平乐郭氏正骨益气养血通督汤在脊髓型颈椎病术后应用研究*

崔宏勋 郑振雨 刘永辉 杨 磊 韩 志 刘 源 郭马珑

脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)的自然病史是一个逐渐发展加重的过程，目前治疗主要以手术治疗为主，手术能够解除脊髓和神经根的压迫，在脊髓发生更严重的器质性损害之前挽救脊髓功能，尽量恢复脊髓残留功能和阻止病情的进一步发展或恶化，但术后脊髓功能的恢复仍是目前临床治疗的难点，西药除围手术期脱水药和激素应用外并无其他明确有效的药物可用[1]。中医典籍中无明确“脊髓型颈椎病”病名记载，但根据其病因病机、临床表现，应当属于中医学“项强”“痹证”“痿病”“骨痹”等范畴[2]。平乐郭氏正骨中医药治疗脊髓型颈椎病已有近百年历史，本研究通过回顾性分析研究平乐郭氏正骨益气养血通督汤从气血论治在脊髓型颈椎病术后治疗中的应用经验及临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月—2020年12月河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的脊髓型颈椎病行颈前路手术治疗的患者74例，按随机数字表法分为中药组和对照组。男45例，女29例；年龄30～75岁，平均年龄50.58岁；病程4～38个月，平均13.2个月。其中中药组男24例，女15例；年龄33～75岁，平均年龄(50.80±7.92)岁；病程 4～37个月，平均 (13.98±6.01) 个月; 行单间隙减压16例，多间隙23例。对照组男21例，女14例；年龄30～73岁，平均(50.35±7.70)岁;病程3～38个月，平均(14.53±5.56)个月; 行单间隙减压19例，多间隙16例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准西医诊断标准：①有颈脊髓损伤临床表现：四肢乏力，行走、持物不稳，上运动神经原性瘫痪；②X线片示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前缘、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变；③CT、MRI示脊髓压迫[3]。中医诊断标准：根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中颈椎病中医证候分类及病理分型标准，结合《全国第三届颈椎病座谈会纪要》[5]的诊断原则及督脉瘀阻证候积分进行病例选择[6]。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准，年龄30～75岁；需颈前路1～3个阶段手术减压者；同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准心肺脑等基础疾病严重，不能耐受麻醉和手术者；颈前路手术需要切除椎体者；需后路手术减压者；资料不完整，随访时间不足6个月者。

1.5 方法

1.5.1 分组方法采用随机数字表法分配至A组或B组。具体的随机化方法：①将拟观察病例编号01～80。②随机按照1∶1的比例分成A组和B组。③合格病例进入试验时，按其进入的先后次序，依照病例编号采用不同的治疗方法进行治疗。

1.5.2 治疗方法所有患者均行颈椎前路减压融合固定术，1～3个椎间隙。术后常规给予广谱抗生素输液抗感染治疗3 d，20%甘露醇125 ml静滴，每日2次，地塞米松10 mg静滴，每日1次，使用5 d，以及补液等对症支持处理。康复治疗：早期术后第2～7天，以床上训练为主，此期颈部应以颈围制动。中期术后8 d至3个月，主要为离床训练，此期仍需颈围固定。后期术后3个月以后，去除颈围，继续进行中期训练项目外，颈肩部功能的恢复性活动是此期锻炼的重点。中药组40例，术后第2天开始服用中药，每日1剂，每日2次，7 d为一个疗程，服用4周后停药。方剂组成：葛根12 g，川芎6 g，红花10 g，桃仁6 g，白芷5 g，川羌活10 g，桂枝4 g，郁金10 g，茜草12 g，全蝎6 g，当归12 g，甘草3 g，黄芪40 g，丹参12 g，钩藤10 g，胆南星10 g。煎制方法：加水500 ml，煮沸后，文火煎30 min，取汁200 ml；再加水300 ml，文火煎30 min，取汁200 ml，2次相兑每次200 ml，早晚分服。对照组40例，术后第2天开始服用甲钴胺，每日2次，每次0.5 mg，连续服用4周后停药。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效指标记录术前及术后1个月、6个月日本骨科协会脊髓功能评分(JOA)、颈椎疼痛视觉模拟评分(VAS)评分及督脉瘀阻证候积分。并计算JOA改善率(RR),RR =[(术后评分-术前评分) /(17-术前评分)]×100%。优：改善率≥75%；良：改善率74%～50%；可：改善率49%～25%；差：改善率<25%。

