以专科护士库为基础的慢性疾病病人管理模式研究

随着医疗水平的提高，我国居民的平均寿命逐渐延长，伴随着人口老龄化逐年加重，慢性非传染性疾病的疾病负担和经济负担日益加重，已成为全球共同关注的健康焦点问题。据世界卫生组织调查，接近70%的人口死于慢性疾病

。中国居民营养与慢性疾病状况报告(2015年)显示，我国最常见的慢性疾病包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌症等

。各种慢性疾病可互为因果或相互促进，使慢性疾病病程长，合并证与并发症多，严重影响病人生存质量

。专科护士作为临床护理专家，有着深厚的专科知识、解决复杂临床问题的决策能力和扩展临床实践的才能

，能够更好地帮助病人解决专科护理问题，但慢性疾病病人常合并多种健康问题，单一专科护理难以满足其健康需求，因此，寻求一种能更好满足慢性疾病病人多种健康需求的管理模式，是十分值得探讨的课题。本研究团队拟重新统筹我院内优质专科护理资源，构建基于专科护士库的慢性疾病病人管理模式，最大限度利用优质护理资源，为更多的慢性疾病病人提供更优质和全面的护理服务。

1 国内外慢性疾病管理与专科护士的作用

1.1 国内外慢性疾病管理现状

西方发达国家社区医疗发展成熟，分级转诊制度已有成熟体系

，慢性疾病病人接受的居家健康管理服务主要由社区机构提供

。在我国，慢性疾病管理有了一定发展，但仍以三级医院为核心，辐射二级医院和一级医院，存在管理网络尚不健全、重治轻防、防治经费投入不足、缺乏专业技术队伍及政策支持性环境还未形成等问题

。我国防治慢性疾病中长期规划(2017—2025年)提出,强化规范诊疗，提高慢性疾病治疗效果，需要落实分级诊疗制度和提高诊疗服务质量，强调医院和基层医疗卫生机构要建立健全的分工协作及优势互补的合作机制。我国社区卫生发展水平与发达国家相距甚远，众多慢性疾病病人更信任大医院医疗水平，就诊仍然主要集中综合三级甲等医院，加上国外医疗保障体系与我国不尽相同，难以照搬或大部分借鉴国外慢性疾病管理的模式，亟须探索一套符合我国慢性疾病病人管理的模式。

循环结束后,将迭代结果U和V相乘即可得到重构感知矩阵在算法1中,最外层循环最多执行k次.在迭代求解子优化问题式(8)时,需要执行mr次循环.在迭代求解子优化问题式(9)时,需要执行nr次循环.因此,算法1的计算复杂度为O(krmax(m,n)).而MKFC算法[8]的计算复杂度为O(kmn),因此本算法由于进行了降维操作,在计算速度上优于MKFC算法.

1.2 我国专科护士参与慢性疾病管理存在的问题

1.2.1 专科护士的角色定位

国际护士协会对专科护士的定义是拥有专业知识、复杂的临床决策能力和扩展临床实践的才能，具有丰富临床经验的注册护士，其特征受到所处国家或地区职业条件的影响

。专科护士的特点决定了其可提高临床护理质量和保证病人安全，能够在复杂的临床环境中为病人提供最佳临床护理决策，促进最佳护理结局的发生。专科护士在临床中角色多样，主要的角色为高级护理实践提供者，护士和其他医疗成员的临床顾问，所属专科范畴的临床领袖、服务创新者和教育者

。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》

指出，护理服务领域逐步从医疗机构向社区和家庭拓展，服务内容从疾病临床治疗向慢性疾病管理、老年护理、长期照护、安宁疗护等方面延伸，努力满足人民群众日益多样化、多层次的健康需求

，专科护士必将起关键的推动作用。

专科护士在慢性疾病病人服务中充当的主要角色是慢性疾病病人健康管理者、指导者和教育者。如糖尿病健康教育护士应主要负责对住院及门诊就诊的糖尿病病人建立长期随访健康档案，对糖尿病病人进行专门教育和随访管理

。田君叶等

的研究发现，我国伤口造口失禁专科护士在专科护理、病人教育、护士专业促进，为病人、家属、医护人员提供专科咨询等方面发挥重要作用。封红伟等

的研究通过组建专科护士为主导，联合血管外科、骨科、内分泌科、皮肤科专科医生及营养师、理疗师的多学科慢性伤口护理团队，专科护士在其中的主要作用是评估病人参与紧急会诊，制定工作制度和工作流程，承担医护人员、病人和家属培训及健康教育任务。而在王利芳等

