标准吞咽功能评估联合容积-黏度吞咽试验在神经外科吞咽障碍患者饮食中的应用

余 鹏 米元元 渠 缘 方 慧 王羡科

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430000

神经外科患者普遍存在着吞咽障碍的问题［1］，尤其是脑卒中患者以及桥小脑角肿瘤切除术后的患者，这些吞咽障碍的患者常因饮水、进食困难或呛咳，惧怕饮水、进食，从而导致营养不良，增大压疮风险，影响疾病的治疗及预后效果，增加住院费用及时间，更有甚者发生误吸，导致不可逆转的伤害［2-4］。本循证小组以Johns Hopkins 循证护理实践模式［5］为理论指导，进行了神经外科吞咽障碍患者护理管理最佳证据总结，其中证据推荐疑似吞咽障碍患者在入院24 h内或经口进食、饮水，给药之前应接受吞咽障碍筛查［6］。

目前床旁吞咽障碍筛查工具众多，但床旁吞咽筛查并无金标准，很多筛查测试特异性高，但是敏感性偏低［7-8］。我们循证小组根据证据总结推荐，与其他床旁评估方法相比，标准吞咽功能评估（standardized swallowing assessment，SSA）是最合适、最符合评估标准的吞咽障碍筛查工具［9］。但进行了吞咽障碍筛查后仍会出现不恰当留置胃管、不具体的饮食指导方案等问题。因此需要一个可以具体指导患者进食的筛查工具，容积黏度吞咽试验（volume-viscosity swallowing test，V-VST）是通过不同容积和黏度液体对患者吞咽有效性及安全性的评估工具，研究发现V-VST 不仅有较高的敏感度及特异度且可以提供安全具体的进食方案［10］。本研究将SSA 联合V-VST 重新制定筛查评估流程应用于在神经外科吞咽障碍患者。在保证安全的前提下，准确制定患者经口进食方案，减少不必要的留置胃管，减低患者留置胃管时间，减少误吸发生率，改善患者的营养状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-12—2019-07 在华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科住院的吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：符合神经系统疾病诊断标准，住院周期≥3 d；SSA吞咽筛查风险等级为2 级及以上。排除标准：严重的精神疾病患者；合并恶性肿瘤患者；严重心血管疾病患者；住院周期＜3 d；SSA 吞咽筛查风险等级为1 级；因病情进展转院未取得联系患者。入选患者共82 例，按照入院时间2018-12—2019-03 入院符合患者40 例分为对照组，2019-04—07 入院的符合条件患者42 例分为观察组。2组患者一般资料比较，见表1。

表1 2组一般资料比较 （例）Table 1 Comparison of two groups of general data （n）

1.2 方法

1.2.1干预方法：所有患者实施常规SSA筛查评估，根据评分数据确定吞咽风险等级。SSA评分在32～46 分的患者给予吞咽风险4 级评估，但在进行第一部分筛查后应结合病情，如果医生和护士均认为患者病情较轻，没有安全性受损风险，可以考虑进行下一步饮水5 mL 试验，若可以完成则将吞咽风险等级下降至3 级（此次检测为至少两次阴性）；评分在26～31 分的患者给予吞咽风险3 级；评分在19～25分的患者给予吞咽风险2 级的评估。对照组患者根据吞咽风险等级给予并进行相应的饮食指导及康复训练但对于食物的一口量及黏度无明确规定。观察组实施SSA 联合V-VST 筛查，根据评估结果具体实施个体化的喂养方案。具体方法如下。

1.2.2 SSA联合V-VST筛查方案：首先采用SSA初步筛查，根据结果后续分别进行不同容积、黏度吞咽筛查试验，液体容积分别为5 mL、10 mL、20 mL；黏度分别为水（100 mL）、糖浆（在140 mL 水中，加入凝固剂溶解，搅拌直至均匀。糖浆稠度液体的特点：可以在吸管的帮助下吸入。倾倒时呈细流状。）、布丁（在140 mL水中，加入凝固剂溶解，搅拌直至均匀。布丁状稠度半固体的特点：无法在吸管的帮助下吸入，倾倒时呈块状。）如果存在安全性受损（吞咽时咳嗽、音质变弱、氧饱和度下降）的情况，患者依次吞咽水、糖浆、布丁黏度的不同容积液体，根据结果记录患者准确的一口量［11］。如果不存在受损或仅有效性受损（唇部闭合不全、口腔残留、分次吞咽）的情况，患者依次吞咽不同容积的试验液体。具体实施流程如图1，并制作联合测验表格（如表2），将每位患者测验结果记录。

