动机式访谈联合任务导向训练对脑卒中病人上肢功能及自我效能感的影响

脑卒中后70%～80%的病人会出现不同程度的功能障碍，不能独立生活，给家庭和社会带来了沉重的负担

。其中，上肢功能障碍病人康复相对缓慢，据统计，55%～75%的慢性脑卒中病人存在上肢功能障碍

，且发病半年后仍然有高达62%的病人上肢功能难以恢复

。上肢功能障碍直接影响病人各种作业表现，降低日常生活能力，导致病人的自我效能感降低，康复意志不强。任务导向训练(task-oriented training，TOT)是一种针对神经系统疾病的康复干预措施。有研究表明，任务导向训练是脑卒中后上肢功能康复最有效的方法之一

。动机式访谈是由Miller博士于1983年提出，是以个案为中心的，通过帮助病人发现和解决内心的矛盾心理，从而强化行为改变的内在动机，最终引发行为改变的一种疗法

。本研究将动机式访谈与任务导向训练相结合，探讨其对脑卒中病人上肢功能疗效以及自我效能感的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山东中医药大学第二附属医院康复科2020年9月—2021年7月住院的60例脑卒中偏瘫病人,按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：①经CT、磁共振成像(MRI)诊断，且符合中华医学会神经病学分会制定的中国各类主要脑血管病诊断要点2019中关于脑卒中的诊断标准

，一侧肢体偏瘫，病程<6个月；②年龄30～75岁，性别不限；③生命体征平稳，且具备静态坐位平衡能力；④无认知和言语障碍，可进行正常交流；⑤病人及家属知情同意，配合治疗。排除标准:①合并严重心、肝、肾疾病及患有恶性肿瘤者；②上肢肢体结构缺损或有异物固定的病人。两组性别、年龄、发病时间、疾病的性质、偏瘫侧等一般资料比较,差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 研究方法

两组均采取常规康复治疗，观察组给予动机式访谈，然后在动机访谈的基础上进行任务导向训练；对照组仅给予任务导向性训练。

目前，必须遵循结构调整优化与产业转型升级战略方向，科学规划一、二、三产业融合发展的目标与重点，突出大生态、大牧场、大产业、大基地等主要特征，重点建设一批产业示范基地，科学引导产业融合发展。

1.2.1 常规康复治疗

包括运动疗法和作业治疗。运动疗法包括关节的主被动活动、肌肉放松、肌力的训练、关机活动度训练、关节松动、感觉刺激、关节挤压等；作业疗法包括推滚筒、捡木钉、套圈、拧螺丝、手工编织等作业活动的训练，除此之外，还有对病人进行日常生活能力训练，如进食、如厕、刷牙、洗脸、拧毛巾、梳头发、拿水杯和基本的体位转移等，每日1次，每次30 min。

逐渐形成县、乡、村、农户四级科技推广服务网络体系，成立乡（镇)林果站、农民技术协会、研究会、果农协会等，为花椒产前、产中和产后提供多层次、全方位优质服务、技术指导和技术人员培训，并建立较为完善的科技服务体系。

通过病人FMA改善率来判定上肢功能恢复的临床疗效。改善率≥50%为显效；改善率25%～<50%为好转；改善率<25%为无效

。

在进行访谈之前治疗师首先查看病人的病例报告，了解其疾病性质以及当前治疗状况，然后对病人的性别、姓名、年龄、籍贯、平时的习惯爱好等临床资料做简单的了解；明确以及熟知访谈的内容，了解访谈的流程。①前意向阶段：首先告知病人及家属访谈的目的，并且要让病人产生信赖感，用开放式提问的方法与病人进行一对一的面对面交谈，询问病人的发病过程以及对疾病的了解情况，了解病人的生活环境和之前的工作经历以及家庭情况、居家状况、经济收入、住院的支付情况等，注意全程不要引起病人的不适以及紧张感。②意向阶段：了解脑卒中后病人当前上肢功能的恢复情况，然后询问病人上肢功能的障碍最影响其完成哪一项作业活动，询问其在完成作业活动时遇到的问题和最令其困惑的难以解决的事情，了解病人当前最迫切想要达到的目标或者最希望恢复的功能，从而确定其行为改变的动机；并嘱病人在经过专业的治疗师指导下，坚持康复训练，其最希望达到的功能目标和最想要完成的作业活动会有很大改善，从而强化其行为改变的内在动机。③准备阶段：此阶段病人想要发生行为改变，治疗师在综合评定病人上肢功能状况的基础上与病人共同制定治疗目标与方案，让病人完全参与并且以病人的意愿和想法为主，制定针对性的个性化行动计划。④行动阶段：此阶段病人进行具体的行为改变，遵医嘱按时针灸、理疗等，坚持康复训练，合理控制血压，保持乐观的情绪。治疗师针对病人取得的进步要进行及时的肯定和鼓励。⑤维持阶段：该阶段病人坚持康复治疗并且及时发现不足之处，治疗师要不断地鼓励支持，纠正引导。访谈要分阶段进行，治疗前进行访谈，每周1次，每次20～30 min，持续4周。

