开玄泄浊方治疗寻常型银屑病(阳虚外寒证)临床观察*

赵 云 刘朝圣 钟 昕 谭素芳 周 琦

银屑病属于中医“白疕”范畴，是临床常见而治疗棘手的慢性复发性皮肤科疾患；目前银屑病治疗大多数只能达到近期临床效果，难以根治及制止复发，缺乏个性化治疗，治疗效果不令人满意，中医药辨证论治银屑病能够较好地减轻毒副作用，减少对药物抵抗及依赖，采取特色的个性化治疗。笔者总结临床经验，认为玄府郁闭和浊毒内蕴是银屑病的基本病机，临床运用“开玄府，泄浊毒”的方法，自拟“开玄泄浊方”治疗寻常型银屑病阳虚外寒证，获得较好疗效。现将其临床疗效观察简述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2018年1月1日—2018年12月31日在湖南中医药大学第一附属医院皮肤科门诊就诊患者，符合寻常型银屑病阳虚外寒证[1]诊断标准，以首次就诊日期先后编号，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。在治疗过程中，2组各脱落1例患者，实际有效完成临床对照观察者58例。其中治疗组男性16例，女性13例；年龄为20～64岁，平均为(36.97±11.00)岁；病程为0.5～16年，表示为5.00(5.55)年。对照组中男性19例，女性10例；年龄为19～56岁，平均为(34.90±10.12)岁；病程为0.4～15年，表示为4.50(5.50)年。2组患者在性别、年龄、病程上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《临床皮肤病学》[2]，阳虚外寒证诊断标准根据《中医诊断学》[3]而定，寻常型银屑病阳虚外寒证诊断标准参照刘爱民提出的寻常型银屑病辨证新体系[1]，结合笔者临床经验拟定如下：①符合寻常型银屑病(白疕)诊断标准；②皮损呈红色或淡红色或暗红色，可表现为丘疹、斑丘疹及斑块，上覆银白色鳞屑； ③病程较长，反复发作，缠绵难愈；④形寒怕冷，易受寒感冒，每至秋冬即发病或皮损加重，受寒或感冒皮损加重，夏季、气温升高或热水浴后皮损症状减轻；⑤单纯用清热凉血的方药未见疗效，且出现腹泻、大便溏薄； ⑥舌淡白胖大，苔白或薄白，脉沉弱或沉迟无力。

1.3 纳入标准①符合此病西医诊断标准及中医辨证者；②实际年龄≥18岁且≤65岁，近2年无生育要求；③近2周内未使用治疗银屑病的外用及内服药；④无慢性疾病、重大疾病及其他等影响临床观察的因素。

1.4 排除标准①不符合病例纳入标准者；②肢体活动不便不能独立参与治疗过程者；③感染、孕产、外伤等特殊应激状态者；④过敏体质或对研究药物过敏者；⑤正在参加其他药物临床试验者。

1.5 中止标准①出现严重不良反应者；②不能按规定服药，违反治疗方案者；③失访或其他原因无法完成试验者。

1.6 治疗方法治疗组采取自拟开玄泄浊方(麻黄5～10 g，炮附片(先煎)10～15g，细辛3 g，土茯苓 15 g，生槐花20 g，薏苡仁30 g，败酱草10 g，甘草 6 g)；随证加减生麻黄、炮附片的用量，每日1剂，分早晚2次温服。对照组采用雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，饭后口服。2组均外用达力士软膏以行银屑病基础治疗。2组均连续用药8周。

