高敏C-反应蛋白与初发急性心肌梗死患者心肌功能障碍及心力衰竭的关联

黄永跃, 宋迎婧, 黄潇潇, 黄连军

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)以缺血性胸部不适、呼吸困难、恶心和不明原因的无力为主要特征，具有起病急、发展快、并发症多和死亡率高等特点。目前，AMI的诊断和评估主要基于临床评估、心电图、生化检测、侵入性、非侵入性成像和病理评估等[1-2]。AMI常见的并发症包括心律失常、心力衰竭和心源性休克，其中AMI后心力衰竭是最常见的高死亡率并发症[3-4]。

C-反应蛋白(C-reactive protein， CRP)已被证明与动脉粥样硬化性血栓形成、心力衰竭、心律失常和AMI患者的不良预后有关[5]。有研究发现，高CRP水平与主要心脏不良事件和高病死率相关[6]，且高敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)也可以预测AMI患者早期病死率[7-8]。临床常规CRP检测范围一般为10～200 mg/L，无法检测血液中更低含量的CRP，而心血管疾病相关的炎症反应是一种低水平炎症反应，其CRP水平较低，无法通过常规CRP检测。hs-CRP是通过速率散射比浊法、免疫发光法等技术测得的CRP水平，其检出下限较高，检测范围约为0.005～0.10 mg/L，敏感度高。因此，hs-CRP常用于评估心脑血管事件的风险指标，但目前很少有研究报道hs-CRP与AMI后心力衰竭的相关性[7, 9]。因此，本研究旨在探讨初发AMI患者hs-CRP水平与心肌功能障碍及心力衰竭之间的关联。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2017年1月至2019年6月来自临海市第一人民医院胸痛中心的136例初发AMI患者和健康对照者80例为研究对象。AMI患者入选标准：①患有AMI的成人患者；②排除患有全身性疾病的患者，比如急性感染、中风、急性糖尿病、风湿病、慢性肝病、肾衰竭、癌症和脓毒症；③排除持续或近期感染的患者；④排除过去3个月内接受过外科手术的患者。根据入院时hs-CRP水平的平均值(10.05±5.97)mg/L将AMI患者分为两组，患者入院时hs-CRP<平均值为低hs-CRP组，hs-CRP≥平均值为高hs-CRP组。本研究通过临海市第一人民医院伦理委员会批准[临医伦审(研)第2017005号]。

1.2观察指标 ①详细记录患者病史并对患者进行临床检查。②按照目前的指导方针通过基本症状、临床症状和记录的左心室劳损(左心室射血分数≤40%)来诊断心力衰竭。③采集患者静脉血，使用全自动分析仪测定血脂水平，包括总胆固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglycerides， TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein， LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)及脂蛋白(a)[lipoprotein(a)， Lp(a)]水平。④从初发AMI并在急性期(症状发作时间<12 h)入院的患者肘前静脉采集血样，将血样离心后，分离血清并储存在-70 ℃，直至进行hs-CRP水平测定。使用 hs-CRP试剂盒测定hs-CRP水平，试剂盒检测范围为0.10～20.0 mg/L，并根据美国心脏协会标准对其进行评估。⑤在纳入患者12个月后按照标准对每例患者进行全面的临床检查及超声心动图检查，同时对初发AMI后复发和患有并发症的患者进行随访。

2 结果

2.1一般资料比较 AMI组患者和健康对照者，年龄、性别、体重指数、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)比较差异无统计学意义(P>0.05)。AMI组患者hs-CRP水平和Lp(a)水平显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 AMI组和对照组一般资料比较

2.2低hs-CRP组和高hs-CRP组AMI患者一般资料和超声心动图参数比较 与低hs-CRP组患者比较，高hs-CRP组患者血清谷草转氨酶(AST)水平显著增高(t=9.381,P<0.0001)，糖尿病的发生率也显著增高(t=7.533,P=0.007)，见表2。高hs-CRP组患者射血分数显著低于低hs-CRP组(t=3.872，P=0.002)、LVIDd(t=2.300，P=0.023)和LVIDs(t=2.739，P=0.007)显著高于低hs-CRP组(P<0.05)，见表3。

