脑卒中后抑郁非药物疗法的研究进展

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指发生在脑卒中后，表现出脑卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失、无愉快感、睡眠障碍等为特征的情感障碍综合征，常伴躯体症状

。卒中后抑郁是卒中后常见的并发症之一，约1/3的脑卒中病人在脑卒中后不同时期出现抑郁症状，5年内累积发病率为39%～52%

。有研究表明，与无抑郁的脑卒中病人相比，脑卒中后抑郁病人日常生活活动方面有更严重的缺陷，功能康复预后更差，认知缺陷更严重，致残率、复发率、死亡率均更高

。国内外脑卒中康复相关指南均将脑卒中后抑郁的筛查和治疗作为一级推荐

。当前，脑卒中后抑郁的治疗方法包括药物治疗与非药物治疗，临床应用均有不同程度的效果，但药物治疗存在起效慢、疗程长、副作用大等问题。近年来，作为药物治疗的替代或辅助疗法，非药物治疗受到越来越多的关注与研究。本研究就当前非药物治疗脑卒中后抑郁的主要研究进展进行综述。

1 心理治疗(psychological therapy)

心理治疗在预防和治疗脑卒中后抑郁中发挥重要作用，仅次于药物治疗。2016年脑卒中后抑郁临床实践的专家共识指出，所有脑卒中病人均应接受个体化的心理支持、健康教育等，应将心理治疗作为首选方法，其中症状较重，严重影响康复、日常生活及社会功能等可考虑药物治疗和(或)联合心理

。心理治疗方法众多，包括认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)、动机性访谈(motivational interviewing,MI)、正念干预(mindfulness based interventions,MBIs)、社会支持与健康教育等。有研究表明，认知行为疗法对中度及以上的抑郁症有较好疗效

。Wang等

纳入23项随机对照试验的荟萃分析结果显示，认知行为疗法单独使用或与抗抑郁药联用均可缓解病人抑郁症状，且在焦虑、功能缺陷和神经恢复方面也有改善作用。Cheng等

对动机性访谈应用于脑卒中后抑郁病人的随机对照试验进行了系统综述，共纳入411例研究对象，结果显示，动机性访谈在减少脑卒中后抑郁病人病死率方面没有显著作用，但接受动机性访谈的病人在3个月和12个月随访时较常规照护组情绪稳定。一项荟萃分析结果表明，正念干预结合常规治疗更有利于脑卒中后抑郁症状的缓解

。一项随机对照试验探究了社会支持与健康教育对脑卒中后抑郁的影响，研究发现，在每周2次为期8周的连续康复治疗基础上给予病人10 min与康复相关的信息支持和情感支持较常规康复锻炼有更好的疗效。心理干预对预防和治疗脑卒中后抑郁显示出有效性，且无不良反应，但疗效可能取决于医护人员的经验或专业知识。临床医护人员对心理健康的持续关注和支持有助于脑卒中后抑郁的早发现、早诊断和早治疗，利于提高脑卒中病人身心健康水平。

2 无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy，MECT)

电休克治疗(electroconvulsive therapy，ECT)是通过颅外局部电流刺激诱发大脑皮层放电达到治疗精神疾病目的的物理疗法。电休克治疗于20世纪30年代开始应用于临床，50年代初肌肉松弛剂与麻醉剂地引入，避免了肢体抽搐等并发症的发生，即发展成为无抽搐电休克治疗，逐渐成为全球范围内精神疾病治疗的关键方法

。无抽搐电休克治疗脑卒中后抑郁的可能机制是引起血浆中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)浓度升高，对神经可塑性有激活效应，改善了抑郁病人脑局部低灌注情况等

。几十年的研究发现，电休克治疗不仅可以缓解脑卒中后抑郁病人的抑郁症状和改善主动记忆、认知能力及生活质量，还可以降低脑卒中后抑郁的复发率，且普遍耐受性良好，为有严重自杀倾向、药物不耐受及难治性脑卒中后抑郁病人提供了有效的治疗手段，与药物治疗、心理治疗并称卒中后抑郁三大治疗方法。在全球范围内无抽搐电休克治疗相关死亡率仅为0.002 1%