的研究中，专科护士的主要任务是联络医生与病人，负责病人居家随访工作，并未体现专科护士高级护理实践的内涵。专科护士在实际使用中主要充当护士和其他医疗成员的临床顾问和教育者角色，协调医生与慢性疾病病人之间联系，但其应有的所属专科范畴的临床领袖、服务创新者角色并未得到充分发挥，这与专科岗位设置及职责定位不明确有关

。

基于互联网技术、自动化技术、计算机技术及通信技术的远程监控系统能实现对生产过程的监控与调度管理，以及实现生产效率的提高[1]。本文以远程I/O控制为研究对象，以AT89S52 单片机为核心，使用SIM800C通讯模块进行远程通讯，设计了一个基于GPRS网络通讯的远程I/O控制系统。

1.2.2 专科护士岗位设置及职责定位不明确

1.2.3 专科护士尚未建立统一的管理模式

由护理部统筹，依托电子信息系统建立专科护士库，根据不同人体解剖系统划分亚专科，每个亚专科学科带头人由护理部根据专科护士从事亚专科护理服务的年资、服务人数、专科实操技能和知识水平、创新和科研能力择优推选。同一专业可有数名专科护士，具体结构图见图1。亚专科学科带头人主要负责本亚专科的专科护士人力资源统筹(如排班)、绩效管理、专科支持(帮助解决难题)、人员培训(如先进技术引进)等。系统收录专科护士获得证书等级(国家/省级/市级)、专科护士工作年资、专业特长、科研成果、专科技术水平，每年年初对上述资料进行评估和更新。每位入库专科护士均给予个人一般资料、亚专科及特长介绍。为更好地发挥专科护士库的优点，本研究团队拟与信息科合作，由专业技术人员与临床护理专家共同设计，采用“互联网+护理”形式，构建服务于该库的电子化信息平台，并划分为依托院内病人管理系统进行的院内版本和依托研究单位微信公众号平台进行的院外版本。信息平台系统基于专科护士库划分标准进行构建，收录每位入库专科护士获得证书等级(国家/省级/市级)、专科护士工作年资、专业特长、科研成果、专科技术水平，每年年初由各亚专科学科带头人对上述资料进行评估和更新。每位入库专科护士均给予个人一般资料、亚专科及特长介绍。由于同一亚专科专科护士可能有不同的专业背景，比如糖尿病专科护士可有慢性肾脏病护理背景，伤口造口专科护士可有血管外科护理背景，静疗专科护士可有肿瘤护理背景，因此，无论是面对院内还是非住院门诊病人，在选择为病人服务的专科护士时，除了考虑病人最急需解决的问题外，还应考虑病人的共病情况，选择可能为病人带来最大益处的专科护士人选，最佳人选将依托信息平台所收录的专科护士资料，由客户端(即发出申请方)依据待服务病人信息进行选择。依托信息平台，专科护士可为病人提供精准专科护理，会诊后效果评价由组长(院内)/病人(院外)意见反馈和病人满意度调查组成。此外，为进一步提高专科护士的积极主动性和工作认同感，亚专科学科带头人每季度对信息平台中本亚专科专科护士的会诊次数、会诊结果、会诊满意度等指标进行统计，作为每年专科护士绩效考察标准之一。

基于专科护士库的慢性疾病病人管理模式覆盖院内慢性疾病病人和非住院慢性疾病病人，即专科护士库中的专科护士可为院内及院外病人提供服务，由专科护士根据自身空闲时间选择是否参与服务，可充分应用优质护理资源，为更多慢性疾病病人提供优质护理服务。

2 基于专科护士库的慢性疾病病人综合管理模式设计

2.2.1 院内慢性疾病病人管理运行模式

2.1 建立专科护士库

APP、Aβ、Tau、ADAM10和BACE1是自噬的底物。PS、APOE、PICALM和Clusterin等可通过不同机制调节自噬。最新的AD遗传研究发现大量与AD有关的基因，它们在AD中的致病作用将在未来得到阐明。这些基因也可能与自噬有关系，其自身可能在AD发病机制中发挥作用。

终止反应后，加入100 μL曲马多（0.333 μg/mL）作为内标，用800 μL氯仿‐异丙醇（9∶1）萃取，涡流混合2 min，3 000 r/min离心10 min，取700 μL有机层用N2吹干，检测前加入100 μL甲醇溶解进样。

2.2 建立基于专科护士库的慢性疾病病人管理的运行模式

不同的医疗机构对专科护士的角色定位不一致，临床使用现状差异大，尚未建立统一的管理模式，使专科护士高级护理实践提供者、临床顾问、所属专科范畴的临床领袖等重要角色难以充分发挥。梁月梅等