1.6.2 安全性指标一般体格检查；血、尿、粪常规治疗前后检查；心电图、肝肾功能治疗前后检查。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析。2组手术前后JOA、VAS、NDI评分以配对t检验进行比较，2组间以独立样本t检验进行比较，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2组患者手术均顺利完成，无严重并发症发生，术后随访时间6个月，X线片示植骨融合良好，未发现钢板螺钉松动断裂。患者术前JOA、VAS评分和督脉瘀阻证候积分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、6个月2组JOA评分和督脉瘀阻证候积分均高于术前，VAS评分低于术前，且差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、6个月中药组JOA 评分和督脉经络瘀阻证候评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～表4。术后6个月RR,中药组优20例，良12例，可5例，差2例，优良率82.1%(32/39)；对照组优10例，良14例，可4例，差7例，优良率68.6%(24/35)；差异有统计学意义(Z=-2.13，P=0.03<0.05)。

表2 2组患者颈椎神经功能JOA评分比较 (分，

表3 2组患者督脉经络瘀阻证候积分比较 (分，

表4 2组患者颈部疼痛VAS评分比较 (分，

3 讨论

脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘退变为始动因素造成的脊髓受压，进而引起脊髓缺血、变性，最终导致脊髓功能不同程度的障碍[7],颈椎手术的关键在于彻底解除脊髓受压和颈椎稳定性的重建，以改善脊髓形态和最大程度改善脊髓血供。颈前路手术可以直接去除来自脊髓前方的压迫，从而恢复脊髓前动脉对脊髓的供血[8],同时可以有效恢复颈椎病变节段椎间隙高度及颈椎生理曲度，重建颈椎结构的稳定性，为脊髓功能恢复创造良好的条件，因此成为治疗脊髓型颈椎病的经典术式。尽管手术能够有效解除压迫，但脊髓因长期受压、血供不足导致功能受损，术后脊髓功能的恢复也至关重要，目前西医治疗多为应用营养神经类药物为主。

中药治疗CSM经过长期的临床实践，积累了丰富的经验，临床应用也取得良好的效果。朱立国等[9]应用益肾养髓方治疗轻中度CSM，有效改善了患者脊髓功能，且安全性高。杨瑾[10]研究结果显示，对纳入统计的66首方剂归纳总结的研究过程中也发现使用频率最高的为“补气”药和“活血化瘀”药，分别占总使用频次的31.8%和22.9%，从侧面也反应出“补气”和“活血”在治疗CSM中占据了非常重要的地位。郭马珑等[11]对脊髓型颈椎病患者术后应用补阳还五汤口服，研究结果显示CSM术后中药应用可以起到活血祛瘀，温阳通络、补益肝肾的作用，使患者脊髓功能改善较单纯手术患者更为明显。李文浩等[12]基于数据挖掘发现治疗CSM的中药多为行气祛瘀类，应用频次前3位为当归、黄芪、川芎，性味多偏甘温，归经以肝、脾、肾为主。这些研究结果都显示，现代学者对脊髓型颈椎病在中医辨证上大多都从气血论治，采用益气补血法，活血通络法，补益肝肾法相结合来治疗，比使用单一治疗更为普遍且有效[13]。

平乐郭氏正骨是中医骨伤重要流派之一，认为颈椎病首责冲任太阳之经，次及肝肾不足，兼及风、寒、湿、劳作相夹。郭维淮教授创造性地将神经损伤分为痹阻和萎证2大类，认为脊髓型颈椎病患者大多病情绵延、迁延日久，损伤肝脾，而致气血不足、运行不畅，当归属“萎证”范畴，这与现代医学对于脊髓受压、缺血进而导致脊髓功能损伤的认识不谋而合[14]，故治疗当以补养脾胃，益气养血，滋补肝肾，疏经通络为主[15]。平乐郭氏正骨益气养血通督汤方中重用黄芪、丹参补气升阳，益卫固表。CSM患者本身气血不足加之手术动血耗气，因此应用黄芪补气，当归补血，两者一阴一阳，一气一血，相得益彰，共促补气血，益肝肾之功。当归、川芎、桃仁、红花是治疗血瘀证的主要用药，配合桂枝是通经络良药、郁金、茜草可破血下气开瘀、全蝎、白芷、羌活可祛风燥湿，通经脉瘀塞，改善术后脊髓血液供应，促进其功能进一步恢复。经本研究临床应用观察提示通过手术解除脊髓(督脉)压迫，重建脊柱结构稳定性后，可进一步疏通督脉，起到益气养血，温通督脉的效果，能进一步促进神经功能恢复，且安全有效，较单纯颈前路减压手术疗效更好。