清胃舒颗粒治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病的疗效及对复发率的影响*

范丽丽 黄 彬 谢伟昌 姜小艳 郭 红

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃、十二指肠内容物反流入口腔、食管及肺所致的症状和一系列并发症[1]，患者可能出现胸痛、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咽喉不适、哮喘等不典型症状。目前中国GERD发病率大于5%，随着中国人民生活水平提高，饮食结构及生活方式发生变化，GERD发病率逐步升高，成为影响人民生活质量的常见疾病之一[2，3]。难治性GERD是指予以标准剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗后不能取得满意的效果，或者很快复发，而采用双倍剂量的PPIs治疗8～12周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善的患者[4]。GERD内科治疗目前首选(PPI)，可迅速缓解症状，但多数情况下需要长期维持性用药。内镜下治疗远期疗效不明确，外科治疗具有一定的局限性，且存在并发症明显的缺点[5]。因此难治性GERD病程长，易复发，难以有效控制症状的特点，对患者躯体及心理造成双重负担，亟需探索远期疗效确切的临床治疗方案。

深圳市中医院使用清胃舒颗粒治疗肝胃郁热型难治性GERD疗效确切，可有效改善患者临床症状及心理状态，且明显降低疾病复发率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集 2019 年10 月—2020 年10月在深圳市中医院门诊就诊的肝胃郁热型难治性 GERD 患者 100例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各50例。对照组中男26例，女24例；年龄(51.26±10.68)岁；病程 0.5～30 年，平均(5.72±4.65)年。治疗组中男28 例，女 22 例；年龄(54.64±10.17)岁；病程 0.8～26 年，平均(5.76±3.69)年。脱落情况：对照组共3例，1例自行中断药物治疗，2例未配合随访；治疗组共4例，1例自行停药，1例未及时复诊,2例未配合随访。2组患者在性别、年龄和病程上差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断标准：依据中华医学会消化病分会制定的《2014年中国胃食管反流病专家共识》[4]中难治性GERD的诊断标准：双倍剂量PPIs治疗8～12周后，烧心和(或)反流等症状无明显改善者。中医诊断标准：依据中华中医药学会脾胃病分会制定的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]中GERD 肝胃郁热证辨证标准。主要症状：① 烧心；② 反酸。次要症状：① 胸骨后烧灼痛或不适；② 胃部烧灼感；③ 脘腹胀满不适；④ 嗳气频或反胃；⑤ 烦躁易怒；⑥ 善饥。舌相与脉象：① 舌质红，舌苔黄；② 脉为弦脉。证型确定：主要症状必备，次症需符合2项及以上，结合舌脉象，即可诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：① 符合上述中、西医诊断标准；② 胃食管反流病量表(GERDQ)评分≥8分；③年龄18～80 岁；④入组前4周未服用PPI类药物；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：① 合并贲门失弛缓症、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道系统疾病、消化道手术史、上消化道肿瘤以及梗阻性病变者；② 合并心、肝、肾等严重疾病及严重精神系统疾病者；③正在参加其他临床试验研究者；④妇女在妊娠或哺乳期者。

1.4 剔除及脱落标准①难以配合随诊，治疗过程中主动退出者；② 不能按照研究计划进行治疗，过程中使用其他药物治疗的受试者；③ 治疗过程出现严重不良反应和并发症者。

1.5 方法对照组：① 一般治疗：指导生活方式、调整饮食习惯。②雷贝拉唑肠溶胶囊、莫沙必利分散片(药物由深圳市中医院门诊西药房提供)口服，连续治疗8周。雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司,国药准字 H20061220)20 mg,前4周，每日2次，早晚餐前30 min服用；后4周，每日1次，早晨空腹服用。莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20031110)5 mg，每日3次，餐前服用。治疗组:在对照组基础上加用清胃舒颗粒口服。清胃舒颗粒药物组成：瓜蒌皮9 g，法半夏9 g，黄连3 g,小茴香6 g，竹茹6 g，蒲公英15 g，海螵蛸9 g，浙贝母6 g，陈皮6 g，三七6 g,砂仁3 g，瓦楞子9 g(药物均为颗粒剂，由深圳市中医院免煎药房提供)。每日1剂，早、晚餐后30 min内温服，连续治疗8周。

1.6 观察指标临床疗效：疗程结束后，依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中的相关标准对临床疗效进行评价。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:临床症状消失,疗效指数≥90%;显效:临床症状明显缓解,90%>疗效指数≥60%；有效:临床症状有改善,60%>疗效指数≥30%；无效:临床症状无明显改善,疗效指数<30%。抑郁、焦虑及生存质量评定：抑郁自评量表(SDS)评分高于53分则说明患者存在抑郁状况，评分越高说明患者抑郁状态越严重。焦虑自评量表(SAS)总计20个评分项目，采用4级评分法评分，≥70分为重度焦虑；60～69分为中度焦虑；50～59分为轻度焦虑。生存质量评价：采用SF-36健康量表评估2组治疗前后生活质量。满分为100分，分数越高，说明生活质量越高。复发率评价：2组患者治愈后随访6个月,比较疾病复发情况。安全性评价：受试者治疗前后均给予三大常规、肝肾功能、心电图等检查。观察并记录2组患者治疗期间出现的不良反应情况，如：发热、皮疹、恶心、呕吐等。

