CT 血管成像与数字减影血管造影对下肢闭塞性动脉硬化的诊断价值

任立刚

天津市津南医院外科 （天津 300350）

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常见于中老年人群的动脉系统疾病类型，病理过程缓慢且隐匿，或症状缺乏特异性，不易被患者察觉或给予足够重视，而是在出现明显肢体不适症状时才选择就医诊断，不仅加重了患者的生理痛苦和医疗负担，还增加了被迫截肢的风险。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前公认的诊断下肢ASO 的金标准，能准确显示动脉管腔狭窄的部位和程度，为临床诊断提供可靠依据，但亦不可忽视DSA 的弊端。近年来，CTA 技术得到了飞速发展并被应用于临床，为医师诊断评估下肢ASO 提供了新的影像学手段，但临床实践表明，CTA 存在误诊和漏诊的现象[1]。为进一步明确CTA 技术在下肢ASO 中的诊断价值，本研究以DSA 检查结果为金标准，评估CTA 对下肢ASO 的诊断效果，并分析其漏诊和误诊原因，供临床参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心前瞻性研究，选取2020 年2 月至2021 年10 月在天津市津南医院就诊的58 例疑似下肢ASO 患者，其中男39 例（67.24%），女19 例（32.76%）；年龄45～79 岁，其中45～59 岁20 例（34.48%），≥60 岁38 例（65.52%），中位年龄64 岁，平均年龄（63.79±5.26）岁；症状表现，间歇性跛行37 例（63.79%），皮肤温度下降19 例（32.76%），下肢深浅感觉异常18 例（31.03%），静息痛9 例（15.52%），趾端缺血发黑或呈暗绿色4 例（6.90%）。本研究已获得天津市津南医院伦理委员会批准。

纳入标准：年龄＜80岁，神志清楚，本次因出现疑似下肢ASO 症状就诊；经医患沟通后，均同意进行下肢CTA 和DSA 检查，且均已签署知情同意书。排除标准：存在下肢CTA 或DSA 检查禁忌证的患者，如碘对比剂过敏等；妊娠期或哺乳期妇女；其他明确病因所致下肢相关症状，如骨折、骨关节炎或恶性骨肿瘤等；肝、肾严重功能不全。

1.2 方法

CTA 检查：采用飞利浦Brilliance 256层螺旋CT扫描仪进行下肢CTA 检查，受检者取仰卧位，调整呼吸，下肢自然并拢，双上肢举过头顶，足先进；设置扫描参数，管电流300 mAs，管电压120 kV，螺距0.915，扫描层厚0.625 mm，重建层间隔0.5 mm，重建层厚1.0 mm，准直器宽度128×0.625 mm，球管转速0.75 s/rot；扫描范围为腹主动脉下端分叉处至足背水平，扫描过程中患者制动；采用双筒高压注射器将碘帕醇（300 mgI/ml）经肘正中静脉注射，注射量为90～100 ml，注射速率为4.0 ml/s，注射完毕后再以相同速率注射0.9%氯化钠注射液40 ml；将腹主动脉L4水平作为感兴趣区，使用对比剂跟踪自动触发技术，设置触发阈值为120 HU，对比剂浓度达到120 HU 后延迟7 s 自动触发扫描，扫描时间为6～8 s；扫描结束后将所得轴位薄层图像传送至工作站，采用容积再现、最大密度投影和曲面重建等多种图像后处理技术进行血管重建；将原始轴位和重建图像存档，以备阅片诊断。

DSA 检查：于CTA 检查7 d 后进行，采用美国GE 公司生产的GE Optima IGS 330 型数字平板血管造影机，常规局部麻醉下，采用Seldinger 技术经股动脉入路穿刺，置入5F 导管后对下肢各动脉进行造影，仔细观察血管病变所在位置并评价狭窄程度。

本研究以DSA 检查结果为金标准，由2名资深放射科医师在对本研究不知情条件下对CTA 图像进行阅片诊断，意见不一致时经讨论得出一致诊断，若讨论后仍未得到一致诊断则以资历较高者的诊断结果为准。

1.3 观察指标

（1）动脉狭窄程度分级评估标准：0级为管腔正常，无狭窄；Ⅰ级为管腔狭窄＜50%，管壁欠光滑；Ⅱ级为管腔狭窄50%～75%，管壁不光滑，形态欠规则；Ⅲ级为管腔狭窄76%～99%，管壁形态明显异常；Ⅳ级为无血流，动脉完全闭塞[2]。（2）下肢ASO 诊断标准：若存在管腔狭窄或多处狭窄，则视管腔狭窄最严重处≥50%为下肢ASO[3]。（3）以DSA 检查结果为金标准，计算CTA 诊断下肢ASO的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。（4）对CTA 漏诊和误诊下肢ASO 的典型病例进行图像讨论，并寻找原因。

1.4 统计学处理

由专业统计学人员对CTA 和DSA 的检查结果进行归类统计，CTA 和DSA 对下肢动脉血管狭窄程度诊断结果的一致性采用Kappa检验，Kappa范围为-1～1，Kappa≥0.75表明一致性较好。

