血管内治疗对不同病变性质急性基底动脉闭塞患者预后的影响

陈科春 吴秋义 周 寅 张雯君 肖国栋 刘慧慧

1）苏州大学附属张家港医院，江苏 张家港 2156002）苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004

急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）是一种严重威胁生命的卒中类型，尽管已有静脉溶栓药物应用和现代的血管内治疗措施，病死率、致残率仍极高［1-2］。鉴于ABAO极差的临床结局，尽管ABAO的血管内治疗目前未取得类似前循环大血管闭塞的随机研究结果［3-5］，血管内治疗在临床实践中仍然认为是有效的［6］，也得到了专家共识的推荐［7］。最新的ABAO血管内治疗随机研究［8-9］未能证实血管内治疗较药物治疗的显著优势，哪一类型的ABAO患者能够在血管内治疗中获益有待进一步的研究。国内外对于不同机制导致的ABAO血管内治疗的研究，得出了不同的结果［10-11］。急性基底动脉闭塞的常见类型是慢性狭窄基础的急性闭塞和无狭窄基础的急性闭塞，本研究通过分析术前有无基底动脉狭窄（basilar artery stenosis，BAS），分BAS 和无BAS 两种病变性质导致的ABAO，对比两者的临床资料，分析两种闭塞类型对预后结局的影响，为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017-11—2021-11苏州大学附属张家港医院（31例）和苏州大学附属第二医院（50例）行血管内治疗的后循环急性基底动脉闭塞性脑卒中81例患者的临床资料。其中男58例，女23例，中位年龄65（7～55）岁。纳入标准：（1）术前经CTA、DSA证实的急性基底动脉主干闭塞，术前CT排除脑出血。（2）术前NIHSS＞6分，发病-穿刺时间＜24 h或最后正常时间-穿刺时间＜24 h。（3）患者家属同意行血管内介入治疗。排除标准：（1）术前pc-ASPECTS＜6分。（2）术前CT显示小脑大面积梗死伴脑水肿者及脑积水者。（3）发病前改良Rankin量表（modified Rankin’s scale，mRS）≥2分者。（4）随访资料不全者。

1.2 资料收集方法收集入组患者的人口学资料（性别、年龄）及既往病史，入院NHISS 评分，术前pc-ASPECTS评分，静脉溶栓，手术方式，病变部位，侧支循环情况、再灌注mTICI分级，发病、穿刺、再通时间节点及基线血压、血凝、生化等资料，随访90 d mRS，术后症状性颅内出血，90 d 内死亡。主要结局：90 d mRS（0～2）为预后良好，90 d mRS（0～3）为预后有利。次要结局：90 d内全因死亡，症状性颅内出血：术后CT见出血转化且临床症状加重（NIHSS增加≥4分）［12］。

1.3 手术方法术前根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［13］要求，如符合静脉溶栓指征，给予标准剂量rt-PA静脉溶栓后桥接血管内治疗，如溶栓禁忌或家属拒绝溶栓，直接血管内治疗。术前常规脑血管造影，明确病变血管部位、路径、侧支循环、后交通代偿情况等，应用可回收支架拉栓或中间导管抽吸或抽拉结合等技术开通闭塞血管，如残余狭窄无法维持血流，允许补救性血管成形术（球囊扩张或支架植入）或动脉内给药（rt-PA、尿激酶、替罗非班）。记录穿刺、再通时间节点，再灌注mTICI 分级。根据术中拉栓或抽吸后血管有无狭窄情况明确ABAO的病变性质，无BAS患者、合并BAS患者（图1）。

图1 A、B:无BAS患者术前后DSA；C、D：合并BAS患者术前后DSAFigure 1 A-B：DSA before and after surgery in patients without BAS；C-D：DSA before and after surgery in patients with BAS

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位值（四分位间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。采用单因素和校正多因素Logistic回归模型分析自变量与临床结局的关系，计算比值比（OR值）及95%可信区间（95%CI），校正因素为基线比较有统计学差异的变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床基线资料比较共纳入BAS患者56例，无BAS患者25例，2组患者在两家医院的分布为（19/12 vs 37/13，P=0.229），具有可比性。2组患者性别差异有统计学意义（P＜0.05），BAS 组高血脂比例（25%vs 0，P=0.004）、吸烟比例（53.6%vs 24.0%，P=0.013）、入院低密度脂蛋白［2.96（2.60～3.59）vs 2.62（1.91～2.75），P=0.006］高于无BAS组，BAS组的pc-ASPECTS评分低于无BAS 患者［7（6～8）vs 8（7～8），P=0.01］。见表1。

表1 2组患者的临床、影像基线资料比较Table 1 Comparison of clinical and imaging baseline data between the two groups

2.2 2 组患者手术情况比较采用血管内成形术BAS 患 者 高 于 无BAS 患 者（33.9% vs 8.0%，P=0.014）。2 组的手术方式、术后mTICI 2b-3 比例、病变血管部位、穿刺-复流时间等差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operation between two groups