2 结果

2.1 临床疗效经卡方检验，χ2=8.0678,P=0.0045(P<0.05)，2组总有效率差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组难治性 GERD 患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 SDS评分 SAS评分及SF-36评分2组治疗后SDS评分、SAS评分均下降，SF-36评分均有升高；经t检验，治疗组及对照组在治疗后SDS评分、SAS评分及SF-36评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组难治性 GERD 患者SDS评分 SAS评分及SF-36评分比较 (分，

2.3 复发率经卡方检验，χ2=13.2703,P=0.0003，与对照组比较,P<0.05，2组复发率差异具有统计学意义。见表3。

表3 2组难治性 GERD 患者复发率比较 (例，%)

2.4 安全性2组患者治疗期间均未出现不良反应。

3 讨论

GERD属中医学反酸、嘈杂、胃痛、噎膈等范畴,发病与肝、脾、胃相关,临床以肝胃郁热证多见。正如《素问·至真要大论》所说:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。患者多因饮食不节,或情志不遂,或劳倦所伤,致肝失疏泄,气机不畅,横逆犯胃,久郁化火,肝胃郁热,脾胃升降失和,胃气上逆而发病。胃气上逆,夹酸液上犯,灼伤食管,而出现反酸、烧心。肝胃不和,肝气郁滞,胃失和降,气机不畅,郁滞胸中,不通则痛,而出现胃痛或胸骨后疼痛。本研究采用清胃舒颗粒以清胃降逆，制酸止痛为法组方，本方以“小陷胸”汤为基础进行加减，小陷胸汤出自《伤寒杂病论》，原治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热互结于心下的小结胸病。《伤寒杂病论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。是以正中此病之病机与病位，方中法半夏化痰散结消痞，黄连清泄热结，瓜蒌既助半夏化痰散结，又助黄连清热，三药同用消散互结于心下之痰热，苦降辛开，润燥相得，清胃降逆，散结止痛是为君药。蒲公英、竹茹清中焦热邪，是为臣药。小茴香行气温中，佐制清热药之苦寒；浙贝母、海螵蛸、瓦楞子制酸和胃止痛；陈皮、砂仁、三七行气活血止痛，共为佐药。现代药理学研究表明：小陷胸汤可改善反流性食管炎大鼠的病理状态，升高血浆胃动素、促进胃排空，可有效治疗胃食管反流性疾病[8]。乌贝散具有止血、止痛、制酸的效果，其缓解平滑肌痉挛的效果尤为突出，可有效促进患者消化道溃疡面的愈合[9]。竹茹具有抗菌及止呕作用[10]。蒲公英及其提取物具有抗炎、抗氧化、抗癌等药理作用[11]。小茴香具有抗炎镇痛,抗菌,增加胃肠蠕动等作用[12]。陈皮对胃肠平滑肌具有双向调节作用,既能抑制肠肌收缩,减少胃肠运动,其所含的挥发油又能兴奋胃肠运动,促进消化液的分泌,排除肠管积气[13]。三七具有活血止血、消肿止痛作用[14]，促进消化道黏膜修复。砂仁不仅具有温里类中药的共同药效谱,也具有温里药的辛温归脾胃经的共同中药药性。现代研究显示砂仁具有抗溃疡、抗腹泻、促进胃排空和胃肠推进运动等药理作用[15]。瓦楞子具有制酸止痛的作用[16]。诸药配伍，通过止酸止痛、促进胃动力、修复黏膜损伤起到治疗难治性GERD之作用。

本研究结果提示，治疗组总有效率优于对照组，差异具有统计学意义；同时2组治疗后SDS评分、SAS评分及SF-36评分均有改善，且治疗组优于对照组；治疗组复发率与对照组比较明显下降，差异具有统计学意义。心理评估结果显示，受试者中有约48%的患者存在抑郁、焦虑状态，比例较健康人群升高。难治性GERD为临床治疗面临的困难之一，精神心理因素，如焦虑、抑郁等均可引起或加重GERD症状，也是导致GERD对PPIs应答不佳，从而出现难治性GERD的重要因素。本研究说明在治疗GERD患者的过程中，伴随着临床症状的缓解，患者的心理健康指数得到改善。本研究中GERD复发率的降低与治疗后的抑郁、焦虑评分呈负相关，可能成为解决疾病易复发、病程长这一棘手问题的治疗方向之一。

本研究结果表明，清胃舒颗粒可有效提高胆胃郁热型难治性胃食管反流病的临床疗效，改善难治性GERD患者的抑郁、焦虑状态，提高生活质量，尤其在降低复发率方面效果突出。通过清胃降逆法改善GERD患者的临床症状及抑郁焦虑状态，从而降低疾病复发率，达到长期稳定的治疗效果，其作用机制尚未完全明了，应当进行深入研究。舒胃清颗粒临床疗效确切，无明显毒副作用，远期疗效较好，值得临床推广应用。