针刺配合耳穴埋豆治疗乳腺癌内分泌治疗后类围绝经期综合征30例*

季秀海 陈艳琴 张海峰△

乳腺癌目前在中国女性恶性肿瘤中的发病率已占居首位[1],其中管腔上皮型(Luminal型)乳腺癌占60%以上，而内分泌治疗是其预防复发及长期生存的最重要的治疗手段[2]，但同时伴随而来内分泌治疗相关不良反应特别是类围绝经期综合征的困扰，其中潮热、汗出等血管舒缩症状以及失眠是类围绝经期综合征中最令人苦恼的症状，对患者生活质量影响极大，目前已成为患者治疗依从性差的主要原因[3]。因而减轻内分泌治疗的相关不良反应，提高患者治疗依从性，是保证内分泌治疗的关键。基于此，本研究选取太仓市中医医院Luminal型乳腺癌术后内分泌治疗中出现类围绝经期综合征的患者30例，采取针刺配合耳穴埋豆进行治疗，取了较好的疗效，并设立对照组进行疗效对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月—2020年12月在太仓市中医医院肿瘤科门诊及病房就诊正在接受术后内分泌治疗并出现类围绝经期综合征的乳腺癌患者60例作为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组及治疗组，每组30例。对照组平均年龄(48.13±4.74)岁；参考美国癌症联合会(AJCC)乳腺癌TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例；接收内分泌治疗平均时间(8.03±3.56)个月。治疗组平均年龄(48.30±4.62)岁；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例；接收内分泌治疗平均时间(7.43±3.18)个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经太仓市中医医院伦理委员会批准(批号：太中伦理审(2018)第(027)号)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合2019年CSCO乳腺癌诊疗指南[4]中的乳腺癌诊断标准，且分子分型为Luminal型。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医妇科学》[5]中“经断前后诸症”诊断标准。主症：月经紊乱或闭经；次症：潮热汗出、失眠多梦、乏力心慌等。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②女性，体力状况ECOG评分≤2分，预计生存期>6个月；③接受内分泌治疗3个月以上，且目前未同时接受其他抗肿瘤治疗；④无沟通障碍，知晓本研究并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并其他肿瘤；②合并甲亢等内分泌系统功能性障碍；③合并抑郁等精神疾病；④合并皮肤类疾病或皮肤破溃；⑤未按规定接受治疗，无法判定疗效。

1.5 方法对照组常规服用内分泌治疗药物，他莫昔芬(扬子江药业集团有限公司生产，批号：18102011)口服给药，每次10 mg，每天2次；阿那曲唑(扬子江药业集团有限公司生产，批号：18071811)口服给药，每次1 mg，每天1次；来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：180908KG)口服给药，每次2.5 mg，每天1次；谷维素(广东恒健制药有限公司生产，批号：18072612)口服给药，每次10 mg，每天3次。

治疗组在对照组治疗基础上接受针刺及耳穴压豆治疗，针刺穴位：下脘、气海、百会、四神聪、复溜、阴郄、神门、命门，针刺以得气为度，每3 d针刺1次；针刺间歇期予耳穴埋豆，取穴：神门、内分泌，每穴每次按揉30次，每天按压3次。

2组均治疗疗程8周，疗程结束后进行疗效评估。

1.6 观察指标与疗效判定标准

1.6.1 观察指标改良Kupperman评分[6]：分别于治疗前后进行改良Kupperman评分评定。评分内容包括潮热汗出、失眠、心悸、感觉异常、疲乏、肌肉关节痛等13项，各项症状的评分与基数乘积之和即为Kupperman评分，按照症状得分进行严重程度分级，轻度15～20 分，中度21～35 分，重度>35 分。血清性激素及血管舒张因子一氧化氮水平：对所有入组患者治疗前及治疗8周后清晨空腹抽取静脉血进行血清性激素包括雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)检测及一氧化氮(NO)水平检测(对其中已绝经及闭经患者抽血时间不限定；对经期仍规律患者于经期结束后3 d抽血检测)。

1.6.2 安全性监测监测2组患者治疗前后血常规、肝肾功能、心电图等；记录不良事件及处理措施。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后改良Kupperman症状评分比较2组患者治疗后改良Kupperman评分较治疗前均有下降(P<0.05)，而治疗组改良Kupperman评分较对照组下降更明显(P<0.05)；且在潮热汗出、失眠、心悸主要症状积分改善方面均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后改良Kupperman评分比较 (分，

2.2 2组患者治疗前后性激素水平比较治疗后，2组患者性激素水平较治疗前差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后性激素水平比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后血清NO水平比较治疗组治疗后NO水平较治疗前显著升高(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清NO水平比较

2.4 2组患者安全性监测比较在治疗期间，对照组和治疗组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