2 结果

2.1 CTA 和DSA 对0～Ⅳ级下肢动脉狭窄程度的诊断结果

58 例受检者均完成CTA 和DSA 检查，共统计796 段下肢动脉血管图像。以DSA 检查结果为金标准，CTA 对796 段血管狭窄程度诊断的符合率为96.73%（770/796）；经Kappa一致性检验，CTA 和DSA 诊断下肢动脉狭窄程度的一致性较好（Kappa=0.937），见表1。

表1 CTA 和DSA 对0～Ⅳ级下肢动脉狭窄程度的诊断结果（段）

2.2 CTA 对0～Ⅳ级下肢动脉狭窄程度的诊断效能

根据表1计算得知，CTA 诊断0～Ⅳ级下肢动脉狭窄程度的灵敏度为94.34%～100.00%，特异度为98.41%～99.72%，准确度为97.74%～99.75%，见表2。

表2 CTA 对0～Ⅳ级下肢动脉狭窄程度的诊断效能（%）

2.3 CTA 和DSA 对下肢ASO 的诊断结果

58例疑似下肢ASO患者经DSA检查确诊48例，另10 例排除下肢ASO。参照DSA 诊断结果，CTA诊断下肢ASO 的灵敏度、特异度和准确度分别为93.75%（45/48）、80.00%（8/10）、91.38%（53/58），阳性预测值、阴性预测值分别为95.74%（45/47）、72.73%（8/11），见表3。

表3 CTA 和DSA 对下肢ASO 的诊断结果（例）

2.4 CTA 诊断下肢ASO 的典型病例分析

由表3可知，CTA 诊断下肢ASO 的结果中，漏诊3例，误诊2例，阅片所致漏诊和误诊的主要原因为部分受检者的静脉显影和（或）动脉部分节段显影不良，图1为漏诊ASO 病例的下肢CTA 最大密度投影图像，可见髂总静脉及分支存在静脉显影，且股动脉中上段、股骨动脉下段至腘动脉显影不良，干扰诊断。大多数受检者成像良好，图2为确诊ASO 患者的下肢CTA 最大密度投影图像，可见血管全段显示较好，未发现静脉显影，便于诊断。

图1 漏诊下肢ASO 患者CTA 图像

图2 确诊下肢ASO 患者CTA 图像

3 讨论

近年来，随着我国老龄化进程的加快，下肢ASO 的发病率呈逐步上升的趋势，不断提高对该疾病的临床诊治水平尤为重要。若下肢ASO 诊治不及时，可造成溃疡炭疽、截肢等不良后果，因此，既往在CTA 技术不成熟的背景下，大多数地区的医疗单位往往习惯性采用DSA 进行诊断。DSA 虽然是下肢ASO 定性定量（明确下肢ASO 及狭窄程度）诊断的权威性手段，但仍存在一定的弊端，如DSA 为有创性检查，患者需动脉穿刺、接受辐射剂量大等增加了并发症的发生风险，检查费用较昂贵，部分患者和家属不易接受，高龄疑似下肢ASO患者进行DSA 检查需格外谨慎评估，致使临床应用受限[4-5]。

近年来，CTA 技术水平得到了明显提升，如动脉树形结构无创成像、照射剂量明显下降等，将其应用于下肢ASO 等外周血管阻塞性病变的诊断愈发多见[6]。在疑似下肢ASO 病例诊断中，CTA 动脉树图像包括腹主-髂动脉、股-腘动脉、小腿动脉和足部动脉4个区域，阅片医师可仔细观察上述区域的CTA 图像，寻找有无动脉狭窄并判断动脉狭窄程度。本研究结果显示，以DSA 检查结果为金标准，CTA 对796段血管狭窄程度诊断的符合率为96.73%，且Kappa一致性检验显示Kappa值为0.937，CTA 诊断下肢ASO 的灵敏度和准确度分别为93.75%、91.38%，与黄冠华等[7]的报道相似，表明CTA 诊断下肢动脉狭窄程度的效能与DSA 接近。CTA 利用容积再现、曲面重建和最大密度投影等图像后处理技术进行血管重建，可准确显示下肢动脉的血管走行和狭窄闭塞部位，对0～Ⅳ级动脉狭窄程度的诊断灵敏度达94.34%～100.00%。

虽然CTA 对下肢ASO 的诊断效果较好，且具有操作简单和无创等优点，但亦存在误诊和漏诊的可能。本研究结果显示，CTA 漏诊3例下肢ASO，误诊2例下肢ASO，经阅片医师讨论后认为由静脉显影和（或）动脉部分节段显影不良所致，其发生原因复杂多样，与患者自身血管情况、病理生理变化、下肢动脉血管行程较长、心功能改变（心率减慢或心排血量下降等）、体质量以及对比剂浓度或注射速率等因素有关[8-9]。静脉显影和显影不良均会降低CTA 图像的精确性和图像质量，一定程度上干扰阅片诊断，是导致误诊和漏诊发生的主要原因[10]。因此，需辩证看待CTA 与DSA 的关系，一方面，两种检查方法对下肢ASO 均具有较高的诊断价值，且随着CTA 技术的不断完善和临床医师经验的逐渐积累，CTA 对外周血管阻塞性病变诊断的应用前景愈发广阔；另一方面，两者各具优势和不足，并非替代关系，临床应根据患者具体情况灵活应用，可将CTA 作为下肢ASO 的首选筛查诊断，当CTA 图像质量欠佳时，需联合DSA 作出最终诊断。