2.3 2 组预后结局比较经校正性别、年龄、吸烟、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、术后mTICI 2b～3 比例等因素后，BAS 组相比无BAS 组，90 d 良好预后mRS（0～2）更低OR=0.20，95% CI：0.40～0.96，P=0.044，90 d有利预后mRS（0～3）、症状性颅内出血、90 d内死亡2组无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者预后结局比较Table 3 Comparison of prognosis between two groups

2.4 BAS组血管内成形术亚组的预后比较基底动脉狭窄BAS组内，根据有无血管内成形术亚组比较，校正后显示：90 d 良好预后比例、症状性颅内出血、死亡无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 BAS组血管内成形术亚组的预后比较Table 4 Comparison of the prognosis of intravascular angioplasty subgroups in BAS

3 讨论

本研究显示，不同病变性质导致的急性基底动脉闭塞血管内治疗有不同的预后结局，合并BAS 组患者的90 d 良好预后率低于无BAS 组患者，而症状性颅内出血、死亡未显示出显著差异。分析入组的病例，BAS 组的发病-复流时间偏长365 min（274～541）vs 293 min（240～435），成 功 再 灌 注 率 偏 低（78.6% vs 84.0%），虽无统计学差异，可能和合并BAS的闭塞的病因相对复杂，如继发原位血栓、串联病变动脉-动脉栓塞、低灌注等，手术后容易再闭塞及反复血栓形成，加大了手术的难度和复杂性，可能会造成复流时间延长、再灌注率偏低。

2018年急性缺血性卒中救治指南的强力推荐［14-15］，前循环大血管闭塞的血管内治疗已成为标准治疗方式，研究表明前循环急性大动脉闭塞患者中不同病变亚型的临床预后和死亡无显著差异［16］，而后循环相对于前循环有着不同的解剖和病理特点，病变性质和病因亚型的比例较前循环不同，2019年BEST研究［8］入组的取栓患者中56%为大动脉粥样硬化，2020 年BASILAR研究［17］入组的取栓患者中动脉粥样硬化比例达64.6%，其中绝大部分合并有基底动脉狭窄，现代取栓技术对于动脉粥样硬化狭窄病变往往无法实现一把通，需要补救性血管成形术或动脉内给药，参照前循环的经验过多的血管内操作是临床预后差的高危因素［18］，很大比例的狭窄继发闭塞患者的手术过程血管内操作过多，这或许是目前ABAO血管内治疗的大型随机研究未得出较药物治疗显著优势的原因之一。既往的研究将ABAO不同发病机制分为栓塞和动脉原位血栓［19］，依靠影像学分椎动脉狭窄基础上动脉-动脉栓塞、无椎动脉狭窄基础栓塞及原位血栓［11］，及根据TOAST病因分型［20］分动脉粥样硬化血栓和心源性栓塞［21］，然而基底动脉闭塞病变导致低灌注、累及重要穿支、血栓清除障碍等均是影响疾病严重程度的因素，基底动脉先前的狭窄参与了疾病的发展，故本研究将是否合并基底动脉狭窄分BAS和无BAS组，结果显示BAS和无BAS2组动脉闭塞部位无显著差异，BAS组合并椎动脉狭窄更多见，取栓后予残余狭窄如不能维持血流，则予血管内治疗处理，无BAS组支架取栓装置或抽吸导管容易到位且一把通比例较高，而合并BAS组，支架取栓或抽吸往往无法一次完全清除，残余狭窄进一步血管内治疗手段尚有争议［22］，我们的亚组分析显示血管内治疗未增加不良预后和死亡，但过多的炒作极易损伤内膜累及脑干穿支，此类患者或许可考虑血管内药物溶栓或直接血管成形术。

对于ABAO血管内治疗的研究证实术前低NIHSS评分、pc-ASPECTS，再通情况、发病-穿刺时间是良好预后的预测因子［23］，但仍未获得筛选ABAO血管内治疗的标准，正如两项基底动脉闭塞研究（BEST、BASICS）给我们的启示，经验显示血管内治疗在临床实践中已成功抢救了大量的ABAO患者［24-25］，如何将血管内治疗获益的那部分ABAO患者尽快的区分出来是下一步需要研究解决的问题，高级影像的参与筛选可能会有所帮助。我们研究了BAS 和无BAS 患者ABAO，经校正性别、年龄、吸烟、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、成功再灌注等因素显示，无BAS患者血管内治疗较BAS患者更易获得良好结局，可能会对ABAO患者的取栓策略提供一些参考。本研究主要的局限性在于样本量较少，且为回顾性研究，为对基底动脉狭窄程度及长度是否影响预后进一步研究，较多病例是否合并BAS为结合术中、术后情况综合分析所得，本研究未涉及如何在术前尽快的进行ABAO的病因分类，术中应用微导管“首过效应”［26］可能有助于判断是否合并狭窄病变，同样提示急需推广脑血管健康筛查工作，建立卒中筛查数据库，可帮助临床医生救治决策。

在ABAO 患者中，血管闭塞的病变性质可能对血管内治疗预后产生影响［27-43］，合并BAS患者的90 d良好预后率低于无BAS患者，而症状性颅内出血、死亡组无显著差别。对于合并BAS的基底动脉闭塞患者，无论是否血管成形术，对预后均无显著影响。