通工具)、爱好型久坐行为(做手工、看书、坐着使用乐器)。

1.3 久坐行为时间的划分标准

在以往的研究中尚未对久坐行为时间制定出一个确切的标准。在现有的研究中，有研究将久坐时间≥5.0 h[15-16]或>7.5 h[17]定为2型糖尿病的久坐行为；也有学者以每日久坐时间≥8 h为界划分为高久坐行为[18-19]。

2 老年2型糖尿病病人久坐行为的现状

规律的运动是预防和管理2型糖尿病的一大基石，但老年人遵从运动指南的依从性较低[20]。科技的创新、生活质量的不断改善，加之日常所处的环境因素(包括工作环境、交通环境、家庭环境等)在某种程度上不仅限制了老年人身体运动的时机，也大大促进了他们长时间久坐。久坐行为是老年2型糖尿病病人中普遍存在的行为，且对久坐行为的认知不足。一项纳入160例2型糖尿病病人的横断面研究发现，久坐行为普遍存在于2型糖尿病病人中[21]，国内糖尿病病人平均久坐时间长达6.1 h[22]，其中2型糖尿病病人每天清醒状态下的久坐时间约占1 d的70%[15]，Henson等[23]的研究结果也证实了这一点。美国学者Loprinzi[11]基于2003年—2006年国家健康和营养检查调查的数据，对407例患有2型糖尿病病老年人(平均年龄73.4岁)使用加速度计客观评估其久坐行为，研究结果发现，老年2型糖尿病病人的每日久坐时间平均为9.5 h。美国糖尿病学会的体力活动指南表明，老年2型糖尿病病人应将减少久坐行为纳入糖尿病血糖和健康管理的策略中[24]。Manini等[25]对88 829名绝经后妇女平均随访14年，发现自我报告每天坐16 h的肥胖女性患新发糖尿病的概率是自我报告每天坐7 h的肥胖女性的1.25倍，但在正常体重或超重妇女中未观察到显著的相关性。

3 老年2型糖尿病病人久坐行为的影响

3.1 心理危害

不良的心理状态会影响糖尿病病人自身的血糖管理和代谢工作[26]，同时也可能与并发多种疾病[27]、认知能力下降[28]和死亡风险增加[29]间存在显著相关。一项来自我国大样本的横断面研究指出，糖尿病和抑郁症似乎具有双向关系，抑郁症会增加发生糖尿病的风险，反之,糖尿病也会增加患抑郁症的风险[30]。Indelicato等[31]为了探究2型糖尿病病人的心理变量与闲暇时间体力活动和久坐时间的关系，对来自维罗纳综合医院糖尿病中心连续招募的163例2型糖尿病病人展开横断面调查，研究发现，较低的自我效能感和焦虑、抑郁心理因素是2型糖尿病病人久坐行为的独立预测因素。鉴于此，未来需要将减少久坐行为纳入糖尿病管理的指南建议中，并制定出减少久坐行为的新方法，以期提高老年2型糖尿病病人对久坐行为风险的认识。

3.2 体适能

衰老会导致身体和心理的逐渐衰退以及许多社会变化，是人们固有的生命历程。一般来说，60岁以上，老龄化就与身体机能的显著下降、心理功能改变息息相关，而这些老龄化带来的改变反过来也会影响老年人的独立程度，会导致身体和心理的逐渐衰退。国外学者Sagarra-Romero等[32]对西班牙6个不同社区的65岁以上3 136名老年人开展了一项多中心调查研究，这项研究的结果表明，久坐可能对老年人的健康体适能水平有负面影响，具体表现为肌肉力量、平衡能力、灵活性、敏捷性、步行速度和耐力均存在不同水平的下降。这与Santos等[33]的研究结果一致。一项使用客观工具评估加拿大60～69岁老年人的久坐时间、心肺健康指标及骨骼肌肉力量的具有全国代表性的调查研究表明[34]，老年人的健康状况不仅受总久坐时间的影响，还受久坐时间模式的影响；但久坐行为对老年人身体机能负面影响的大多数潜在机制尚不明确。有学者提出，长时间的久坐行为会导致肌肉力量持续负荷不足的同时，可能会对肌肉肌腱特性产生负面影响，进一步可能会导致肌肉萎缩等变化，而肌肉力量的减少是老年2型糖尿病病人发生衰弱的核心危险因素[35]。未来还需要更多的前瞻性研究来进一步阐明久坐行为是否与衰老相关的重要健康指标有关，及其可能影响的机制。