表2 标准吞咽功能评估联合容积-黏度吞咽测试Table 2 Evaluation of standard swallowing assessment combined with volume-viscosity swallowing test

图1 SSA联合V-VST吞咽实施流程Figure 1 Implementation process of standard swallowing assessment combined with volume-viscosity swallowing test

1.2.3 专家咨询：本研究采用专家会议法由项目负责人邀请神经内外科临床专家6人，循证护理专家1人，神经外科重症医疗专家1人针对SSA联合V-VST筛查治疗方案进行有效性、可行性、适用性、临床意义进行评定。最终经过专家会议评定确定本研究的SSA联合V-VST筛查治疗方案是可以有效实施的。

1.2.4 制定并实施喂养方案：基于欧洲营养指南［12］，结合SSA 联合V-VST 筛查结果，制定神经外科吞咽障碍患者的喂养方案。（1）留置胃管的患者，按需缓慢增加摄入量直到满足其目标量的60%，实施鼻胃管的护理。每日评估患者是否仍需鼻饲喂养，直到患者能够经口进食达到其目标量的60%。（2）对于非必要留置胃管的患者结合其SSA联合V-VST筛查结果，选择合适黏度的食物、一口量、餐具、合适的吞咽姿势及体位，保证患者能安全摄入达到目标喂养量的60%［13］。①进食体位：尽量在坐位下进食，如无法坐位将床头抬高至30°进食，禁忌平躺进食。吞咽时避免仰头，有必要可指导患者低头姿势吞咽。②餐具选择：选用长、浅、面小的勺，方便喂食。选用宽、平、浅的碗或盘盛食物。选用缺口杯或带吸管的杯子饮水。③进食方法：将食物置于健侧口腔，并送于舌根部。确定食物咽下后再喂养下一口，速度不宜过快，根据患者筛查结果的一口量，确保每一口食物分量足够。④注意事项：进食过程中患者如果出现安全性受损的情况，应立即停止进食，充分休息并评估原因，必要时重新进行吞咽功能筛查，确保患者进食的安全性。

1.2.5 复评与康复方案：给予2组患者相同的康复方案包括屏气、舌侧运动、舌阻力运动、门德尔松动作还有严格的口腔护理，同时我们还会给予一定的补偿康复运动如通过姿势、感官刺激等［14］，至少保证每周3 次进行以上治疗并且在治疗前进行再次评估。据文献报到吞咽功能康复训练相对于常规的康复训练更有效地改善吞咽功能及营养情况［15］。

1.3 评价指标观察2 组患者留置胃管率即管饲饮食患者占总例数比例、留置胃管时间即留置鼻胃管/鼻肠管至拔管的时间、拔管成功率即拔管后48 h 未再置管人数占拔管总人数比例、误吸发生率（患者出现明显的呛咳、噎食、窒息或诉不适的情况下氧饱和度下降5%）。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，符合正态的计数资料，以频率、百分比描述，2组计量数据比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，符合正态的计量资料用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者留置胃管率比较，对照组留置率77.50%大于观察组45.24%，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者留置胃管时间比较，对照组留置时间（10.35±2.26）d大于观察组（7.73±0.65）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者胃管拔管成功率比较，对照组成功率93.55%小于观察组100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者误吸发生率比较，对照组误吸发生率20.00%大于观察组4.76%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者留置胃管实施率、留置时间、拔管成功率与误吸发生率对比Table 3 Comparison of implementation rate，indwelling time，success rate of extubation and incidence of aspiration of indwelling gastric tube between the two groups