，可见其安全性较高，但由于电休克所需电流较大，会影响大脑深部而导致一定程度的神经认知损害，故不宜作为首选治疗，并且在开始治疗前需要对病人进行全面评估，如有心脏病禁忌做该项治疗

。

3 磁抽搐治疗

磁抽搐治疗是利用磁场作用于脑组织诱发大脑皮层放电产生类似电休克治疗效果的新型物理治疗方法。磁抽搐治疗在大脑中产生的电流集中刺激特定大脑区域产生抽搐发作，相较于电休克治疗，在空间定位上更加局限与精准，有利于减少对神经认知的影响

。部分临床研究已经证明磁抽搐治疗产生的认知损伤较少

。但由于技术限制，磁抽搐治疗较难产生与电休克治疗相当的电流密度，故其应用推广存在困难，目前磁抽搐治疗的临床研究主要集中在抑郁发作病人中，尚未正式应用于临床工作

。

4 非侵入性脑刺激(noninvasive brain stimulation,NIBS)

非侵入性脑刺激技术是利用磁场或电能作用于大脑，调节大脑皮质兴奋性，加速诱导神经可塑性的技术，包括经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

。

1.4 统计学分析 HaploView 4.2软件进行SNPs的 Hardy-Weinberg平衡、连锁不平衡水平(LD)分析。SPSS 19.0统计软件分析入组人群与其他地区人群的差异，χ2检验分析基因型及等位基因频率的统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义。

采用带漫反射附件的NICONET5700型傅立叶变换红外光谱仪[5]，对样品进行了4 000～400 cm-1范围内的漫反射光谱测试；测试条件为扫描16次，分辨率为4 cm-1。对同一种样品又做了多角度测试，样品的漫反射红外光谱见图5。

4.1 经颅磁刺激

重复经颅磁刺激(rTMS)是按照特定频率连续发放多个脉冲刺激模式，分为高频和低频模式，高频重复经颅磁刺激(≥1 Hz)增强神经细胞的代谢，增强大脑皮质兴奋性；低频重复经颅磁刺激(<1 Hz)则能抑制神经细胞的代谢，降低皮质兴奋性

。其治疗脑卒中后抑郁的具体机制尚不明确，目前认为重复经颅磁刺激与促进血浆中脑源性神经营养因子浓度增加、皮层或特定神经网络中的葡萄糖代谢增强、神经生化效应的调控、神经再生等有关

。近年来,重复经颅磁刺激已被普遍应用于神经精神疾病的辅助治疗中，在重度抑郁症的治疗上为A级推荐

。一项在脑卒中后抑郁中使用重复经颅磁刺激的研究表明，在抗抑郁药试验无反应的病人中，该疗法具有显著疗效

。大脑左侧背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex,DPC)参与正性情绪的产生与调节，右侧大脑左侧背外侧前额叶皮质参与负性情绪的产生及调节，而脑卒中后抑郁病人左侧大脑左侧背外侧前额叶皮质功能异常减弱，右侧则增强。因此，可利用高频重复经颅磁刺激兴奋左侧大脑左侧背外侧前额叶皮质，低频重复经颅磁刺激抑制右侧大脑左侧背外侧前额叶皮质，均有治疗脑卒中后抑郁的作用

。Shen等

对22项随机对照试验，共1 764例研究对象进行荟萃分析，结果显示，重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁有积极作用，治疗持续时间为4周，大多数研究刺激部位为左侧大脑左侧背外侧前额叶皮质，但关于最佳刺激参数，如刺激部位、频率、强度、持续时间，仍然缺乏统一性。最近的一项系统评价和荟萃分析表明，重复经颅磁刺激是脑卒中后抑郁的有效治疗方法，进一步亚组和敏感性分析表明，重复经颅磁刺激在亚洲的效果可能比在北美的效果更好