1.7 观察指标分别于治疗前、治疗4周、治疗8周记录2组患者皮损面积、红斑、鳞屑、浸润评分、PASI积分、瘙痒程度评分[4]及治疗过程中出现的不良反应。

1.9 疗效判定标准根据治疗前(即治疗开始)、治疗4周、8周记录的PASI积分、瘙痒程度评分，进行疗效判定。参照《中药新药临床研究指导原则》[5]PASI积分判定标准计算公式(尼莫地平法)进行疗效指数的计算，疗效指数=(治疗开始PASI积分-治疗后 PASI积分)/治疗开始PASI积分×100%。其中PASI积分下降率(疗效指数)≥95%为临床治愈，60%～95%(含60%)为显效，30%～60%(含30%)为有效，<30%为无效。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/各组总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者单项皮损评分 总PASI积分及瘙痒程度评分对比治疗前，2组患者皮损总面积、红斑、鳞屑、浸润评分、瘙痒程度评分、PASI积分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者治疗4周、治疗8周较治疗前在皮损总面积、红斑、鳞屑、浸润评分、瘙痒程度评分、PASI积分均有下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示2组药物均有临床疗效。2组患者治疗4、8周总PASI积分差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。

表1 2组患者治疗前 治疗4周 治疗8周总PASI积分对比 (分，M(Q))

2.2 2组患者总有效率对比对比2组疗效，运用秩和检验：Z=-4.650，P=0.00<0.01，差异具有统计学意义，治疗组的疗效明显优于对照组。

2.3 2组患者不良反应情况对比在临床研究的8周及研究结束后的1个月内，根据电话随访、复诊记录，患者均未发生明显不良反应。

表2 2组患者总有效率对比 (例，%)

3 讨论

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，目前认为银屑病具有遗传、家族性发病倾向[6,7]，与细胞免疫激活相关[8]。雷公藤是临床常用的中药之一，雷公藤多苷生理活性是多种成分协同产生[9]，能保留其免疫抑制功能，同时减少其毒副作用[10]，临床合理运用雷公藤多苷，能够有效地抑制免疫、抗炎，缩短病程，提高疗效，不少学者运用雷公藤多苷治疗寻常型银屑病获得较好临床疗效，并通过对照研究，探究雷公藤多苷对细胞免疫的调节作用。卡泊三醇是属于维生素D3类似物[11]，能有效诱导表皮细胞分化，抑制角质形成细胞增殖的作用[2]，是银屑病基础外用药物，随着中西医治疗银屑病的发展，运用卡泊三醇软膏联合中药治疗银屑病取得较好疗效[12,13]。

中医对银屑病(白疕)的类似疾病记载最早可溯源至隋代《诸病源候论》中的“干癣”，其归因为风、寒、湿、虫邪等外因，明清时期医家将外因风邪，内因血燥，二者合而为病，成为白疕病病因。近现代医家，以赵炳南[14]为代表，多是从血分论治白疕病。王玉玺[15]结合临床实践，从“毒”论治白疕病，分六淫毒邪、内生痰、瘀、积等邪以辨证施治，取得较好临床效果。刘爱民等[16]在传统血分辨证基础上总结白疕病中医证候，新增“寒包火证”“阳虚外寒证”等证型。以宋坪等[17]为代表的医家基于玄府理论，从玄府郁闭，热毒蕴结新辨证视角论治白疕病，取得较好的临床疗效。随着对中医理论的传承与发展不断推进，白疕病中医辨证论治体系进一步完善，有效发挥了中医整体与局部治疗结合、病证结合等治疗优势，减少药物毒副作用，为银屑病的系统治疗提供新思路[18]。

