中医药全程管理鼻咽癌放化疗治疗初探*

程 玲 王小璞 王 桦

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一，在中国南方高发，年发生率为(30～80)/10万人[1]。最常见的病理类型为非角化性癌，与EB病毒高度相关，腌制食品和遗传等也可能导致鼻咽癌[2，3]。

放疗是鼻咽癌的主要治疗手段，I期鼻咽癌(T1N0)患者应采用单纯放疗[4]，对于II期鼻咽癌(T1N1/T2N0-1)患者，在根治性放疗的基础上是否加用同期化疗存在较大争议。对于局部晚期鼻咽癌(T1-2N2-3/T3-4任何N)患者，目前认为诱导化疗后序贯同期放化疗能给患者带来生存获益[5-9]。鼻咽癌初诊时I、II期患者较少，大多数为III、IV期患者，放化疗是大部分鼻咽癌患者的首选方法。但鼻咽癌放化疗期间及放化疗后不良反应明显，患者常常因不良反应而出现疗程延长甚至中断治疗。笔者在肿瘤内科临床实践中，在鼻咽癌放化疗前后进行中医药全程管理，中医药全程管理能显著减轻鼻咽癌放化疗的毒副反应，本文对鼻咽癌患者放化疗前后的病机证治进行理论初探。

1 中医古籍对鼻咽癌的记载

在古籍文献中，没有“鼻咽癌”之病名，但对“鼻”“咽”有过不少相关的论述。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循……上贯膈、布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于巅……”，按其循行路线，“颃颡”与现代“鼻咽”的解剖部位相吻合[10]。元代《十四经发挥》一书中，对“颃颡”一词的校注是软口盖的后部。在中医学古籍中，“鼻渊”“失荣”“石疽”等病证的记载与鼻咽癌的临床症状极为相似。宋代窦汉卿《疮疡经验全书》提到上石疽，曰：“溃即放血，三日内毙”。清代高秉钧《疡科心得集》中载：“失荣者……如虚疾疬瘤之状，按之石硬无情，推之不肯移动，如钉着肌肉者是也。不寒战，不觉痛，渐渐加大，后遂隐隐疼痛，痛着肌骨、渐渐溃破……随有疮头放血如喷壶状，超时而止，体怯者，实时而毙”。

2 中医药全程治疗管理鼻咽癌放化疗

2.1 放化疗前增强机体正气在放化疗开始之前，主要根据辨证论治增强患者正气。鼻咽癌的病位在鼻咽部，鼻咽为呼吸之通道，和肺密切相关。肺主气司呼吸，开窍于鼻。外因多由感受时邪热毒、饮食失调所致，内因则多与正气不足、情志失调有关。鼻咽癌常见症状：鼻塞、流涕、咳嗽、涕血、头痛、耳鸣、听力下降，常以颈部肿块为首发症状就诊。热邪内蕴于肺脏则致肺气不宣，宣降失司，故见鼻塞、咳嗽；火热上炎，炼液成痰，痰浊外泄而见鼻涕腥臭；热迫血行，血溢脉外则见涕血；肝郁气逆，热毒内阻，肝胆热毒循经上扰，故而见头痛、耳鸣耳聋等少阳经症状；痰火郁于少阳经脉，阻塞络脉，凝结成块则可致耳前颈项，痰核日久渐大，坚硬如石。张元素《活法机要》中曰：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积”。因而正气亏虚、痰热内阻为鼻咽癌的主要病机，发病与肺、肝、胆功能失调关系密切。常用处方为参苓白术散加减。参苓白术散是一剂常用方剂，药性平和，对于放化疗前的体质调理疗效佳。

2.2 放疗期间利咽消肿 清热解毒 兼顾养阴放疗初始以利咽消肿为主，并时时注意顾护脾胃，方选银翘马勃散合参苓白术散加减。银翘马勃散由连翘、金银花、牛蒡子、射干、马勃5味药组成，具有清热、解毒、利咽的功效。放疗20 Gy左右开始口咽黏膜炎渐显，患者症状以口咽部红肿疼痛为主，兼有口干，辨证为火热炽盛证，此时治法以清热解毒为主，兼顾养阴。因患者红肿疼痛影响进食，饮食不规律，加之火热伤阴，常出现脾胃受损，此时尤其应注意顾护脾胃，方选凉营清气汤合参苓白术散加减。放疗中后期，火热邪毒愈胜，加之与铂类化疗同步进行，此时与化疗所致黏膜反应叠加，口咽部症状愈加严重，常出现口咽黏膜溃烂，疼痛难以忍受，需外用阿片类药物辅助止痛。患者吞咽困难，主诉吞咽如吞刀，口服中药往往因药味而恶心呕吐，只可进少量流质饮食，此期可用雾化吸入清热解毒、凉血养阴为主中药缓解症状，方用凉营清气汤或黄连解毒汤加用牡丹皮、赤芍、鳖甲、石斛等。