。重复经颅磁刺激具有无痛、安全、无创等优点，易被病人接受。

经颅直流电刺激是一种通过海绵电极对大脑施加微弱直流电(1～2 mA)的非侵入性脑刺激技术

，电极分为阳极和阴极，阳极诱导神经细胞静息膜电位发生去极化，大脑皮质兴奋性增强；阴极诱导超极化，皮质兴奋性减弱

。治疗时通常将左侧大脑左侧背外侧前额叶皮质作为阳极作用位点，右侧大脑左侧背外侧前额叶皮质作为阴极作用位点，左侧大脑左侧背外侧前额叶皮质连接阳极刺激点增强大脑皮层的兴奋性，右侧大脑左侧背外侧前额叶皮质连接阴极抑制皮层兴奋性，从而缓解抑郁症状

。经颅直流电刺激对脑卒中后抑郁有积极作用的机制可能是经颅直流电刺激促进了神经元重塑、皮质区域代谢活动增强、脑血流改变等，此外，一些神经营养因子和免疫炎性因子水平被认为与经颅直流电刺激的作用有关

。目前，经颅直流电刺激已被用于治疗重度抑郁症。Bueno等

最先报道了经颅直流电刺激对脑卒中后抑郁的情绪和认知影响，之后也有随机对照试验研究。Valiengo等

评估了48例脑卒中后抑郁病人接受经颅直流电刺激与空白治疗的疗效，结果显示两组病人汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分差异有统计学意义，两组治疗过程中均无不良反应发生，表明经颅直流电刺激治疗脑卒中后抑郁安全、有效。An等

研究证实，经颅直流电刺激在脑卒中康复过程中的应用可以改善病人的抑郁症状和生活质量。经颅直流电刺激具有经济、便携、无创、耐受性高、副作用少等优点，在临床上应用广泛。

4.2 经颅直流电刺激

经济因素对于会计准则的发展起着决定性的因素，在发达的资本主义国家(美国，英国，)中，经济体系与市场规则完善，会计职能较为健全，市场自身的需求对会计职能和方法提出了更多要求，不断使其会计准则朝着纵向发展，更加容易和国际会计准则契合，但反观发展中国家(中国，印度)，市场规则有待健全，经济体系并不完善，企业经营有着较多的不规范，因而对会计准则的职能要求并不像资本主义国家那样高，因此对于国际会计准则的运用有着较大难度。

5 高压氧治疗(hyperbaric oxygen treatment,HBOT)

高压氧治疗是一种在高于正常大气压的压力下为病人提供100%氧气的疗法

，广泛用于一氧化碳中毒、突发性耳聋、创伤性脑损伤和血管性痴呆等疾病病人。一些临床研究已证实，高压氧治疗也可用于治疗脑卒中后抑郁。高压氧通过提高脑卒中病人大脑氧供，能够营养神经，减少神经功能继发性损伤，促进神经功能的修复，另外，高压氧能减轻神经炎症，抑制5-羟色胺摄取作用，进而改善病人抑郁症状

。Cao等

的随机对照试验比较了单纯高压氧治疗与抗抑郁药物治疗脑出血康复期抑郁的疗效，在治疗前和治疗后4周，通过HAMD量表和神经功能缺陷评分评估疗效，结果显示两组总疗效和HAMD评分差异均有统计学意义(

<0.05)，两组治疗前后HAMD评分差异也均有统计学意义(

<0.05)，证明高压氧治疗可显著改善脑出血康复期抑郁程度，促进神经功能恢复，单纯高压氧治疗较常规口服抗抑郁药物可改善脑卒中后抑郁症状。Dong等

研究发现，药物治疗联合高压氧治疗脑卒中后抑郁的总有效率高于单纯的药物治疗或高压氧治疗。尹俊雄等

的荟萃分析纳入12项随机对照试验，9项研究比较了高压氧治疗与常规康复治疗对脑卒中后抑郁的疗效，3项研究将高压氧治疗与一种抗抑郁药联用，结果显示,高压氧治疗组HAMD评分与对照组比较，差异有统计学意义(