的研究发现，大部分的医院没有专职专科护士，不到30%的医院有兼职专科护士，接近10%的医院既没有专职专科护士也没有兼职专科护士。丁炎明等

的研究对全国53 316名专科护士调查发现，96.5%的专科护士需要从事临床护理工作。田君叶等

的研究发现，仅有不到20%的伤口造口失禁专科护士全职进行专科护理工作，大部分的专科护士需要兼职从事一般临床护理工作。由此可见，医院大量资源培养的投入，并没能带来最佳的回报，专科护士作用发挥不充分，也体现出我国专科护士“重培养轻使用”的现况。我国尚未建立专科护士的统一管理模式，如何帮助专科护士更好地为慢性疾病病人服务，还需要探索更可行的途径。

针对专科护士岗位设置及职责定位不明确和专科护士尚未建立统一管理模式等问题，本研究团队拟统筹院内优质护理资源，建立专科护士库。专科护士以高级护理实践提供者、护士和其他医疗成员的临床顾问、服务创新者和教育者等身份参与慢性疾病病人的管理，以求最大限度利用优质护理资源，为更多的慢性疾病病人提供更优质的护理服务。具体设计过程如下。

建立基于护理会诊制结合专科护士库的院内慢性疾病病人管理模式。主管护士通过信息平台载入病人基本信息、简要病史与需要被解决问题的相关健康信息，提交申请至护理组长，由组长判断是否邀请专科护士解决问题。当护理组长判断该病人需要邀请专科护士处理病人健康问题，则需要在审核主管护士填写信息后提交申请至信息平台，然后选择对应专科，从可选择的专科护士中勾选目标专科护士，信息平台向选定的专科护士发出邀请，此邀请有效时间为12 h，专科护士会同步收到邀请的手机短信，拟接受该邀请，专科护士登录信息平台，点击进入该邀请函，可阅览该病人会诊信息，专科护士确定接受邀请后，选择处理问题的具体时间段，可选时间为接受邀请后的24 h内。专科护士按照既定时间到相应科室与主管护士、护理组长协作共同处理病人健康问题，处理病人问题结束后，专科护士再次进入信息平台，填写给予的措施及后续的护理建议。效果评价包括病人健康问题转归、临床科室对专科护士提供的处理给予评价及病人对专科护士的服务满意度调查表。具体流程见图2。

2.2.2 建立面向非住院慢性疾病病人服务运行模式

对当代大学生理想信念的培育、综合能力的提升以及教育方式的创新是“双创”背景下对高校二级关工委工作提出的新要求，也是工作的难点。中国关心下一代工作委员会主任顾秀莲曾在全国高校关工委工作经验交流会议上对关工委工作提出了“三个意识”，即忧患意识、责任意识、创新意识，这“三个意识”回应了新时代背景下当今大学生的新特征问题。

面向院外慢性疾病病人服务运行模式属于“互联网+护理”服务范畴。病人通过登录研究单位微信公众号平台，选择互联网护理，并在“目前存在的问题”栏中使用简要文字/语音/图片，对个人信息与自身健康需求进行描述或展示，客户端完成订单创建后，后台可同步接收到相关信息。由统筹护士对病人情况进行初步评估和交流，当其判断该病人需要专科护士进行进一步处理时，则向专科护士库中符合专业方向所有的专科护士“派单”，此派单有效时间为12 h，专科护士手机会同步收到派单短信，登录信息平台，点击进入该派单申请，可阅览该病人自主填写/语音/图片描述的健康需求以及病人和统筹护士沟通的全部内容，即可初步了解病人状况，由护士自由选择是否接单，实行抢单制，以“先抢先得”为原则。专科护士确定接受该派单后，应在接受邀请后的2 h内处理病人问题，通过文字描述/语音/图片方式进行线上指导，确定需要线下服务者继续下一步服务。处理病人问题结束后，专科护士需在信息平台上简要填写指导内容、线下服务内容及后续护理建议，系统同时自动保存护士指导病人过程中的聊天记录，以此作为服务记录。专科护士服务结束后，公众号平台将向接受服务的病人发送就诊满意度调查表对专科护士的服务进行评价。具体流程见图3。

3 小结

专科护士库及业务“派单”平台的建立，为病人及专科护士提供了多方选择的平台，为专科护士创造了更多发展专业的机会。同时,为专科的创新提供了发展空间，能更好地调动专科护士的工作积极性。平台通过对病人发出就诊需求信息的判断，使病人能及时得到专业指导，既简化了流程,又提升了效率，进而提高工作满意度。通过建立专科护士库，统筹并充分利用专科护士这一优质护理资源，可为慢性疾病病人提供更优质全面的护理服务，且符合国家对于慢性疾病管理发展及护理事业规划重点项目的政策导向，是值得探究的课题。

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