南宁市第八人民医院门诊中药处方临床诊断信息规范化情况调查

黄 汉 姚 华

《中医病证分类与代码(2020修订版)》[1]定义中医病证是对中医疾病名、证候名的概称。中医病证是中药处方临床诊断信息，是药师审核处方不可或缺的依据。诊断信息不规范或不完整就会使药师无法核查处方用药合理性，对药师审核处方造成影响，中医病证规范化书写和诊断格式完整，对药师保障患者合理用药的作用至关重要，一定程度上也反映医生的业务水平和医院总体中医医疗水平。为达到三级甲等医院标准要求，现对门诊中药处方临床诊断信息规范化进行专项调查，对临床诊断信息不规范的中药处方进行归纳总结，分析存在的主要问题，找出解决办法。

1 资料与方法

1.1 资料来源抽查南宁市第八人民医院2020年1月、4月、11月、12月门诊中药处方929张，包括中药饮片和免煎颗粒处方。

1.2 针对性方法为获取多位中医师的门诊处方，针对中医师出门诊情况，抽取含有22位医师处方共929张。

1.3 分析方法回顾性调查方法，依据《医院处方点评管理规范(试行)》[2]《关于印发中药处方格式及书写规范的通知》[3]《中医病证分类与代码》[1]和《中医临床诊疗术语》的通知》[4]，对所抽取的中药处方中查出的诊断信息不规范处方，根据上述文件和国家标准进行评价分析。将临床诊断信息不规范处方存在的主要问题列举出来，通过图表形式进行归纳总结。明确医师和药师各自应承担改善中药处方临床诊断信息规范化的职责。

2 结果与分析

在929张处方中，共查出625张临床诊断信息不规范中药处方，占总样本处方的67.28%。分为中医病证书写不规范和诊断格式不完整处方，其中两者皆有的处方79张，中医病证不规范处方432张，仅有疾病名无证侯名的格式不完整处方252张。存在问题见表1。

表1 临床诊断信息不规范中药处方类型

南宁市第八人民医院中药处方临床诊断信息不规范因素按照表1所列的项目因素，可以看出诊断信息不规范中药处方主要突出的问题：中医病证书写不规范，仅有疾病名无证候名格式不完整，仅有西医疾病名的诊断信息。

2.1 中医病证书写不规范中医病证书写不符合《中医临床诊疗术语 第1部分：疾病》[5]《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[6]界定的术语及其定义要求，中医病证书写不规范占总不规范数的59.68%，是不规范处方中所占比例最大一部分。上述文件认为具有类目属性的术语一般不适用于临床诊断，使用虚劳、痹证、肾虚证、气虚证、湿热证、血燥证等具有类目属性术语用于临床诊断，是中医疾病名、证候名书写不规范的主要原因。

2.2 处方临床诊断格式不完整《医院处方点评管理规范(试行) 》[2]第十七条第十款规定:开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的, 为不规范处方。诊断信息只有疾病名缺少证候名处方占总不规范数40.32%，此类处方未按《中药处方格式及书写规范》[3]中医诊断包括疾病名和证型的格式要求书写。中药处方缺少中医证型诊断，就会对药师“四查十对”[6]审核处方造成影响，不利于药师对处方用药适应证适宜性的准确判定与点评。中医的临床诊断，要求在明确疾病诊断后并确定证候诊断，对只有疾病名，没有证候名诊断信息的处方，向燕芬等[7]和许永[8]对中药门诊处方作出调查分析，均发现此类处方普遍存在。金锐等[9]点评处方认为诊断信息不规范或不完整的处方占全部书写不规范处方的20%～50%。中医证候诊断是中药处方临床诊断不可或缺的信息，中医证候诊断缺失这一现象，说明中医师对门诊中药处方临床诊断信息格式书写要求不够重视，表明医院在处方规范制度方面忽视对中药处方临床诊断信息规范化书写格式的监督管理。