3.3 健康自评

健康自评是指通过自我报告的方式进行自我的健康评估，其不仅反映了个人对自身健康状况的看法，还能反映个人在自我评估其健康状况时所经历的反思过程。目前，健康自评指标已被广泛应用于公共卫生健康研究领域，因为它是用来监测和评估人口健康状况的重要指标。除此之外，自评健康还是一种复杂的表型，会受到个体不同功能状态的影响，较低的评分可能与患病率和死亡率的升高有关[36]。Wilson等[37]基于2008年纳入1 250名英国老年人健康调查的原始数据来探索客观测量的久坐行为和英国老年人健康自评之间的联系，研究结果显示，老年人的久坐时间与自评健康呈负相关。另一项针对拉丁美洲老年人群的横断面研究发现，坐着时间长的人更有可能对自己的健康状况评价较差[38]。这一发现在美国的老年人群中也得到了证实[39]。日本学者曾采用等时替代方法对287名老年人进行干预研究，客观评估了日本老年人久坐行为和体力活动与健康相关生活质量的关系，结果表明，用等量的中等强度体力活动(MVPA)替代久坐行为可能有助于老年人获得更好的身体健康相关生活质量[40]。由上可知，减少久坐行为的干预措施可能是改善自我健康状态的重要步骤，但目前久坐行为影响个体自评健康的相关机制尚不明确，未来还应纳入更多的前瞻性和干预性研究，来深入探讨久坐行为变化是如何影响老年人的自评健康过程。

3.4 足部皮肤

糖尿病足是老年糖尿病病人较为常见且最严重的并发症之一，患有该并发症的老年病人的生活质量较差，且存在长期住院的风险。此外，由于高血糖的体质导致伤口在愈合的炎症期停滞不前，大大增加了感染和截肢的风险，给个人、家庭及医疗系统都来了沉重的经济负担。Fernando等[41]通过比较21例患有慢性糖尿病相关足溃疡(病例组)和69例未患足溃疡(对照组)的受试者基线、3个月和6个月后的足底压力后，研究发现，高足底压力与糖尿病相关的足溃疡的发展进程有关。除了步态期间的足底压力峰值这一主要的促成因素外[42]，久坐行为也与其发生发展有关。国外学者Henshaw等[43]分别测量患有糖尿病(n=11)和非糖尿病(n=10)的受试者保持久坐行为20 min前、期间和之后的足底部位相应的压力值，来探究久坐行为产生的相关的负重压力对糖尿病病人足底组织皮肤的直接影响，其研究结果显示，在负重期间，较非糖尿病组相比，糖尿病参与者表现出组织缺血增加，这与足底压力呈线性相关(r=0.81，P<0.05)；即使是在短时间坐着的情况下，其足底组织的负荷耐受性也会降低。因此，在糖尿病人群中，久坐可能对足底皮肤健康有害，长时间坐着还可能会导致糖尿病足的发生。但这项研究是针对小样本人群，未来还需要纳入大样本研究进一步探究长时间久坐对可能存在负荷耐受性降低的糖尿病病人的影响及制定相应的干预措施。

4 干预方案

减少久坐行为需要在不同环境下采取特定的干预策略。几乎所有的干预都是基于理论的框架而实施的，其中社会认知理论是最常见的理论。大多数的干预场所设置在社区、养老机构或研究中心等地方。老年2型糖尿病的干预措施可分为基于减少久坐行为的干预措施和基于运动行为本身的干预措施2种，而有学者指出，前者比后者的干预效果更好[44]。常见的干预措施包括自我监控和目标设定，如面对面的教育[45]、激励会议、电话干预[46-47]、监督锻炼或活动会议[48]、家庭监督干预、计步器等穿戴设备的干预等。传统的面对面教育具体是指由非专业和专业人员提供面对面的教育、个性化的咨询、书面的教育材料和小组讨论等。 但面对面促进健康行为的方法存在一些不足处，包括资源较密集、干预时间限定、要求参与者前往特定地点等。此外，在实施的过程中还缺乏适当的技术来监测干预的效果。

4.1 以轻中等强度体力活动中断长时间久坐行为

对于2型糖尿病病人来说，全天的血糖调节及其重要。长期久坐是餐后2 h高血糖和胰岛素抵抗的危险因素，中断久坐的干预行为与控制空腹血糖和餐后2 h血糖及胰岛素抵抗存在潜在的好处[49]。Dempsey等[50]为探究中断久坐行为对2型糖尿病病人的潜在好处，对24例不运动的超重或肥胖的2型糖尿病病人开展一项随机交叉试验：干预组采用短时间的轻体力活动，如步行或者简单的抗阻运动(每30 min 3次)来中断高水平的久坐行为7 h，并使用加速度计客观测量久坐时间，其研究结果显示，与长时间久坐相比，采用步行或7 h以上的简单抵抗活动可以显著降低22 h期间的高血糖症，降低2型糖尿病并发的餐后高血糖反应，并且血糖改善的效果能持续到第2天早上。Edwardson等[51]运用等时替代模型探究435例2型糖尿病病人的重新分配时间与站立或踏步走之间关联性，研究结果表明，以站立或踏步走的运动方式打断久坐行为对改善2型糖尿病病人的餐后2 h血糖水平存在潜在益处。由上可知，中断久坐行为可以改善2型糖尿病病人1 d内的血糖调节 ，这说明旨在中断2型糖尿病病人的久坐行为的干预可以作为一种全天调节血糖的治疗方式。但目前，以站立或步行方式减少久坐行为对血糖异常标志物的潜在影响机制尚不清楚，但有学者指出,这可能与运动后48 h内所产生的信号转导急性激活葡萄糖转运和提高胰岛素敏感性来恢复胰岛素抵抗肌中的葡萄糖代谢有关[52]。中等至剧烈强度的体力活动可以增强胰岛素刺激和收缩刺激的葡萄糖转运能力，致产物骨骼肌葡萄糖转运蛋白4表达的增加，未来还需要更多的研究来探究其影响机制。