3 讨论

3.1 SSA仅对神经外科患者吞咽筛查有效据文献报道神经外科患者发生吞咽障碍的概率达37%～82%［16-17］。临床上常用的洼田饮水试验特异度较低仅59%，相比于敏感度97%，特异度90%并且有意识评估条目的SSA［18］，无疑是后者更适合神经外科患者进行吞咽障碍的评估。护士是临床上接触时间最早也是时间最多的医务人员，因此经过培训的护理人员对患者采取及时、准确的吞咽筛查评估可以明显减少患者并发症的发生［19］。但SSA由于评估吞咽风险等级为四级（32～46 分）即应实施管饲饮食，且SSA 缺乏对于吞咽液体的稠度和容积的评估。对于意识清楚或模糊的患者来说留置胃管并不舒适。因此减少不必要的胃管留置及降低胃管留置时间对于提升护理质量以及患者舒适度是非常必要的。

3.2 V-VST可以帮助建立理想吞咽黏度视频透视检查（videofluoroscopy，VFS）是筛查吞咽障碍的金标准［20］，但VFS需要特定的医疗设备并且成本较高。据文献报道以VFS 为参照对象，V-VST 的敏感度为88.2%，特异性为71.4%，阴性预测值为92.6%，准确度指数为0.74［21-22］。对比VFS来说，V-VST成本更低并且可以帮助患者建立理想的吞咽黏度，根据BISCH等［23］、INAMOTO等［24］以及MATSUO等［25］报道，通过正确使用增稠剂可以让患者安全的经口进食［26］。但相比于仅使用水来筛查的SSA量表，V-VST仍然需要额外的筛查道具，因此，联合使用SSA及V-VST更能提高筛查效率并且保障吞咽障碍患者的进食安全。

3.3 SSA联合V-VST 能早期拔除胃管 由于吞咽障碍的患者会接受每周的康复训练以及评估，因此，一旦可以通过V-VST确定患者能够进食食物黏度以及进食一口量，便可以考虑拔出胃管。而仅通过SSA进行评估的患者由于神经系统恢复进程较慢，导致迟迟无法拔出胃管。长期的留置胃管是发生吸入性肺炎的独立因素［27］，同时还会让患者感到不舒适，减弱患者经口进食能力，丧失治愈疾病的信心，以及增加家属或护士的准备食物工作量。卒中后患者容易出现抑郁从而导致患者出现食欲不振等症状［28］。联合试验可以尽早判断患者是否有经口进食能力，从而满足患者经口进食的欲望，让患者增强治愈疾病的信心，预防抑郁的发生，改善患者的营养状况。

3.4 营养支持治疗具有个体化差异联合试验可以准确判断患者经口进食能力，但无法保证经口进食可以满足患者的常规能量摄入。当通过口服营养补充剂仍无法满足患者常规能量摄入时，胃管的留置也与患者能量需求有关［29］。神经外科的患者疾病进展有时存在反复，一旦患者意识变差，相应的经口进食能力也会变化，因此胃管的拔管成功率更多是与患者意识状态、身体状态有关，2 组患者因此拔管成功率也无统计学差异，表明吞咽障碍的患者营养治疗工作并非固定，应该根据自身情况合理设计进食方案。

3.5 SSA联合V-VST可有效降低误吸发生吞咽障碍的患者在进食液体时误吸发生率最高可达93%［30］，多篇文献报道，卒中后吞咽困难患者最容易出现的并发症为误吸后发生肺炎［4，31-39］。SSA可以灵敏筛查出神经外科吞咽障碍的患者，但也由于其局限性无法给予吞咽障碍患者吞咽液体黏度和容积指导，联合V-VST 使用便可确定饮食黏度和量，并且在评估期间可以明显看到患者是否存在误吸风险，可以有效降低患者误吸发生。本研究显示，SSA联合V-VST试验仅有2例（4.76%）患者误吸发生率，相比于对照组8例（20.00%）明显降低，且差异有统计学意义，这与赵锦颖等［40］研究结果相近，说明SSA 联合V-VST评估对于吞咽障碍患者，不仅可以设计个体化的饮食管理，还可明显降低误吸发生率，保障患者安全。SSA 联合V-VST 评估在神经外科吞咽障碍患者饮食水中可以提供个体化的喂养方案，减少不必要的管饲饮食，降低管饲饮食时间，减少误吸发生率，尽可能的保存患者自我的吞咽功能。同时针对不同容积和黏度的安全性有效性的评估可以为患者提供形象、具体的个体化饮食方案，并保障吞咽障碍患者饮食水的安全。