1.2.2 动机式访谈

于治疗前及治疗4周后均由同一治疗师评价两组上肢功能、日常生活活动能力、自我效能感；于治疗后评价两组临床总有效率。

采用傅利叶M2上肢智能力反馈训练器进行任务导向训练。具体操作步骤如下：①病人坐于治疗设备前，调整设备的高度，使病人处于舒适的位置，将前臂和手固定在相应的位置。②用户登录，输入病人基本信息(首次使用需要评估病人的肩、肘关节以及前臂的活动范围和手的抓握能力)，根据功能评估结果对于肌力为0级或1级的病人选择被动模式，助力模式是针对肌力在2级的病人，主动训练模式是针对肌力达到3级的病人，肌力为4级或5级病人采用抗阻力训练的模式，此外还有感知觉训练模式。③在相应的训练模式下根据每例病人的不同兴趣和擅长去选择不同的任务游戏，如切水果、摘蔬菜、狙击等，然后在每种任务游戏中根据病人功能水平选择不同的运动轨迹，如前后、左右、环转或者自定义轨迹等，以此达到对肩关节的屈、伸、内收、外展等，肘关节的屈伸，前臂的旋前、旋后等多维度活动；然后设置相应的训练时间和难度，通过完成多维度、不同强度的任务游戏来达到训练的目的。每日1次，每次20 min，每周5次，持续4周。

1.3 评价指标

1.2.3 任务导向训练

1.3.1 上肢运动功能

1)联接变压器Δ/Yn接线并且阀侧经高阻接地的方式，在交直流不对称故障时相比其他接地方式在故障穿越及恢复过程中优势明显。

采用Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA-UE)评价两组上肢功能，FMA-UE量表包括上肢的反射活动，屈伸肌共同运动，反射活动，腕稳定性、手指集团屈展、抓握、对捏以及协调能力等，共33项，总分66分，分值越低，说明上肢的运动功能越差

。改善率=(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分×100%。

采用一般自我效能感量表(GSES)评定病人自我效能感，该量表共10个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，总分40分。得分越低说明自我效能感越差；此外该量表可靠性表现在其重测信度为0.83，内部一致性系数为0.87，折半信度为0.90，具有良好的预测效度

。

1.3.2 日常生活活动能力

采用改良的Barthel指数量表(MBI)评估两组日常生活能力，该量表具有良好的重测信度和内容效度、效标效度和构想效度，使用方便。包含床椅转移、上下楼梯、进食、穿衣、修饰、洗澡、如厕等共10项，总分100分，得分越低，表明病人的自理能力越差，依赖性越强

。

1.3.3 自我效能感

在氢氧化钾领域，盐湖股份每年能为四川盐湖化工提供50万吨的产能供应，占全国总产能接近一半，遥遥领先于国内任何一家氢氧化钾企业，这为四川盐湖化工全方位服务于国内外氢氧化钾用户提供强有力的支持和保障。作为氢氧化钾行业的龙头国企，盐湖股份在做好钾肥主业的同时，一直致力于氢氧化钾在日用化工、医药、染料、纺织、轻工、冶金、电池等高端产品上的开发和利用，并努力成为国内钾碱行业价格指数发布者和规范市场销售方面的示范标杆型企业。

1.3.4 临床总有效率

如果是从网上的论坛或博客上面复制别人的文字而写成文章，这种情况下，论坛或博客上的内容一般是没有公开发表的，也就是说中国知网的数据库中是检测不到的，那么，就必须利用百度和谷歌两大搜索引擎来检测。其方法是，从文章中输入随机抽取一小段文字进行搜索。如果是该段文字是从网上复制过来的，浏览器上字体会显示红色。

模块化多电平MMC在直流侧发生单极故障时，由于直流侧没有集中电容的存在，故障电流自短路点过换流器桥臂子模块流入联接变压器接地点形成故障通路，如图5所示。故障电流的幅值取决于直流电压、接地电阻及短路过渡电阻的大小[13-15]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 上肢运动功能(见表2)

2.2 日常生活活动能力(见表3)

2.3 自我效能感(见表4)

2.4 临床疗效(见表5)

3 讨论

本研究将动机式访谈与任务导向训练结合应用于脑卒中病人，治疗4周后，两组FMA-UE、MBI和GSES评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(