2.3 化疗前后调和脾胃 降逆止呕对于化疗前后的辨证论治，主要以减轻化疗后胃肠反应及黏膜反应为主，治疗以调和脾胃、降逆止呕为主，辨证用药以香砂六君子汤佐旋覆花、赭石、香附、苏梗等。鼻咽癌化疗患者常规使用止呕药物，止呕药物阻滞脾胃气机，中焦脾胃升降失司，脾胃气虚，四君子汤平补脾胃之气，与化疗后患者相宜，脾胃气机升降失司，因而气滞痰阻症状明显，故而加用法半夏、陈皮和胃燥湿，木香、砂仁行气醒脾，选用香砂六君子汤对于化疗后患者疗效显著。对于脾胃本弱的患者，化疗后常可出现湿热阻滞的证候，以湿为主者常用三仁汤加减，湿热并重者用甘露消毒丹加减，疗效甚佳，但清热利湿之品不可久用，宜中病即止。三仁汤与甘露消毒丹都是祛湿清热方剂，祛湿清热是驱除三焦湿热的治法，具有宣畅气机、运脾和胃、通利水道等化湿泄热的作用。根据化疗后湿热所在的部位和湿与热的轻重，分为宣气化湿、燥湿泄热、分利湿热3法。化疗后患者的治疗总以调和脾胃为主，脾胃气机升降正常，则患者可正常进食，可提高患者体质，改善患者体力，减少对化疗的恐惧感，从而顺利进行治疗。

2.4 放化疗后以益气养阴为大法放化疗结束后，患者出现体质量明显下降，形体消瘦，乏力，少气懒言，口干，干至水杯不可离手，夜间须起床饮水，饮食须有汤水佐餐方能进食。此时患者正气严重受损，证候以气阴两虚为本，常兼夹热毒蕴结、痰饮内停，处方以玉液汤合生脉散合参苓白术散加减，热毒蕴结加用黄连解毒汤合银翘马勃散加减，痰饮内停可加用二陈汤加减，同时佐以少量活血化瘀药物，如桃仁、鸡血藤，有助改善患者口干的症状。

玉液汤一方出自张锡纯《医学衷中参西录》，原书用于治疗消渴。消渴初起多由阳明热盛，消铄肺胃所致，久则耗气伤津，气阴两伤。此病机与鼻咽癌放化疗后气阴两伤相合，异病同治，用之于临床。方中以黄芪升阳益气，助脾气上升，复其散精达肺之职。张锡纯说：“黄芪能大补肺气，以益肾水之上源，使气旺自能生水，而知母又能滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，而生水之功益普也”。山药润肺生津而止渴，两药共为君药。知母、天花粉为臣药，滋阴润燥而止渴。佐以鸡内金助脾之运化，使水谷化生津液；葛根升脾中清阳；五味子敛阴生津。诸药相伍，共奏益气生津、润燥止渴之功。该方与生脉散及参苓白术散相合，用于改善鼻咽癌放化疗后患者气阴两虚之证，疗效甚佳。

鼻咽癌放化疗后的长期中医药管理，可显著改善患者放化疗后的不良反应，增强人体正气。

3 讨论

中医认为鼻咽癌放射治疗是一种火热毒邪，火毒内灼易耗津伤阴，热毒煎熬易致血脉空虚，从而造成人体气阴两虚，局部津液不足，放疗后以益气养阴为治疗大法，并根据放疗后患者所出现的不同症状进行辨证施治，掌握同步放化疗期间鼻咽癌的证候及病机演变规律，是制定放化疗期间鼻咽癌中医治疗方案的基础。鼻咽癌患者常出现体质量明显下降及骨骼肌减少症。在头颈部肿瘤肌少症发生率为54%，现代研究认为肌少症在肿瘤多个阶段和癌症的生存和放化疗毒性方面都是一个重要的预后指标[11-13]。中医认为脾胃为后天之本，“脾主肌肉”“治痿独取阳明”，在放化疗过程中须注意时时顾护脾胃，脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能转旺，肌骨筋脉得以充养，减少骨骼肌减少症的发生。中医药已成为治疗鼻咽癌的必要手段，能减轻鼻咽癌放化疗的毒副反应，并可起到放疗增敏、增强机体免疫功能、提高生存率和改善生存质量的作用。