综上所述，以轻体力活动中断久坐行为的干预方法可行性较好，但这种干预策略尚未确定具体的运动方案，并且方案的实施需要确定工作场所和家庭环境的可行性，国外学者对久坐行为的干预方案多基于实验室条件下，很少设计日常生活情景。对于是否能应用于老年人日常生活情境中的可行性仍有待商榷，同时，运动给出的处方不明确[53]，仍处于尝试阶段，且相关影响机制尚不明确，所以未来需要进行更多前瞻性和干预性的研究，以确定其干预的有效性，且应进行长期随访以知晓干预的远期效果。

4.2 减少久坐时间

结构化的运动是公认的2型糖尿病的治疗和预防的基石，但因老年2型糖尿病病人年龄较大、运动耐力降低的特性，这类病人对锻炼的依从性较为一般。减少久坐时间的策略通常被认为比结构化运动计划要求更低。因此，更有可能获得老年2型糖尿病病人的长期依从性[54]。一项对157名中老年人进行为期7 d的日记，调查以探索外出时间与客观测量的体力活动水平、久坐行为的关联性的纵向研究指出，非工作日1 h外出时间的增加会致12～14 min的久坐行为减少，非工作日更多的外出时间与可能会减少久坐行为有关[55]。这表明鼓励更长时间的外出可能是减少非工作日久坐行为的有效策略。但还需要进一步的干预性研究来探究非工作日外出与其他增加体力活动以达到减少久坐行为的策略相比有何显著影响。 Paing等[56]对37例2型糖尿病病人的随访调查发现，在自由生活环境中，2型糖尿病病人较短的久坐时间和更频繁的中断久坐行为与更好的血糖控制能力相关。这表明减少和打破久坐的时间可能是一种简单的辅助治疗，以改善血糖控制和减少糖尿病相关并发症。

4.3 数字行为干预

互联网、智能手机和移动技术的广泛使用推动了数字健康行为改变干预 (DBCI) 的发展，数字行为改变干预是指使用移动应用和网站等技术远程提供行为改变干预[57]。一项纳入22项研究的系统评价指出，与无干预或非数字化干预对照组相比，数字化干预技术可能会促进老年人的身体活动，改善身体功能以及减少久坐行为和收缩压[58]。Bailey等[59]针对2型糖尿病人群开展一项随机对照研究，来评估将自我调节智能手机应用程序用于减少2型糖尿病病人长时间久坐的可行性和可接受性，干预组使用智能手机应用程序(该应用程序使用了许多旨在减少和打破静坐时间的行为改变技术)8周,研究结果证实，智能手机应用程序在减少早期 2型糖尿病病人长时间久坐方面的可行性。但由于这类文献中客观和主观评估久坐行为的工具选择不一，导致具体的数字干预措施的相对有效性无法进行高质量的比较，所以还需要更多的研究来深入探讨其干预效果。

5 小结

久坐行为在老年2型糖尿病病人中普遍存在，且是独立于身体活动以外的危险因素。针对久坐行为的干预措施有利于血糖的控制，减少并发症的发生。目前，国内老年2型糖尿病病人久坐行为的研究尚处于起步阶段，缺乏高质量的研究。通过回顾国内外的相关研究，发现有以下几点不足之处，建议下一步的研究重点可从以下4个方面进行：①加强对老年2型糖尿病病人的健康教育，提高对久坐行为的认识。②国内的评估方法多采用自陈式问卷法，易受回忆偏倚和期望偏倚的影响，未来可结合客观测量工具来评估久坐行为。此外，还需要不断开发研制出更适宜的客观评估工具，该工具要能阐明该人群不同的生理和心理特征，包括身体功能和认知衰退等。③老年2型糖尿病久坐行为的影响因素和相关机制尚不明确，需要进一步结合质性研究来探索分析。④久坐行为干预的效果评价需增加生理指标，如收缩压、糖耐量等，进一步探究减少久坐行为后可能会为老年糖尿病病人身体健康带来哪些益处。⑤未来的研究计划应包括制定和验证老年2型糖尿病病人体力活动和久坐行为干预措施研究。目前，对这一人群的干预措施主要集中在改变生活方式、运动干预等。但由于评价工具选择的不统一，高质量研究的缺乏，干预措施的有效性仍需要进一步验证，故未来应积极探索老年糖尿病病人久坐行为的干预策略，并结合日常生活行为方式，制定出切实有效、可行度高的干预策略，为糖尿病病人的健康管理提供新思路。