早期颅骨修补术在行去骨瓣减压术后重型颅脑损伤患者中的应用及对脑血流动力学的影响

沈东炜

福建医科大学附属龙岩第一医院 （福建龙岩 364000）

颅脑损伤是外力直接或间接作用于头部造成的颅骨、脑组织损伤，临床表现为意识障碍、头痛欲裂、恶心呕吐、肢体瘫痪、脑脊液外漏等，严重威胁患者的生命安全[1]。调查数据显示，神经外科颅脑创伤的发生率、病死率位居各类创伤的首位，临床以紧急抢救为治疗原则，去骨瓣减压术即为临床常用术式，能够扩充患者脑容量，为脑组织、血管、神经、脑脊液等膨胀提供空间，有效降低颅内高压对患者造成的损伤，延续患者生命，为医师后续治疗奠定基础[2-3]。但去骨瓣减压术易产生颅腔密闭性丧失，继发脑损伤、脑积水可对患者预后产生负面影响。颅骨修补术可修复患者神经功能、减少预后并发症，临床将其作为改善预后的重要手段，但对于手术实施时机，医学界尚无统一定论。基于此，本研究探讨早期颅骨修补术在行去骨瓣减压术后重型颅脑损伤患者中的应用效果及对脑血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年11月至2020年11月我院收治的46例重度颅脑损伤患者的临床资料，依据入院先后顺序分为对照组与试验组，每组23例。试验组男15例，女8例；年龄18～52岁，平均（31.36±3.67）岁；缺损面积40～80 cm2，平均（60.12±4.12）cm2。对照组男16例，女7例；年龄19～50岁，平均（32.01±3.53）岁；缺损面积42～77cm2，平均（59.92±5.02）cm2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：18～70岁；去骨瓣减压术后确认缺损面积＞40 cm2，并符合颅骨修复指征；单侧颅骨缺失；生命体征平稳，且家属知晓本研究并已签署知情同意书。

排除标准：合并颅脑动脉瘤、血管畸形、脓肿、脑积水、脑肿大、脑组织膨出等颅内病变；合并颅底骨折、凹陷；术后脑梗阻；合并心、肝、肾等重要脏器原发性疾病；合并神经系统、免疫系统、血液循环系统功能性障碍；拒绝参与本研究。

1.2 方法

两组均行去骨瓣减压术治疗，试验组与对照组分别在去骨瓣减压术后的1～3、3～6个月行颅骨修补术。

颅骨修补术由同一医疗团队采用同一材料完成，具体方法如下：术前7 d 行颅脑CT 三维重建，采用数字化技术构建修补所用的三维钛网结构；术前3 d，指导患者口服丙戊酸钠缓释片（信东生技股份有限公司，国药准字HC20181023，0.5 g×30片）预防癫等疾病；术中，患者取仰卧位，行气管插管并给予全身麻醉，沿去骨瓣减压术手术切口分离患者头皮、脑组织，修正皮瓣，并确保皮瓣的供血能力，使皮缘剥离骨窗5～15 mm，将预先设计好的三维钛网贴合至骨窗上，并根据骨窗大小确定钛螺钉的数量，确保钛网无缝贴合后以悬吊方式将硬脑膜移至三维钛网外侧，确认无出血点后，于钛网下留置负压引流管，缝合创口；术后24 h，密切观察患者生命体征，并给予抗感染治疗，依据患者实际情况拔除头部引流管，通常情况在72 h 内拔除。

1.3 观察指标

格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分及预后情况：术后3 个月，通过电话、微信、门诊复诊等方式进行随访，记录并比较两组GOS 评分，评估预后情况，其中，GOS 评分为1 分表示病死，2 分表示植物生存状态仅有最小反应，3 分表示重度残疾，4 分表示中度残疾，5 分表示恢复良好。

神经功能、认知功能及生命质量：术前及术后3个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评价神经功能，采用张明园修订的简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评价认知功能，采用美国人Dorother Barthel 及Floorence Mahoney 设计并制订的Barthel 指数评价生命质量。

脑血流量：采用彩色经颅脑多普勒系统分别检测两组术前及术后48 h 缺损处顶叶皮质及皮质的血流量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 GOS 评分及预后情况

试验组GOS 评分及预后良好率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组GOS 评分及预后情况比较