<0.05);治疗4周后，观察组临床总有效率(93.3%)高于对照组(80.0%)，差异有统计学意义(

<0.05)。表明动机式访谈联合任务导向训练可有效提高病人的自我效能感，增强康复意愿和自信心，提高上肢的运动功能和日常生活活动能力，改善生活质量。

3.1 动机式访谈与任务导向训练可提高脑卒中病人自我效能感

自我效能感是病人用已有能力去完成某项作业活动的自信程度，脑卒中后很多病人由于肢体功能障碍导致在心理方面出现问题，自我效能感降低，导致他们不愿面对现实，缺乏对疾病的了解与治疗方面的常识，缺乏积极康复锻炼和参加日常生活的内在动力。动机式访谈提供了一种增强内在动机的特殊方式，旨在通过标准化的沟通技巧，帮助病人通过发现和解决矛盾冲突，增强行为改变的内在动机，充分调动病人的主观能动性，促使行为发生改变，从而增强病人对脑卒后康复的期望和信念

。动机式访谈属于一种较具潜力的中枢干预方法，通过激发病人强大的内在动机促使行为的改变。动机式访谈可通过以下4方面来帮助病人解决矛盾心理:①取得病人的认可和信任；②关注被访者特定的变化；③唤起其改变矛盾心理的内在动机；④为病人做出改变规划一个合理的方案。动机式访谈的5个核心沟通技巧为：①提出开放式问题，加强互信，并帮助病人找到明确的方向;②肯定病人独特的优点、能力、意图和努力;③反思式倾听，强调认真倾听病人的重要性;④总结情况，促进理解，并向病人表明治疗师一直在认真倾听；⑤告知和建议，这有助于帮助病人得出自己想法

。

加药点设计在CDFU设备出口端。CDFU设备脱气效率较高，生产水经CDFU处理后，可在一定程度上降低水中H 2 S含量。因此，加药点设计在CDFU后端，可减少药剂使用量，保证除硫效果。

3.2 动机式访谈与任务导向训练可改善脑卒中病人上肢功能，提高日常生活活动能力

上肢具有灵活性、技巧性和功能性的特点，对日常生活自理能力影响很大，由于上肢有大量的神经支配，动作比较精细，在大脑功能区所占的区域大，脑卒中后功能恢复起来更为困难，因此，脑卒中后上肢功能障碍严重影响了病人的日常生活活动能力，打击了病人的自信心，导致病人康复意愿不强，缺乏积极康复治疗的内在动力，导致康复疗效不佳。有研究表明，中枢-外周相结合的干预方式对上肢及手功能的恢复起着重要的作用

。任务导向训练是一种外周干预的康复训练方式，通过帮助病人进行有针对性的和有意义的功能性训练任务，强化练习正确的运动模式，不断向中枢系统输入刺激，形成一种正向反馈，促进脑功能的重塑

。任务导向训练是以运动控制和学习理论为基础，根据病人的功能水平，结合真实的活动场景或日常生活中的情景来设计具体的任务目标和功能活动，引导病人完成这些任务和活动，循序渐进，通过评估病人完成任务的能力和效率来不断地调整适合病人的任务难度，从而达到提高运动技能的目的

。一个有效的任务导向训练计划包括3个要素：挑战、渐进和最佳适应以及兴趣，这3个要素将病人的功能水平与认知相结合，可以有效促进功能的恢复

。研究表明，大脑皮层和中枢神经系统其他部分的神经可塑性变化与受影响肢体的运动技能再训练有关

。任务导向性训练是促进中枢系统神经重组和“重新连接”的关键环节，可使患侧大脑半球感觉运动区和初级运动区的活动增加

，在完整和受损的大脑中，突触连接的加强，特别是皮质间神经元之间的突触连接的加强，以及运动皮层中运动表征的扩大，都是对运动学习的反应

。反复进行任务导向训练可诱导大脑皮质重组

，调整中枢神经系统的功能，使神经功能细胞定向迁移于病灶部位,建立新的神经网络

，促进脑功能重组。

3.3 本研究的优势与不足

优势：①通过与脑卒中病人进行一对一的开放式访谈可以了解病人的矛盾心理，从而激发其行为改变的内在动机，提高病人自我效能感，增强病人的康复意志，促进行为改变，可以更好地投入到康复训练中；②任务导向训练属于一种外周干预模式，根据病人的功能水平设定具体的训练任务，更具针对性地训练肢体功能，使其更好地恢复肢体功能；③将两者结合，属于中枢、外周联合干预模式，病人更易接受，自我效能感增强，康复疗效更佳。但本研究的不足之处是样本量较少，且总体干预时间不够长，后期还需要更严谨，大样本数据来进行更加深入的临床研究。

4 小结

动机式访谈联合任务导向训练在中枢外周联合干预的模式下，可以有效促进病人上肢的运动功能的改善，增强病人功能的灵活性，提高病人日常生活活动能力及自我效能感，增强病人的康复信念，为脑卒中上肢功能障碍病人提供了有效且可行的康复方法。

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