2.3 处方临床诊断使用西医疾病名中药处方使用高血压病、冠心病、糖尿病等西医慢性疾病名，缺少中医病证诊断，占总不规范数2.40%。出现西医疾病名诊断处方占总不规范数15.04%。缺少中医病证诊断就会造成药师无法审核处方用药合理性。 为了满足医保对慢性病患者用药报销管理要求，中药处方临床诊断虽然可以使用西医慢性疾病名，但也不能因此而缺少中医病证的诊断。

3 讨论

《处方管理办法》[10](卫生部令第53号)第三十五条规定，药师应当对处方用药与临床诊断的相符性进行审核，中药处方临床诊断信息是处方用药合理性审核不可或缺的重要依据。从这次调查结果来看，普遍存在中医病证书写不规范和诊断格式不完整的问题。

3.1 中医病证书写不规范问题主要是对中医临床诊疗术语缺乏统一的标准造成。陈剑明等[11]认为缺乏统一的标准，首先从国家相关管理部门来看，有不同的部门所制定的标准，如国家行业标准《中医病证分类与代码》[1]，中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[12]，现阶段出现越来越多的不同版本高等教育中医药类规划教材。南宁市第八人民医院出现中医病证书写不规范问题主要是医师以高等教育中医药教材为标准造成的，统一使用中医临床诊疗术语标准是解决中医病证书写不规范问题的关键。从权威性和时效性看，首选2020年版国家标准《中医临床诊疗术语 第1部分：疾病》[5]《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[6]，其次是2017年版《中医病证诊断疗效标准》[12]和2005年版《中华人民共和国药典临床用药须知：中药典》[13]中医病证名药名索引，高等教育中医药教材版本太多，难以达成共识，只能辅助参考使用。近年来，国家卫生健康委、国家中医药管理局明确要求，自2021年1月1日起，各级中医医疗机构、非中医医疗机构的中医临床科室及基层提供中医药服务为主的医师，应当按照新修订的《中医病证分类与代码》[1]《中医临床诊疗术语》[4-6]等规范中医医案首页填报及中医病历书写，要求开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时，均应当采用《中医病证分类与代码》[1]和《中医临床诊疗术语》[5，6]进行医疗数据统计分析。国家卫生健康委、国家中医药管理局的要求根本上解决了中医病证书写不规范、缺乏统一标准的问题。

3.2 中药处方临床诊断格式不完整问题主要是医师对《中药处方格式及书写规范》[3]缺少学习或不够重视造成。《医院处方点评管理规范 (试行) 》[2]第十七条第十款规定:开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的, 为不规范处方。对此，可利用医院电子处方管理系统解决。在医师开具电子处方时，设立医师处方警示信息，一旦处方临床诊断格式不完整时，此页面弹出警示信息，提醒医师在看到警示后，完善诊断信息。

3.3 药不对证的问题在中药处方临床诊断规范化前提下，为满足患者医保药费报销要求，使用高血压病、糖尿病、冠心病等西医慢性疾病诊断的同时，也应注意防止出现因缺少中医病证诊断，而造成用药与临床诊断不符的中药处方。中药处方临床诊断应当以中医临床诊疗术语为主，中药与中医基本理论一致，充分体现汉字的含义，少用或不用西医疾病名。

综上所述，门诊中药处方临床诊断信息规范化解决了中医病证书写不规范问题，有利于避免对诊断认识上的差异，有利于药师审核处方用药合理性，保证患者合理用药。同时，处方诊断信息规范化也是解决中药处方点评难的关键，使今后中药处方点评工作得以顺利开展。由此，南宁市第八人民医院急需在门诊中药处方临床诊断信息规范化方面开展工作，按国家中医药管理局、国家卫生健康委员会关于印发《中医病证分类与代码》[1]和《中医临床诊疗术语》的通知要求[4]，以2020年版国家标准《中医临床诊疗术语 第1部分：疾病》[5]《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[6]作为中医病证书写规范统一标准，对中医师进行《中药处方格式及书写规范(试行)》[3]培训，最终使南宁市第八人民医院门诊中药处方临床诊断信息规范化达到三级甲等医院标准要求。