<0.05)，说明高压氧对脑卒中后抑郁有一定的疗效，且尚无严重不良反应。最新的高压氧治疗脑卒中后抑郁的系统评价和荟萃分析结果显示，对于脑卒中后抑郁病人，高压氧治疗与更高的应答率、降低抑郁严重程度、减轻神经功能缺损、改善身体功能和减少不良事件有关

。高压氧治疗无明显毒副作用，安全性高，在脑卒中后抑郁治疗上的应用值得进一步研究。

6 针灸治疗

应急处理的核心，就是尽快将出现故障的设备恢复到正常的生产活动中。人工智能设备最显著的特点就是效率高。人工维修操作由于长时间的机械化作业，准确度会下降，容易出现失误，尤其是对于高精度的加工设备而言，这都是影响维修设备的主要因素。

针灸是在中医学理论指导下，以经络理论和阴阳气血的平衡为基础，用针穿刺人体穴位的治疗方法。有研究表明，针灸治疗可能通过促进脑组织的修复和神经功能的改善，提高脑卒中后抑郁病人血浆中肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的含量，调控部分激素水平及炎症细胞因子表达，调节肠道菌群等可能机制，改善病人的抑郁状态

。临床上大量试验证明，针灸治疗脑卒中后抑郁疗效显著，甚至优于抗抑郁药物，且无明显不良反应，具有较高的临床应用价值。Chen等

研究表明，早期针灸干预不仅能促进脑卒中病人神经功能的康复，而且能有效降低脑卒中后抑郁的发生率。周歆等

进行了针灸治疗脑卒中后抑郁临床疗效研究的系统评价和荟萃分析，共纳入19项随机对照试验，结果显示，治疗前后HAMD评分变化情况说明在改善脑卒中后抑郁病人抑郁状态及降低5-羟色胺的再摄取方面针刺治疗优于抗抑郁药物治疗，且安全性相较于抗抑郁药物更好。一项队列研究纳入了8 487例新诊断为脑卒中病人,其中1 036例病人给予5次以上针灸治疗，1 053例病人给予1～5次针灸治疗，6 398例未给予针灸治疗，结果发现，针灸治疗可降低了脑卒中病人患抑郁症的风险,提示脑卒中后针灸治疗可以预防脑卒中后抑郁的发生,但仍需更多的研究证实该结论

。针灸治疗在脑卒中后抑郁预防和治疗上均显示了较好的疗效，但缺少标准化治疗方案的循证依据，仍需进一步研究与应用。

7 虚拟现实技术(virtual reality，VR)

虚拟现实技术以计算机为载体，结合传感器、多媒体、图片合成与人工智能等多种技术，模拟真实事物的虚拟环境，使用户沉浸于特定的环境中，获得视觉、听觉、触觉，甚至嗅觉的真实反馈

。既往研究证明了虚拟现实作为一种通过激活运动学习过程支持脑卒中后神经康复过程方法的有效性

。Calabrò等

在评估虚拟现实技术应用疗效时考虑了心理因素，使用HAMD量表作为次要结果评估病人抑郁状态，最终评估显示抑郁程度显著减轻。Song等

分析了使用虚拟现实游戏进行训练对平衡和步态能力以及脑卒中病人的心理特征的影响，并与测力计训练的效果进行了比较，两组均接受为期8周的训练，每天30 min，每周5次，两组的情绪均有改善，虚拟现实技术组病人的情绪改善更大(

<0.05)。虚拟现实技术可根据脑卒中病人不同情况联合不同的疗法对症支持治疗。杨荣等

研究结果提示，在常规干预基础上结合虚拟现实技术可以更好地改善病人脑卒中后焦虑、抑郁心境，改善病人的认知能力和睡眠质量，提高脑卒中后抑郁病人的生活质量。孙燕等

使用心理干预联合虚拟现实技术改善脑卒中后抑郁病人的抑郁症状，其研究对象平均年龄为50岁左右，结果显示,虚拟现实技术对脑卒中后抑郁的改善作用并未受到病人年龄的局限，具有较好的外推性。有研究采用高压氧疗与虚拟现实技术联合改善脑卒中后抑郁合并上肢偏瘫病人的情绪及运动能力，取得了良好效果