表2 低和高hs-CRP组AMI患者临床和人口统计学数据比较

表3 低和高hs-CRP组AMI患者12个月后随访超声心动图结果比较

2.3低hs-CRP组和高hs-CRP组AMI患者血脂水平和LP(a)水平比较 AMI患者低hs-CRP组和高hs-CRP组之间TC、TG、LDL、HDL和Lp(a)水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 低和高hs-CRP组AMI患者血脂水平和脂蛋白水平比较

2.4超声心动图参数、肌钙蛋白T和hs-CRP水平的相关分析 入院时AMI患者的肌钙蛋白T(r=-0.398，P<0.05)、hs-CRP(r=-0.299，P<0.05)、LVIDd(r=-0.561，P<0.05)、LVIDs(r=-0.626，P<0.05)与射血分数呈负相关，见表5。LAD与LVIDd(r=0.416,P<0.05)及LDIDs(r=0.396,P<0.05)呈正相关。有38.24%(52/136)的患者出现心力衰竭，其中高hs-CRP组占84.62%(44/52)，低hs-CRP组占15.38%(8/52)，ROC曲线评价hs-CRP的预测价值，AUC=0.877，95%CI0.810～0.927，P<0.001，特异度80.95%和敏感度80.77%。见图1。

表5 所有AMI患者超声心动图、肌钙蛋白水平和hs-CRP水平的相关分析

图1 AMI患者入院时hs-CRP水平对心力衰竭预测作用的ROC曲线分析

3 讨论

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定型为基本病理、以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛和AMI[10-11]。炎症标志物是区分ACS不同临床症状的重要指标，本研究显示，入院时高hs-CRP水平可以预测AMI患者随访过程中心力衰竭的发生、发展。

高CRP水平与主要心脏不良事件和高病死率相关[6]。大量研究[12-13]表明,CRP水平较高的ACS患者存在长期的预后风险。患者AMI后持续ST段抬高和高CRP水平往往显示预后较差[5]。凌杰兵等[14]报道了与本研究类似的结果，其研究发现，在AMI并发心力衰竭时，hs-CRP和前白蛋白水平升高，hs-CRP/前白蛋白比值可作为AMI并发心力衰竭的预测指标。Stumpf等[9]也证实, AMI后hs-CRP水平预测了心力衰竭的发生。还有研究[15]表明, 肌钙蛋白I、CRP水平与慢性肾衰竭合并心力衰竭和左心室肥大有关，这可以证实这些标志物在心血管疾病中的作用。有研究[16-17]发现，心力衰竭的预后因素包括年龄、糖尿病、瓣膜病、高血压、高心率、左心室肥大、左束支阻塞、心血管疾病、体重指数、吸烟、性别和血脂异常。入院时的hs-CRP水平显著预测AMI患者心力衰竭的时间进程，并且是心力衰竭和死亡的独立预测因子[18]。本研究与文献一致。

Kavsak等[19]的研究表明，高CRP不受受试者年龄、性别和肌钙蛋白I水平的影响，并能预测长期心力衰竭和病死率。当CRP≥15 mg/L时，不仅可以识别患者入院时出现心力衰竭，也预示着入院时没有心力衰竭迹象患者的左心室功能恶化。本研究中，对于初发AMI入院但并未显现心力衰竭症状的患者，CRP水平是心力衰竭有效的预测因素。有报道[7-8]显示，ACS后30 d检测hs-CRP、脑钠肽与心力衰竭风险和心血管疾病死亡有关，当hs-CRP与脑钠肽水平同时升高时，心力衰竭和心血管病死亡的风险也达到最高。CRP作为心力衰竭和药物治疗效果的预测指标已成为令人关注的标志物，在Zhou等[20]的Meta分析中，曲美他嗪可显著改善心力衰竭患者症状、心脏功能及CRP水平。

综上所述，初发AMI患者入院时的hs-CRP水平与心力衰竭风险增加相关。本研究表明，炎症过程在心肌梗死后心力衰竭的发展中起着独立的作用。CRP是预测AMI患者心力衰竭的有效标志物。因此，hs-CRP水平检测可能有助于初发AMI后的危险分层。AMI早期患者中hs-CRP水平检测可以帮助临床医生辨别那些在未来心力衰竭风险增加的患者。