2.2 神经功能、认知功能及生命质量

术前，两组NIHSS、MMSE 评分及Barthel 指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组NIHSS 评分均低于术前，MMSE 评分及Barthel 指数均高于术前，且试验组NIHSS 评分低于对照组，MMSE 评分及Barthel 指数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组NIHSS、MMSE 评分及Barthel 指数比较（分，±s）

表2 两组NIHSS、MMSE 评分及Barthel 指数比较（分，±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表，MMSE 为简易智力状态检查量表

组别 例数 NIHSS 评分术前 术后3 个月试验组 23 7.23±1.55 3.52±0.65a对照组 23 7.03±1.44 4.23±0.78a t 0.453 3.354 P 0.653 0.002组别 例数 MMSE 评分术前 术后3 个月试验组 23 19.13±2.82 28.94±1.11a对照组 23 19.27±2.10 26.92±2.55a t 0.191 3.483 P 0.849 0.001组别 例数 Barthel 指数术前 术后3 个月试验组 23 65.23±5.32 85.32±6.27a对照组 23 65.43±5.78 80.15±6.44a t 0.122 2.759 P 0.903 0.008

2.3 脑血流量

术前，两组缺损处顶叶皮质及皮质的血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，两组缺损处顶叶皮质及缺损处皮质的血流量均大于术前，且试验组均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组脑血流量比较[ml/（kg·min），±s]

表3 两组脑血流量比较[ml/（kg·min），±s]

注：与同组术前比较，aP＜0.05

组别 例数 缺损处顶叶皮质术前 术后48 h试验组 23 450.47±85.62 688.11±100.33a对照组 23 462.43±92.33 595.55±101.32a t 0.456 3.113 P 0.651 0.003组别 例数 缺损处皮质术前 术后48 h试验组 23 520.05±120.61 844.82±100.91a对照组 23 544.18±104.33 765.31±115.02a t 0.726 2.492 P 0.472 0.017

3 讨论

重型颅脑损伤是恶性颅内高压导致患者残疾、病死的重要原因之一。颅脑损伤后患者脑组织膨隆，颅内压急剧升高，脑组织缺血、缺氧，脑水肿加剧。去骨瓣减压术是目前临床紧急救治重型颅脑损伤患者，降低颅内压，减轻脑干压迫的重要手段，诸多国内外临床工作者均给予了肯定[4-5]。但在实施去骨瓣减压术后，重型颅脑损伤患者颅骨呈缺损状，脑组织失去保护，受大气压、重力等因素的影响，头皮压力直接作用于脑组织，长此以往，患者脑组织呈萎缩状变化，血流量减缓，易激发多系统功能性障碍。

目前，临床通常采用三维钛网异体材料对颅骨缺损患者行修补术，但对颅骨修补术修复时间的选择，尚无明确定论。常规颅骨修补术于去骨瓣减压术后3～6个月进行，此时患者颅脑伤情稳定，已基本恢复。但有研究表明，颅骨修补术与去骨瓣减压术的时间间隔越长，患者的神经功能恢复情况越差，可能会错失颅骨修复的最佳时间[6-7]。针对这一观点，有研究佐证，早期颅骨缺损修补术对患者术后恢复及神经功能改善具有十分重要的作用[8-9]。

本研究结果显示，试验组GOS 评分及预后良好率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明早期颅骨修补术具有较好的应用价值，可促进患者预后康复，与上述论点一致。术后3～6个月患者颅骨缺损部位的头皮与假膜粘连严重，此时行颅骨修补术，分离难度较大，会影响局部头皮张力与预后效果。本研究结果还显示，术后3个月，试验组NIHSS 评分低于对照组，MMSE 评分及Barthel 指数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明早期颅骨修补术有利于提升患者的神经功能、认知功能及生命质量。去骨瓣减压术后由于失去颅骨支撑，患者缺损部位皮瓣松动，易出现拉伸局部脑皮质血管的现象，且颅骨外观的变化亦会对患者的生活造成一定影响，早期进行颅骨修补术可减轻上述现象对患者的影响[10-11]。本研究结果另显示，试验组术后48 h 缺损处顶叶皮质及皮质的血流量均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明早期颅骨修补术有助于改善脑血流量，且神经功能恢复可能与脑血流量的改善具有相关性，这一研究结果与马欢[12]的研究结果类似。

综上所述，早期给予行去骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者颅骨修补术治疗的临床效果显著，可改善脑血流量、神经功能及认知功能，提升生命质量。