。可见虚拟现实技术在脑卒中病人躯体功能及心理功能的康复过程中都能起到良好的辅助功能，有较好的应用前景。

8 运动疗法

运动不仅对脑卒中病人的康复和复发的预防上有积极作用，也能很好地改善其情感障碍。有研究表明，血浆中脑源性神经营养因子在脑卒中后抑郁发病机制中尤为重要，运动可以调节血浆中脑源性神经营养因子和血浆中脑源性神经营养因子前体的相对水平，促进海马神经发生，改善脑卒中后情感障碍

。McDonnell等

的一项横断面研究调查了定期锻炼与改善情绪和生活质量的相关性，研究对象分为3组，脑卒中后定期锻炼组、脑卒中后未进行定期锻炼组和健康老年人组，结果显示，与脑卒中后不进行定期锻炼的人相比，定期锻炼的脑卒中后病人在压力水平和抑郁程度上要低得多。Eng等

为评估运动是否对脑卒中后抑郁有效纳入13项随机对照试验，涉及1 022例病人，该研究纳入标准不限制运动类型、地点、强度、频率或持续时间，对照组则未接受任何运动干预，研究结果显示，运动是预防或减少亚急性和慢性脑卒中病人抑郁症状的一个潜在的有效治疗方法。我国学者Zou等

的荟萃分析表明，身心运动，如太极拳、八段锦、瑜伽和气功等可以改善脑卒中后病人的抑郁状态，提高日常生活能力和活动能力。运动是一种非常常见、方便、无创且相对便宜的治疗形式。目前，对于脑卒中后抑郁病人的运动时间、类型、强度和持续时间等尚无共识，需要更多证据为脑卒中后抑郁实践提供指导。

9 音乐疗法

音乐疗法是指当个体处于患病状态时，以音乐活动作为媒介，改善个体身心健康的治疗手段

。音乐元素通过刺激大脑皮质下的脑干网状结构及非特殊物质反射系统，促进人体分泌多巴胺、内啡肽等神经递质，使呼吸减慢，心率、血压下降，产生愉悦放松的心理体验，改善人体生理状态

。音乐疗法已应用于各类疾病治疗中，可以缓解焦虑、抑郁症状，减轻疼痛感，防治老年痴呆等，对脑卒中和其他慢性疾病病人在改善生活和维持疗效方面也有重要作用

。Kinnunen等

的研究结果显示，参与音乐治疗的脑卒中病人通过被动倾听或主动唱歌、演奏乐器或者听音乐跟随节拍活动身体的形式可以调节情绪、改善睡眠。万鹏程等

的系统评价显示,音乐疗法联合常规疗法对脑卒中后抑郁病人的疗效优于常规疗法。音乐疗法与抗抑郁药联合使用对抑郁症状的改善更加显著

。Baylan等

的系统评价表明，音乐治疗在改善脑卒中后认知和情绪方面具有积极作用，但现有的证据还不足够将音乐治疗作为常规治疗，仍需更多随机对照试验研究结果。音乐治疗具有经济、安全、操作简便、易于推广等特点，目前音乐疗法在临床应用普及中缺乏客观、统一的标准，如何制定出有针对性、病人接受度好且行之有效的治疗方案，仍然需要进一步的大样本、多中心试验进行研究。

10 小结

脑卒中后抑郁是涉及生理、心理、社会等多层面因素的疾病，是严重阻碍病人神经功能及日常生活能力康复的重要因素，改善病人情绪有助于脑卒中后的康复，提高病人生活质量，降低脑卒中复发率，间接节约医疗资源和经济成本，减轻家庭照护者负担。脑卒中后抑郁非药物治疗手段多种多样，心理治疗、非侵入性脑刺激、电休克疗法、高压氧治疗、针刺疗法、运动疗法、音乐疗法等方法在脑卒中后抑郁预防和治疗方面具有明确的效果。如何根据病人实际情况选择最佳的方法，甚至是多元化联合治疗方案，为脑卒中病人提供更科学、更系统的情感障碍防治及康复护理，将是今后的探究重点。

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