从血分论治寻常型银屑病，认为银屑病多由血虚化燥、肌肤失荣而致[19]。外邪侵袭肌表，玄府郁闭，开阖通利失司，气血运行失畅，营失濡养，卫失固护，外邪停阻肌表，发为瘀热，在表发为红斑、丘疹；玄府闭塞，瘀阻气机，则气血运行不畅更剧，肌肤不荣，致皮肤干燥、脱屑；瘀久化热，化燥生风，发为瘙痒、脱屑之证。刘爱民[1]总结提出阳虚外寒证亦可导致银屑病的发生。阳虚外寒证者多形寒怕冷，易受寒感冒，神疲乏力，恶食生冷，大便易溏薄，舌淡胖大，苔白或薄白，脉沉弱或沉迟无力。寻常型银屑病阳虚外寒证患者，局部表现为红色或淡红色皮损、干燥脱屑、瘙痒之证，整体则表现为畏寒怕冷，神疲乏力，声低气怯、舌淡白胖大，苔白或薄白，脉沉弱或沉迟无力之虚寒证。寻常型银屑病阳虚外寒证形成机制一者为素体虚寒体弱者，外感邪热或过度进食辛辣之品，阳气虚弱则护卫周身、驱邪无力，邪热结于肌肤，发为局部瘀热、干燥脱屑之证，阳气虚弱，温养全身之力减弱，发为畏寒之证；另者本为血热之证，久服寒凉之剂，过度攻伐阳气或本为血热之证，外感寒邪或恣食生冷日久损伤机体阳气，机体阳气虚衰，则温煦失职，发为畏寒怕冷之证，阳气虚衰，水液运化、气血运行失司，发为舌淡白胖大，脉沉弱或沉迟无力之虚寒证，阳气虚损，抗邪无力，热结皮肤，发为红斑、干燥脱屑之证。每值天气转凉，阳虚患者更易感寒邪，寒邪侵袭肌腠，玄府郁闭，邪无出路，且阳虚驱邪无力，瘀热更难消除，于肌表为红斑、脱屑之证，终成阳虚、瘀热于内，外寒在表之“阳虚外寒”证。寻常型银屑病阳虚外寒证患者既有全身阳虚不温之证，亦有浊毒瘀热内蕴之机，局部干燥瘙痒脱屑之证，瘀热浊毒内蕴本为银屑病患者致病之机，由于素体阳虚或外邪日久伤阳，致阳气不煦周身，而成阳虚畏寒证；阳气不振，玄府开阖通利失司，阳气驱邪无力，玄府郁闭，邪无出路，则内蕴瘀热浊毒更剧；故针对此证患者，治疗当以温里助阳，开通玄府为主，清泄内蕴瘀热浊毒为助，寒温并用，祛邪扶正并举，清泄瘀热浊毒以祛邪，温里助阳以扶正化气，开通玄府以利邪之外出，则内蕴瘀热浊毒在阳气推动鼓舞下经通利之玄府而解。

笔者综合诸家之论，结合临床实践，认为白疕病基本病机为玄府郁闭，浊毒内蕴，主张开通玄府，清泄浊毒(开玄泄浊法)为治疗之法，在治疗寻常型银屑病阳虚外寒证时，以辛散温通之麻黄，辛甘温煦、补火助阳之炮附片为君药，取辛温发散之细辛、清泄浊毒之土茯苓为臣药，佐以槐花、败酱草、薏苡仁等清热渗湿泄浊之品，甘草性味甘平，既能补脾益气，振奋中阳，又能缓和麻黄、炮附片温燥之性，又能协调全方寒热之力，平调阴阳之功，避免温燥太过伤阴，防止清解太过损阳，且能降低炮附片的毒性，并行佐药、使药之功等共组为开玄泄浊方。全方以开通玄府，解表散寒，温阳达表之麻黄附子细辛汤，配伍清泄内蕴浊毒之土槐饮，及寒温并用、温阳泄浊之薏苡附子败酱散，寒温并用，祛邪扶正并举，合为开通玄府、温阳解表、清泄浊毒之开玄泄浊方。以其恢复郁闭之玄府，内蕴之浊毒由玄府得散，玄府通利，营卫得以调和，固护肌表，则正气存内，邪不可干。

综合本研究对照观察及各家研究，针对阳虚外寒证之寻常型银屑病患者，运用内服开通玄府，温阳解表，清泄浊毒之开玄泄浊方联合外用达力士软膏，能够达到较好的临床疗效，较单独外用达力士软膏、口服雷公藤多苷片之对照组疗效更优。可为临床寻常型银屑病中医辨证论治提供参考。