随着乳腺癌发病率的逐年升高和乳腺癌诊疗的规范化，越来越多的Luminal型乳腺癌术后患者开始接受长期的内分泌治疗。与此同时内分泌治疗后类围绝经期综合征也越来越得到大家的关注，其中出现率最高症状为潮热汗出，其机制与围绝经期综合征相似，均与雌激素水平下降或药物干预致有效雌激素受体结合后效应下降，致下丘脑体温调节中枢、多种神经体液调节递质失衡、血管收缩舒张因子异常等相关[7，8]，目前激素替代治疗(雌激素、孕激素)是治疗缓解绝经期相关潮热获益风险比最高且最有效的手段。但对乳腺癌患者而言，作为激素依赖型肿瘤，雌激素的补充无疑增加肿瘤复发转移的潜在风险，因而寻求其他安全而有效的治疗手段显得尤为迫切。

“经断前后诸症”与绝经前后的生理特点密切相关，《素问·上古天真论》提出“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，随着女子年龄的增长，肾气由盛渐衰，天癸渐少乃至衰竭则见“经乱”甚至“闭经”；肝肾同源，肾精亏虚则肝血化生不足，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，阴不维阳，虚阳上越，则见“潮热汗出”；水亏不能上制心火，心神不宁则“失眠多梦”“心悸”；忧虑日久，肝气郁结，郁久而化火，火盛则阴伤，火愈炽而阴愈伤，阴愈亏则火愈炽，势成恶性循环。因而中医对该症治法多集中在滋补肝肾、疏肝解郁及养阴清热3个方面。近年来，已有大量文献报道中医中药对乳腺癌内分泌治疗相关潮热、失眠等类围绝经期综合征的治疗方面取得了良好疗效，总体看来其总体治疗与围绝经期综合征治法无异[9]。但现代中药药理研究已明确指出某些补益肝肾类药物如淫羊藿、仙茅、女贞子等因富含植物雌激素可与体内雌激素受体结合而发挥类雌激素样作用[10]，因而将此类中药应用于乳腺癌内分泌治疗患者可能并不合适，在临床治疗中也应当注意监测其激素水平变化，避免不必要的“误伤”。以针灸代表中医外治法，作为中医走向世界“排头兵”，也越来越得到国际主流医学的重视，如2017年SABCS上发布的S1200的研究结果显示：针灸治疗可显著降低绝经后早期乳腺癌患者与芳香化酶抑制剂治疗相关骨关节疼痛。同时亦有多项基础研究探究了针刺调节乳腺癌内分泌治疗相关潮热的分子机制可能与调节下丘脑内促性腺激素释放激素及其受体信号通路AC、PKA分子等相关[11，12]。耳穴埋豆作为无创外治法，其创伤小、接受度高，可以辅助毫针提高疗效，同时减少就诊次数，增加患者依从性，提高治疗完成度。

研究结果显示，2组患者治疗前后改良Kupperman评分均有所下降，而治疗组较对照组改善更明显，在潮热汗出、失眠、心悸主要症状积分改善方面均优于对照组，差异具有统计学意义，且对患者性激素水平无明显影响，同时对患者NO水平检测显示其可能通过促进血管舒张因子NO的生成缓解血管舒缩症状，但其确切机制尚需进一步研究。本研究治疗乳腺癌内分泌治疗后类绝经期综合征，以调节气机、燮理阴阳为本，佐以补虚退热、宁心安神。方选腹部穴位下脘、气海调理中气进而调节阴阳气机升降；百会居颠顶属督脉，可通调任督，佐以四神聪围刺，先以强刺激泻法退热止汗，后以捻转补法调补虚损不足[13]；失眠病位在心，心主神志，选手少阴心经原穴神门，配合元气之根命门以交通心肾、宁心安神；同时配合治疗潮热盗汗经验穴复溜、阴郄加强退热止汗之功；针刺间期以耳穴埋豆神门、内分泌二穴行辅佐之功。本研究治法参照江苏省中医院盛灿若教授对热潮红类证[14]、失眠[15]等症的治疗经验，对于潮热汗出一症，盛老认为应首辨虚实，并且指出以虚证居多，对于围绝经期女性失眠病机更为复杂，涉及多个脏腑，总责之于阴虚火旺，卫强营弱，从而导致脏腑功能失调，阴阳气血失衡而产生不寐。在治疗时除了强调宁心安神之外，更需调畅气机，平衡阴阳，调和营卫。

综上所述，针刺配合耳穴埋豆可以有效改善乳腺癌内分泌治疗后出现潮热汗出、失眠、心悸等类围绝经期综合征患者的临床症状，其疗效明确且安全性高，值得进一步临床推广运用。后续拟对其确切机制进一步研究，并进行长期随访以探究本治法对乳腺癌内分泌治疗后类围绝经期综合征远期疗效的影响，为临床应用提供依据。